50 sombras de blanco

Dr Yassine Harichane

sáb. 22 febrero 2020

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Nuestro deber como practicantes apasionados de la odontología es crear un ambiente especial en la consulta para que nuestros clientes se sientan cómodos. La mejor manera de lograrlo es ofrecerles un tratamiento indoloro, no invasivo y estético, para asegurarse de que cuando escuchen la frase, “el doctor la recibirá ahora”, una sonrisa les ilumine el rostro.

El aclaramiento dental es una terapia cuyo objetivo es eliminar los colores orgánicos de la estructura mineral de los dientes para revelar su claridad natural, liberando al paciente de un malestar estético que le permita recuperar la confianza en su sonrisa. Desde el punto de vista profesional, este procedimiento permite modificar la apariencia de un diente sin alterar su estructura. De hecho, la molécula utilizada, ya sea peróxido de hidrógeno o peróxido de carbamida, rompe las macromoléculas orgánicas cromogénicas y preserva la matriz mineral gracias al pH neutro del gel de blanqueamiento dental. Por lo tanto, el color dental se modifica en sus tres dimensiones: claridad, intensidad y tonalidad cromática. El objetivo por lo general se realiza visualmente: el dentista observa el color dental preoperatorio y lo compara con el color postoperatorio¹. Las herramientas que se utilizan son la toma de color dental y la fotografía; también es posible utilizar un espectrofotómetro para cuantificar objetivamente los valores², dispositivo que expresa el resultado como una guía de color (VITA Classic, VITA 3D) o asigna un valor numérico a cada dimensión del color dental (sistema de color L* C* h para claridad “Lightness”, intensidad cromática “Chroma” y tonalidad cromática ”Hue”). Por otro lado, desde el punto de vista médico-legal, es esencial determinar el valor antes y después del tratamiento; desde un punto de vista intelectual, surgen varias preguntas sobre la evolución de estos valores a lo largo del tiempo³ y aquí tratatamos de responder algunas de ellas.

Caso clínico

Se realizó un aclaramiento dental a un paciente con buena salud general y oral. En la primera sesión se pulieron las superficies dentales (CleanJoy, VOCO; Figura 1) para eliminar la placa y promover la penetración del gel de blanqueamiento dental, hacer impresiones de los dientes y realizar la confección de las férulas.

Figura 1. Pasta de limpieza dental CleanJoy.

En la siguiente cita, se probaron y entregaron las férulas y el kit al paciente (Perfect Bleach, VOCO, Figura 2). En este caso, el ingrediente activo seleccionado fue el peróxido de carbamida al 16%. El protocolo de implementación fue explicado al paciente: cepillado dental, aplicación del producto en los compartimientos de las férulas, disposición de una cantidad suficiente sin exceso, llevarlo y mantenerlo en la boca durante 2 horas; eliminación del producto luego de las 2 horas, enjuague dental y limpieza de las férulas.

Figura 2. Jeringa de gel blanqueador dental Perfect Bleach.

El tratamiento se realizó durante 14 días en el hogar, luego se realizó una aplicación tópica de fluoruro usando una pasta profiláctica (Remin Pro forte, VOCO, Figura 3) para remineralizar el esmalte y limitar las recoloraciones.

Las fotografías dentales se tomaron durante la consulta (Día 0, Figura 4), al final del tratamiento de blanqueamiento dental (Día 14, Figura 5), y 3 semanas después del final del tratamiento (Día 35, Figura 6). La medición del color se realizó diariamente durante 36 días utilizando un espectrofotómetro (Easyshade, VITA Zahnfabrik, Figura 7) en la superficie vestibular de los incisivos, caninos y premolares, maxilar y mandíbula. Para cada diente, se determinaron los valores de claridad, intensidad y tonalidad cromática (modo de medición detallado, método L * c * h).

Figura 3. Producto de remineralización tópica Remin Pro forte.

Al final del seguimiento, es decir, 3 semanas después de la última aplicación de peróxido de carbamida, el ángulo distal del diente 2.1 (Figura 8) fue corregido mediante la adición de resina compuesta para establecer la apariencia final de la sonrisa (Admira Fusion, VOCO, Figura 9).

Figura 4. Sonrisa del paciente en día 0.

Figura 5. Sonrisa del paciente el día 14.

Figura 6. Sonrisa del paciente en día 35.

Figura 7. Espectrofotómetro Easyshade.

Resultados

Desde el punto de vista del paciente, el protocolo se siguió escrupulosamente sin error u olvido. Las férulas fueran cómodas y no causaron lesiones, no hubieron fugas de producto en la boca y el blanqueamiento dental no causó dolor ni sensibilidad térmica. El resultado obtenido fue muy satisfactorio y parece haber mejorado la autoestima del paciente.

Figura 8. Adición de resina compuesta en el ángulo distal de 2.1.

Figura 9. Resina compuesta Admira Fusion Bleach Light.

Desde un punto de vista clínico, las fotografías muestran una mejora visible en la estética de la sonrisa; los dientes parecen más claros y menos amarillos, lo que fue correlacionado con los valores obtenidos con el espectrofotómetro (Figuras 10 y 11).

En el estado inicial (Día 0), la claridad promedio de los dientes maxilares y mandibulares fue 68.55% (grupo 4 en la guía de color VITA 3D). Aumentó a 80.72% (grupo 2.5 en la guía de color VITA 3D) después de 2 semanas (Día 14) de tratamiento y terminó en 81.38% (grupo 2 en la guía de color VITA 3D) 3 semanas después de finalizar el tratamiento (Día 35).

Figura 10. Evolución del promedio de claridad en función del tiempo.

Figura 11. Evolución de la media de intensidad cromática en función del tiempo.

Sin embargo, observamos un bloqueo hacia D21 al 75,21%, probablemente debido a un agotamiento repentino del peróxido de hidrógeno en la estructura dental. Debe recordarse que el peróxido de hidrógeno persiste hasta 2 semanas después de su aplicación⁴. Por lo tanto, el aumento de la claridad es importante durante toda la duración del tratamiento, hasta que se estabiliza finalmente.

Figura 12. Evolución de la media tonalidad cromática en función del tiempo.

En D0, la intensidad cromática promedio de los dientes es 26.22% (nivel 2 en la guía de color VITA 3D), disminuye de 19.98% (nivel 1.5 en la guía de color VITA 3D) a D14 para terminar en 19.71% (nivel 1.5 en la guía de color VITA 3D) a D35. Nuevamente, se observa una disminución mayor durante la fase de tratamiento (2 semanas) en comparación con la fase postoperatoria (3 semanas).

Figura 13. Evolución de la claridad según el arco dental y el tiempo.

Con respecto a la tonalidad cromática (Figura 12), estaba en 84.29° antes del procedimiento, alcanzando 92.63° y finalmente terminó en 92.82° en la última medición. Esto significa que el color del diente cambió progresivamente de un color naranja a un color amarillo.

Figura 14. Evolución de la intensidad cromática según el arco dental y el tiempo.

Al comparar la arcada maxilar con la arcada mandibular, las variaciones en claridad y intensidad cromática son similares (Figuras 13 y 14). Contra todo pronóstico, notamos que la claridad de los dientes mandibulares era ligeramente más alta que la de los maxilares. Sin embargo, esta diferencia es solo del 2.4%; en cuanto a la intensidad cromática, disminuye ya sea en el maxilar o en la mandíbula. La intensidad cromática maxilar disminuye más rápidamente de 27.61% a 17.93%, contra 24.83% a 21.5% en la mandíbula. La variación en la tonalidad cromática (Figura 15) no muestra diferencias significativas entre las arcadas, yendo de 86.51° a 90.52° en la mandíbula y de 82.07 a 95.13° en el maxilar.

Figura 15. Evolución de la tonalidad cromática según el arco dental y el tiempo.

Un análisis interesante es la evolución en la claridad y la intensidad cromática según el diente (Figuras 16 y 17). Al observar las variaciones de luminosidad, en D0 los incisivos aparecen más brillantes (74.79%), seguidos por los caninos (72.28%) y finalmente los premolares (60.45%). Esta clasificación sigue siendo la misma durante toda la duración del estudio. Sin embargo, las diferencias de claridad entre los grupos de dientes tienden a desvanecerse; en D35, la claridad de los incisivos es del 82.6%, la de los caninos del 82.2% y la de los premolares del 79.76%.

Figura 16. Evolución de la claridad según el tipo de diente y el tiempo.

En cuanto a la intensidad cromática, la clasificación se invierte; es decir, los premolares son los más saturados (28.96%), seguidos de los caninos (24.8 %%) y finalmente los incisivos (22.99%) a D2. Al final del estudio, la clasificación sigue siendo la misma, incluso si las diferencias entre premolares (20.91%) y caninos (20.48%) son mínimas. Los incisivos marcan la diferencia al estar claramente menos saturados que los demás dientes (18.14%).

Figura 17. Evolución de la intensidad cromática según el tipo de diente y el tiempo.

Discusión

El blanqueamiento dental es un tratamiento apreciado por el público porque permite restaurar de forma no invasiva la estética de la sonrisa. En la técnica ambulatoria, el paciente puede visualizar los efectos día a día; para el profesional, el análisis de color generalmente se realiza antes y después del tratamiento. En este estudio, quisimos mostrar cómo cambia el color diariamente antes, durante y después del tratamiento. El monitoreo puede realizarse de manera rigurosa utilizando una herramienta objetiva como el espectrofotómetro. De hecho, para determinar el color dental, la mayoría de los estudios de blanqueamiento requieren visión humana que puede verse afectada por muchos fenómenos, como la luz ambiental o la fatiga visual, por nombrar algunos⁵. El Easyshade (VITA Zahnfabrik) permite una medición precisa y repetitiva del color dental, independientemente del operador o las condiciones ambientales, sin que la accesibilidad lo impida, como es el caso de ciertos dispositivos de medición que se limitan a los incisivos (SpectroShade). El espectrofotómetro generó una cantidad significativa de información que es inaccesible por el método visual. La claridad, la intensidad y las tonalidades cromáticas deben medirse durante 35 días seguidos para apreciar completamente la variación de color general en el conjunto de dientes, dependiendo de la arcada o del tipo de diente.

Nuestro análisis muestra que la claridad aumenta a lo largo de la aplicación del producto de blanqueamiento dental e incluso después, gracias a la persistencia del peróxido de hidrógeno en la estructura dental. De hecho, la fase de estabilización aparece tres semanas después de la última aplicación, e incluso se observa un ligero aumento. Contra todo pronóstico, los dientes mandibulares muestran valores de claridad más altos que los maxilares, lo que puede explicarse por el menor grosor de la estructura dental⁶ y un mayor paso de luz; del mismo modo, los incisivos tienen un menor grosor que los caninos y premolares, obteniendo una mayor claridad. Sin embargo, la diferencia de color entre las situación inicial y final es más relevante en los premolares o caninos. Por lo tanto, recomendamos realizar fotografías antes y después del tratamiento colocando la muestra de color al nivel de premolares o caninos para resaltar la diferencia de claridad y efectividad del tratamiento.

También observamos que la intensidad cromática disminuye durante el tratamiento hasta una semana después de la última aplicación; durante las siguientes dos semanas, la intensidad cromática dental se estabiliza. Al observar las arcadas, pudimos demostrar que la disminución de la intensidad cromática es mayor en el maxilar que en la mandíbula, siendo el grosor de la estructura dental mayor. Por lo tanto, los dientes maxilares muestran una mayor diferencia en la intensidad cromática al comparar las situaciones antes y después del tratamiento, por lo que recomendamos realizar fotografías pre y postoperatorias de los maxilares. En el análisis de la intensidad cromática por grupo de dientes, los incisivos aparecen menos saturados que los demás dientes; esto se explica por el menor grosor de la dentina, por lo que si el profesional desea resaltar una diferencia visible de intensidad cromática después de un blanqueamiento dental, es mejor comparar los colores antes y después del tratamiento a nivel de premolares si la fotografía lo permite a nivel del canino.

En cuanto al color, varía muy rápidamente en una semana, de un tono naranja a un tono amarillo, y la explicación es que, el color dental abarca esa gama de colores⁷. Durante la vida del individuo, los cromóforos de origen orgánico cambian hacia un tono naranja. El blanqueamiento dental con peróxido de hidrógeno rompe estas largas cadenas de carbono y restaura la claridad natural de los dientes.

En la guía de colores VITA 3D, los grupos de claridad 1 a 5 y los niveles de intensidad cromática 1 a 3 tienen una diferencia de al menos 2%, es decir, el ojo humano puede discriminar, por ejemplo, un color 2M2 de un color 2.5L2.5. Este estudio muestra que durante la primera semana de blanqueamiento dental, el paciente ya puede apreciar la diferencia en la claridad e intensidad cromática de sus dientes.

Conclusión

Restaurar la claridad natural de una sonrisa es un juego de niños si se siguen rigurosamente las recomendaciones del fabricante del producto de aclaramiento dental. El paciente y el profesional comparten una satisfacción por el resultado obtenido de manera indolora y no invasiva. El proceso de blanqueamiento dental es aún más fascinante cuando se observa día a día. Desde un punto de vista subjetivo, el paciente verá la diferencia de matiz durante el tratamiento al mirarse en el espejo día tras día. Desde un punto de vista objetivo, la medición del color dental a lo largo del tiempo proporciona información relevante. La cinética del tratamiento en este estudio ofrece consejos clínicos y una visión global de la evolución del color dental en sus 3 dimensiones. Quizá algún día, una mejor comprensión de este fenómeno predecirá con precisión el resultado final; solo la observación cuidadosa y rigurosa de los efectos de un tratamiento proporciona los elementos esenciales para su comprensión. Y como conclusión, una cita de Carlo Godoni: "La naturaleza es un maestro universal y seguro para quienes la observan".