DT News - Latin America - Tratamiento con all-on-four de paciente con dentición terminal

Dental Tribune International

sáb. 22 agosto 2020

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Caso clínico elaborado por expertos en Cirugía Bucal e Implantología de la Universidad de Valencia, España, que explican el tratamiento con el sistema “All-on-four” de un paciente con dentición terminal. Los autores son también los directivos de una primicia en el campo de la educación odontológica: el Primer Master Internacional ONLINE en Cirugía Oral e lmplantología, curso universitario que comienza en septiembre de 2020. Más información al final del artículo.

Introducción

Las técnicas sin injerto (graftless) y carga inmediata han ganado popularidad en los últimos años en el tratamiento del paciente desdentado o con dentición terminal, gracias a su versatilidad, inmediatez, menor morbilidad y costo económico, así como sus excelentes resultados en cuanto a supervivencia de implantes y prótesis¹. También, debido a una mayor aceptación y preferencia de los pacientes en comparación a las técnicas más tradicionales con injertos previos².

La técnica del “all-on-four” consiste en la colocación de cuatro implantes y una prótesis fija de arco completo de carga inmediata durante la primera semana tras la cirugía. En su variante más clásica, en el maxilar superior, los implantes distales se inclinan alrededor de 30 grados siguiendo la pared anterior del seno maxilar y los dos implantes anteriores se colocan paralelos a la línea media³. Esta disposición permite que la emergencia de los implantes sea más posterior que si se colocaran rectos, lo que permite una mejor distribución antero-posterior (A-P) de las fijaciones y una reducción del tamaño o longitud de los voladizos protésicos⁴.

El objetivo del siguiente caso clínico es presentar un paciente con dentición terminal debido a periodontitis y fracturas radiculares, con implantes e injertos en seno previos fracasados, que presenta comunicación orosinusal y una grado V de atrofia según Cawood y Howell⁵, rehabilitado mediante la técnica de “all-on-four”.

Caso clínico

Paciente de 65 años, sin patología sistémica de interés, acudió a la Unidad de Cirugía Bucal de la Universitat de València refiriendo movilidad del puente sobre implantes del segundo cuadrante, dolor en la región malar izquierda y mal sabor de boca. El paciente refiere antecedentes de elevación de seno en el segundo cuadrante y posterior colocación de implantes. También, que hace un año perdió un implante, pero que le volvieron a cementar el puente tras la explantación. Desde entonces tiene molestias recurrentes en la zona.

En la exploración intraoral se observa la movilidad del puente sobre implantes 24-26 debido a la ausencia del implante posterior y periimplantitis en el implante 24. Enfermedad periodontal avanzada en el resto de la dentición, la ausencia de todos los dientes del primer cuadrante (salvo 11) y la fractura del diente 23 (Fig. 1).

Fig. 1. Imagen frontal preoperatoria. Enfermedad periodontal avanzada y ausencias dentales en primer y segundo cuadrante compensadas mediante voladizos protésicos.

A la palpación, el paciente refiere molestia y dolor en el hemimaxilar izquierdo. Al paciente se le solicita la realización de una ortopantomografía (Fig. 2) y de una tomografía computarizada de haz cónico (TCHC) (Fig. 3).

2. En la ortopantomografÃa inicial se observa la extensiÃ³n de los voladizos y el grado severo de enfermedad periodontal. Periimplantitis en el implante 24, fractura de 23 y proceso patolÃ³gico en seno maxilar izquierdo debido a un fracaso de una elevaciÃ³n sinusal previa.

2. En la ortopantomografía inicial se observa la extensión de los voladizos y el grado severo de enfermedad periodontal. Periimplantitis en el implante 24, fractura de 23 y proceso patológico en seno maxilar izquierdo debido a un fracaso de una elevación sinusal previa.

Fig. 3. ReconstrucciÃ³n tridimensional a partir de TCHC. Vista lateral donde se observa la periimplantitis del implante 24 y proceso patolÃ³gico sinusal

Fig. 3. Reconstrucción tridimensional a partir de TCHC. Vista lateral donde se observa la periimplantitis del implante 24 y proceso patológico sinusal.

En las pruebas radiológicas se confirma el grado de severidad de la enfermedad periodontal, así como de la periimplantitis del implante 24. En el corte panorámico de la TCHC se observa la ocupación completa del seno maxilar izquierdo, material de injerto radiopaco disperso y la presencia de comunicación orosinusal (Fig. 4).

El corte axial (Fig. 5) nos da otra perspectiva sobre el grado de ocupación del seno, observándose la presencia de restos de material de injerto en toda su extensión latero-medial, hasta la pared interna del seno maxilar.

Fig. 4. Corte panorÃ¡mico de TCHC. Se observa ocupaciÃ³n del seno maxilar izquierdo junto con fragmentos del biomaterial utilizado en una elevaciÃ³n de seno previa. El paciente fue rehabilitado con un puente de tres piezas tras lo que el implante 26 fracasÃ³ y produjo una comunicaciÃ³n orosinusal y sinusitis. Fig. 5. Corte axial donde se observa el seno maxilar izquierdo completamente ocupado y con material de injerto radiopaco disperso.

Fig. 4. Corte panorámico de TCHC. Se observa ocupación del seno maxilar izquierdo junto con fragmentos del biomaterial utilizado en una elevación de seno previa. El paciente fue rehabilitado con un puente de tres piezas tras lo que el implante 26 fracasó y produjo una comunicación orosinusal y sinusitis. Fig. 5. Corte axial donde se observa el seno maxilar izquierdo completamente ocupado y con material de injerto radiopaco disperso.

Los cortes parasagitales (Fig. 6) muestran la fractura radicular del diente 23 y la presencia de comunicación orosinusal a nivel del 26.

Fig. 6. Cortes parasagitales donde se observa fractura de 23 y la comunicaciÃ³n orosinusal a nivel de 26

Fig. 6. Cortes parasagitales donde se observa fractura de 23 y la comunicación orosinusal a nivel de 26.

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Tras el diagnóstico de sinusitis maxilar iatrogénica con comunicación orosinusal, consecuencia del material de injerto infectado y de la pérdida del implante a ese nivel, al paciente se le pautó la siguiente medicación para resolver el proceso patológico agudo: antibiótico sistémico por vía oral (Augmentine^® 875/125 mg. 1 comprimido cada 8 horas durante 14 días), corticoides tópicos administrados por vía nasal (Nasonex^® (fluorato de mometasona) spray nasal; 3 aplicaciones al día durante 7 días), un vasoconstrictor nasal para mejorar el drenaje nasal (Vicks^®spray nasal, (Oximetazolina hidrocloruro)); 3 aplicaciones nasales al día en el lado afectado durante 7 días) y antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) por vía oral (ibuprofeno 600 mg. 1 comprimido cada 8 horas durante 12 días).

Tras la resolución del cuadro agudo, se planificó la extracción de los dientes remanentes del maxilar superior y del implante 24 y la realización de un “all-on-four” con una prótesis fija de arco completo el mismo día de la intervención. En la misma intervención se planificó la limpieza del seno maxilar izquierdo y al cierre de la comunicación orosinusal.

En la mandíbula, se decidió el tratamiento periodontal y mantenimiento de los dientes 34, 35, 43, 44 y 45 y la extracción del resto de los dientes junto con la colocación de implantes en 36-37, 46-47 y 33-42.

Previo a la intervención se le extrajo sangre al paciente para la preparación de membranas y tapones de A-PRF+ (Process for PRF^®, Niza, Francia), que se utilizarían para el cierre de la comunicación, y se administró anestesia local. Tras la retirada de las prótesis fijas se extrajeron todos los dientes junto con el implante 24, y se observó más claramente la exposición del material de injerto contaminado (Fig. 7).

Fig. 7. Exodoncia de los dientes y explantaciÃ³n del implante 24. Se observa fractura del diente 23 y exposiciÃ³n del material de injerto contaminado del seno maxilar izquierdo.

Fig. 7. Exodoncia de los dientes y explantación del implante 24. Se observa fractura del diente 23 y exposición del material de injerto contaminado del seno maxilar izquierdo.

Se realizó una incisión crestal y él despegamiento a espesor completo del colgajo. A continuación se procedió a la exéresis y legrado de todo el material de injerto infectado, así como del tejido inflamatorio, lo que evidenció la presencia de la comunicación orosinusal (Figs. 8-11).

8. ElevaciÃ³n de colgajo a espesor completo. ObsÃ©rvese el material de injerto infectado.

8. Elevación de colgajo a espesor completo. Obsérvese el material de injerto infectado.

Fig. 9. Comienzo del legrado del material de injerto.

Fig. 10. EliminaciÃ³n del tejido de granulaciÃ³n del interior del seno maxilar junto con mÃ¡s material de injerto.

Fig. 10. Eliminación del tejido de granulación del interior del seno maxilar junto con más material de injerto.

Fig. 11. Imagen oclusal del colgajo a espesor completo elevado y de la comunicaciÃ³n orosinusal.

Fig. 11. Imagen oclusal del colgajo a espesor completo elevado y de la comunicación orosinusal.

Se procedió a la regularización ósea mediante pinza gubia (Fig. 12). El objetivo de esta regularización es obtener una mayor meseta para la colocación de los implantes, aumentar el espacio protésico y alejar la línea de transición apicalmente. Realizar la mayor parte con pinza gubia tiene la ventaja añadida de la obtención de hueso autólogo para posterior utilización como injerto.

Fig. 12. Regularización ósea con pinza gubia para la obtención de hueso autólogo.

La regularización se terminó con fresa de carburo de tungsteno y pieza de mano e irrigación con abundante suero fisiológico. Tras esto se colocaron cuatro implantes (Galimplant IPX^®, Galimplant, Sarriá, Lugo, España), dos anteriores rectos y dos distales angulados aproximadamente a 30 grados siguiendo la pared anterior del seno maxilar (Fig. 13).

Fig. 13. ColocaciÃ³n de cuatro implantes, dos anteriores rectos y dos distales angulados 30 grados (âall-on-fourâ).

Fig. 13. Colocación de cuatro implantes, dos anteriores rectos y dos distales angulados 30 grados (“all-on-four”).

Como todos los implantes alcanzaron un torque de inserción mayor de 35 Nw, se procedió con la colocación de los pilares transepiteliales (Galimplant) tanto rectos como angulados a 30 grados para corregir los disparalelismos y poder confeccionar una prótesis fija de carga inmediata. Tras ello se colocaron los tapones de protección (Fig. 14 y 15).

Fig. 14. ColocaciÃ³n de pilares transepiteliales rectos (implantes anteriores) y angulados de 30 grados en los implantes distales y sus tapones de protecciÃ³n.

Fig. 14. Colocación de pilares transepiteliales rectos (implantes anteriores) y angulados de 30 grados en los implantes distales y sus tapones de protección.

Fig. 15. Imagen oclusal donde se observa el paralelismo obtenido gracias a los pilares transepiteliales asÃ como una adecuada distribuciÃ³n antero-posterior (A-P) de los implantes.

Fig. 15. Imagen oclusal donde se observa el paralelismo obtenido gracias a los pilares transepiteliales así como una adecuada distribución antero-posterior (A-P) de los implantes.

Tras limpiar los restos del material de injerto contaminado del seno maxilar, se procedió al cierre de la comunicación colocando varias membranas de A-PRF y la posterior colocación de injerto particulado de hueso autólogo. El material de injerto fue cubierto también con membranas de A-PRF (Figs. 16-19).

Fig. 16. Vista de la comunicación orosinusal una vez retirado todo el material de injerto contaminado y el tejido inflamatorio. Fig. 17. Se utilizan tapones y membranas de A-PRF para el cierre de la comunicación. Fig. 18. El defecto óseo se rellena con hueso autólogo, así como el resto de los defectos periimplantarios. El hueso fue obtenido durante la regularización ósea con pinza gubia. Fig. 19. El injerto es cubierto con membranas de A-PRF.

El resto del hueso autólogo obtenido de la regularización ósea se utilizo para la corrección de defectos periimplantarios y remanentes de alveolos, así como en los procedimientos regenerativos de la mandíbula.

A continuación se procedió a la sutura de los colgajos con puntos simples y colchoneros modificados (Fig. 20).

Fig. 20. Sutura de los colgajos con puntos simples y colchoneros horizontales modificados.

Tras la sutura se colocaron pilares de titanio provisionales sobre los transepiteliales y se verificó su ajuste. Los pilares fueron fijados con resina autopolimerizable a una férula de resina transparente realizada previamente que se utilizó, también, como guía quirúrgica. La guía proporciona la información necesaria (posición de implantes, relación intermaxilar y dimensión vertical) para que el técnico de laboratorio confeccione la prótesis de carga inmediata. Mientras tanto, se procedió a las extracciones en la mandíbula y la colocación de los implantes. Debido a la necesidad de regeneración ósea horizontal en los implantes 33 y 42 con membrana no reabsorbible por el avanzado grado de atrofia, en la mandíbula se colocó una prótesis parcial removible como provisional, previamente confeccionada.

La prótesis superior se colocó el mismo día de la intervención se comprobó su ajuste mediante ortopantomografía y se ajustó la oclusión (Figs. 21 y 22).

Fig. 21. PrÃ³tesis de carga inmediata del maxilar superior.

Fig. 21. Prótesis de carga inmediata del maxilar superior.

Fig. 22. OrtopantomografÃa postoperatoria inmediata donde se observan los implantes angulados distales.

Fig. 22. Ortopantomografía postoperatoria inmediata donde se observan los implantes angulados distales.

El paciente fue instruido en medidas de higiene oral (gel y enjuagues de clorhexidina al 0,12% 2-3 veces al día) y advertido sobre la necesidad de llevar una dieta semi-blanda durante las primeras semanas. El paciente continuó con la medicación previamente pautada para la sinusitis durante una semana más y se le recetaron AINEs y analgésicos. El paciente fue citado a la semana para control y retirada de suturas y mostró un postoperatorio sin complicaciones (Fig. 23).

Fig. 23. Imagen oclusal a la semana de la cirugÃa, en el momento de la retirada de puntos. ObsÃ©rvese como se va modificando la mucosa gracias a la presiÃ³n controlada de la prÃ³tesis de carga inmediata.

Fig. 23. Imagen oclusal a la semana de la cirugía, en el momento de la retirada de puntos. bsérvese como se va modificando la mucosa gracias a la presión controlada de la prótesis de carga inmediata.

Se realizaron controles al mes y tres meses tras la intervención y al cuarto mes se comenzaron los preparativos de la prótesis definitiva, que se confeccionó en metal-composite (Figs. 24 y 25).

Fig. 24. Aspecto de la mucosa al aÃ±o de la carga. ObsÃ©rvese el grado de salud periimplantaria asÃ como el cierre completo de la comunicaciÃ³n.

Fig. 24. Aspecto de la mucosa al año de la carga. Obsérvese el grado de salud periimplantaria así como el cierre completo de la comunicación.

Fig. 25. Imagen intraoral de la prÃ³tesis definitiva de metal-composite.

Fig. 25. Imagen intraoral de la prótesis definitiva de metal-composite.

Al año de la carga se realizó un control radiográfico y mantenimiento, retirando la prótesis definitiva (Figs. 26 y 27). Se observó una excelente higiene oral y mantenimiento de los tejidos blandos periimplantarios, así como una completa estabilidad de del hueso periimplantario y cierre de la comunicación orosinusal.

Fig. 26. Imagen extraoral de la sonrisa del paciente.

Fig. 27. OrtopantomografÃa de control al aÃ±o de la carga donde se aprecia la estabilidad del hueso periimplantario.

Fig. 27. Ortopantomografía de control al año de la carga donde se aprecia la estabilidad del hueso periimplantario.

Discusion

La alternativa de tratamiento tradicional en un caso como este hubiera sido una elevación de seno bilateral y la colocación posterior de seis implantes axiales. Sus desventajas son el alargamiento en el tiempo de tratamiento hasta que el paciente recibiese una prótesis fija funcional (probablemente más de un año), un mayor número de intervenciones quirúrgicas, menos predecible (sería necesario ver cómo responde el seno maxilar izquierdo al tratamiento y posterior injerto) y un mayor costo económico tanto para el paciente como para el profesional. Sin embargo, la elección del “all-on-four” para este caso permitió el tratamiento de la patología sinusal y la rehabilitación del paciente en una misma sesión, al ir los implantes distales angulados, salvando el seno maxilar. Esto supone multitud de ventajas tanto para el profesional como para el paciente, haciendo más fácil la aceptación del tratamiento.

Conclusión

La técnica del “all-on-four” es un tratamiento predecible en pacientes con atrofias grado V y fracasos de injertos previos, pudiendo rehabilitar al paciente con una prótesis fija de arco completo el mismo día de la cirugía. Se trata de una técnica versátil y predecible, ya que permite tratar multitud de escenarios clínicos (con distintos grados de atrofia) y tasas de éxito elevadas tanto en el maxilar como en la mandíbula^6,7, rehabilitando al paciente con una prótesis fija de carga inmediata durante la primera semana tras la intervención.

___________________________________________________________

Autores

(1) David Peñarrocha-Oltra, Profesor Contratado Doctor, Unidad de Cirugía Bucal, Departamento de Estomatología, Facultad de Medicina y Odontología, Universitat de València, Valencia, España.

(2) Javier Aizcorbe-Vicente, Master Cirugía e Implantología Oral. Unidad de Cirugía Bucal, Departamento de Estomatología, Facultad de Medicina y Odontología, Universitat de València, Valencia, España.

(3) Blanca Serra-Pastor, Profesora Asociada, Unidad de Prótesis y Oclusión. Departamento de Estomatología, Facultad de Medicina y Odontología, Universitat de València, Valencia, España.

(4) Miguel Peñarrocha-Diago, Catedrático de Cirugía Bucal, Unidad de Cirugía Bucal, Departamento de Estomatología, Facultad de Medicina y Odontología, Universitat de València, Valencia, España.

NOTA: Los autores son los directivos de un equipo compuesto por 100 expertos de prestigio internacional que impartirán el Primer Master Internacional ONLINE en Cirugía Oral e lmplantología de la Universidad de Valencia, España. Este Máster universitario es una oportunidad única para aprender de grandes figuras desde la comodidad de tu hogar o clínica. Consulta el programa completo siguiendo el enlace bajo estas líneas.

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Bibliografía

Peñarrocha-Diego M, Aizcorbe-Vicente J, Ruz-Domínguez V, Soto-Peñaloza D, Peñarrocha-Oltra D. Immediate Loading in All-on-Four. En: Peñarrocha-Digo M, Covani U, Cuadrado L. Atlas of Immediate Dental Implant Loading. 2019. Ed: Springer. Pags: 213-240.
Davo R, Felice P, Pistilli R, Barausse C, Marti-Pages C, Ferrer-Fuertes A, Ippolito DR, Esposito M. Immediately Loaded Zygomatic Implants vs Conventional Dental Implants in Augmented Atrophic Maxillae: 1-year Post-Loading Results From a Multicentre Randomised Controlled Trial. Eur J Oral Implantol. 2018;11:145-161.
Soto-Peñaloza D, Zaragozí-Alonso R, Peñarrocha-Diago M, Peñarrocha-Diago M. The all-on-four treatment concept: systematic review. J Clin Exp Dent. 2017;9:e474-e488.
Brunski JB. Biomechanical aspects of the optimal number of implants to carry a cross-arch full restoration. Eur J Oral Implantol. 2014;7(Suppl2):S111-S131.
Cawood JI, Howell RA. A classification of the edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Sur. 1988;17:232-236.
Niedermaier R, Stelzle F, Riemann M, Bolz W, Schuh P, Wachtel H. Implant-Supported Immediately Loaded Fixed Full-Arch Dentures: Evaluation of Implant Survival Rates in a Case Cohort of Up to 7 Years. Clin Implant Dent Relat Res. 2017;19:4-19
Malo P, Araujo-Nobre M, Lopes A, Ferro A, Nunes M. The All-on-4 Concept for Full-Arch Rehabilitation of the Edentulous Maxillae: A Longitudinal Study With 5-13 Years of Follow-Up. Clin Implant Dent Relat Res. 2019;21:538-549.

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Es fundamental tener conocimientos odontológicos especializados y formar parte de un equipo multidisciplinar al tratar a pacientes con Síndrome de Prader-Willi (SPW). Dada la complejidad de esta condición genética, que afecta tanto la salud física como la mental, los odontólogos deben comprender las características orales únicas del SPW y colaborar juntamente con otros profesionales de la salud. Esto garantiza un enfoque integral en el manejo de la salud bucal y general de los pacientes con SPW, optimizando así su calidad de vida y los resultados de tratamiento a largo plazo.

1. Características del Síndrome de Prader Willi

El síndrome de Prader-Willi es un trastorno genético poco común que ocurre aproximadamente en 1 de cada 10,000 a 30,000 nacimientos¹. Es causado por una anomalía en el cromosoma 15q11-q13, incluyendo deleción intersticial paterna, disomía uniparental materna y defectos de impronta^2.3. El diagnóstico se confirma mediante pruebas genéticas, aunque existe una relación entre las características clínicas y el rango de edad del paciente con SPW (Tabla 1). Este síndrome se asocia con una serie de variedad de problemas médicos, cognitivos y de comportamiento que varían según la edad del paciente.

Los pacientes diagnosticados con SPW sufren múltiples trastornos, problemas médicos y sociales. Las manifestaciones características de la enfermedad pueden incluir baja estatura debido a deficiencia de hormona de crecimiento, hipotonía muscular, manos y pies pequeños, ojos en forma de almendra, fisuras palpebrales inclinadas, estrabismo, hipopigmentación de la piel y el cabello, osteoporosis, una boca triangular, comisuras bucales hacia abajo, labio superior delgado, dificultades alimentarias en la infancia, hiperfagia, obesidad, hipogonadismo, escoliosis, tono muscular bajo, umbral de dolor elevado, alteraciones en el hipotálamo y una expectativa de vida reducida. Las anormalidades del sueño, incluyendo la narcolepsia y la catalepsia, también son características comunes de SPW que pueden estar relacionadas con el estrechamiento de las vías respiratorias superiores. Por lo tanto, existe una alta prevalencia de apnea obstructiva del sueño (AOS) entre los pacientes con SPW. Además de estas complicaciones físicas, los pacientes con SPW también pueden experimentar deficiencias cognitivas y problemas de comportamiento que impactan significativamente su calidad de vida.

Una de las complicaciones menos conocidas pero significativas del SPW es su asociación con trastornos dentales y orales.

Actualmente, debido a un posible diagnóstico temprano del síndrome y la introducción de un manejo multidisciplinario ya en la primera infancia (principalmente, dieta baja en calorías, aumento de la actividad física, terapia con hormona del crecimiento, apoyo psicológico) y la participación razonable de los cuidadores de los pacientes en el proceso terapéutico, la obesidad y sus complicaciones pueden prevenirse de manera efectiva.

Figura 2. Fotografía intraoral de la dentición de paciente con SPW.

El principal problema en la primera infancia de los niños es la hipotonía muscular asociada con una succión y alimentación deficientes y, en última instancia, resulta en un aumento de peso inadecuado. También se observan retrasos en el desarrollo del habla e hiperfagia. Los problemas de comportamiento ocurren en la primera infancia; sin embargo, se intensifican en la pubertad.

La gestión del SPW requiere un enfoque multidisciplinario para reducir la morbilidad y mejorar la calidad de vida. Una de las complicaciones menos conocidas pero significativas del SPW es su asociación con trastornos dentales y orales. En este artículo, exploraremos en detalle las condiciones bucales comunes observadas en pacientes con SPW, así como las estrategias de tratamiento y manejo multidisciplinario necesarias para mejorar su salud bucal y calidad de vida.

2. Condiciones bucales asociadas a SPW

Los pacientes con SPW presentan una serie de condiciones bucales que pueden afectar su salud oral a lo largo de su vida. Algunas de éstas incluyen:

Caries rampantes⁵: debido a una combinación de alta ingesta de carbohidratos refinados y una higiene oral inadecuada, los pacientes con SPW son propensos a desarrollar caries dental de manera rápida y extensa.

Hipoplasia del esmalte⁶: la hipotonía muscular en la infancia puede contribuir al desarrollo de esmalte dental defectuoso, lo que aumenta el riesgo de erosión y desgaste dental.

Maloclusión y retraso en la erupción dental⁷: la hipotonía muscular y otros factores asociados con el SPW pueden influir en el desarrollo adecuado de la oclusión dental y la erupción de los dientes, lo que puede resultar en maloclusiones y retrasos en la erupción dental. También hay algunos pacientes que pueden tener micrognatia y taurodontismo.

Candidiasis oral⁸: la inmunodeficiencia relativa y las alteraciones en la composición de la saliva pueden predisponer a los pacientes con SPW a infecciones por hongos, como la candidiasis oral. También puede aparecer asociado queilitis angular.

Figura 3. Fotografía intraoral oclusal maxilar de paciente con SPW.

Enfermedad periodontal⁹: la acumulación de placa dental debido a una higiene oral deficiente, combinada con alteraciones en la saliva, puede aumentar el riesgo de enfermedad periodontal en pacientes con SPW.

Secreción disminuida y saliva pegajosa¹⁰: la disminución de la secreción salival puede contribuir a una mayor susceptibilidad de la mucosa oral a lesiones e infecciones. Una cantidad inadecuada de saliva puede disminuir su función protectora, asociada también con una actividad antibacteriana de las enzimas salivales, es decir, lisozima, lactoferrina, sialoperoxidasa, y la capacidad de ciertas glicoproteínas (aglutininas) para formar agregación bacteriana, lo que permite su deglución y reduce las infecciones.

Lesiones mecánicas en la mucosa oral⁸: los trastornos del comportamiento y el umbral de dolor disminuido en pacientes con SPW pueden contribuir a lesiones mecánicas autoinfligidas en la mucosa oral (por ejemplo, morderse las mejillas).

Desgaste dental¹¹: el desgaste puede ser causado por atrición, erosión, abrasión o una combinación de estas condiciones.

3. Consideraciones y manejo odontológico

El tratamiento efectivo de las condiciones bucales en pacientes con SPW requiere un enfoque multidisciplinario que involucre a odontólogos, médicos, terapeutas del habla y otros profesionales de la salud. Algunas estrategias de tratamiento y manejo incluyen:

Profilaxis oral y educación en higiene bucal: es fundamental enseñar a los pacientes y cuidadores técnicas de higiene oral adecuadas y realizar profilaxis dental regular para prevenir la acumulación de placa y la caries dental.

Uso de enjuagues bucales, pastas dentales fluoradas, tratamientos de flúor: Los enjuagues bucales con clorhexidina, pastas dentales fluoradas, aplicaciones tópicas de barnices y cubetas con flúor pueden ayudar a controlar la placa dental y prevenir la caries dental en pacientes con SPW.

Tratamiento de maloclusiones: la evaluación y el tratamiento precoz de las maloclusiones pueden mejorar la función masticatoria y prevenir complicaciones a largo plazo en pacientes con SPW.

Manejo de problemas de conducta: los pacientes con SPW pueden presentar problemas de comportamiento que dificultan el tratamiento dental. Es importante trabajar en colaboración con terapeutas del habla y otros profesionales para abordar estos problemas.

Seguimiento regular y mantenimiento: los pacientes con SPW requieren seguimiento y mantenimiento dental regular para monitorear la progresión de las condiciones bucales y prevenir complicaciones a largo plazo.

Tratamiento conservador de las lesiones de caries: mediante obturaciones y tratamientos pulpares en caso necesario.

Figura 4. Fotografía intraoral oclusal mandibular de paciente con SPW.

Tratamiento antifúngico

Tratamiento para el bruxismo: posibilidad de tratamiento con fisioterapia, depende de la edad del paciente plantear posibilidad de férula descarga.

En la evaluación de salud bucal se valoran ítems tales como:

Protocolo clínico odontológico para el Síndrome de Prader-Willi

1. Derivación

1.1 Centro de derivación a hospital de referencia.

1.2 Historia clínica e informe de diagnóstico del paciente.

2. Primeras visitas

Desensibilización inicial.

Primera visita.

2.1 Protección de datos y consentimiento informado.

2.2 Datos de filiación.

2.3 Antecedentes personales de interés.

2.3.1 Patológicos.

2.3.1.1 Alergias conocidas.

2.3.1.2 Enfermedades sistémicas importantes.

2.3.1.3 Intervenciones quirúrgicas previas.

2.3.2 No patológicos.

2.3.2.1 Aspectos psicosociales. Asistencia / Tratamientos.

2.3.2.2 Hábitos tóxicos.

2.3.2.3 Medicaciones.

2.3.2.4 Antecedentes familiares.

2.4 Exploración intraoral.

2.4.1 Mucosa oral y procesos alveolares.

2.4.1.1 Presencia de úlceras, fibromas e hiperplasias.

2.4.1.2 Presencia de espículas óseas.

2.4.2 Valoración periodontal.

2.4.2.1 Periodontograma. Índice de placa y nivel de raspado.

2.4.3 Dientes.

2.4.3.1 Caries.

2.4.3.2 Reborde no pulido y punzante.

2.4.4 Dientes impactados e incluidos.

2.4.5 Amplitud de apertura oral máxima.

2.4.6 Valoración ortodoncia.

2.4.6.1 Problemas transversales, anteroposteriores y verticales.

2.4.6.2 Clase molar y canina.

2.4.6.3 Tipo de dentición (temporal y/o definitiva).

2.5 Hábitos higiénicos. Cepillado, uso de colutorios, limpieza interproximal.

2.6 Exploración extraoral.

Según las necesidades del paciente:

2.7 Registro volumen de saliva. (Presentan una disminución del flujo salival y un aumento de la viscosidad produciendo una saliva espesa; esto dificulta la capacidad de masticar y tragar y altera la percepción del gusto. Los mismos factores también pueden influir en la claridad al hablar y en su calidad de vida. El tratamiento consiste básicamente en estimular la salivación y/o recurrir a sustitutos salivales).

2.8 Ortopantomografía (en caso de necesidad de ortodoncia, petición de teleradiografía). Posibilidad de escaneo de ortodoncia en caso de necesitar aparatos (teniendo en cuenta el retraso cognitivo y la difícil colaboración en algunos casos, sería muy útil poder evitar la realización de impresiones).

Figura 5. Vista clínica intraoral que muestra caries extensa en dientes 84 y 85.

Figura 6. Vista clínica oclusal de la apertura cameral en diente 85.

Figura 7. Vista clínica oclusal de tratamiento pulpar en diente 85.

2.9 Rx Aletas de mordida. Siempre que sean necesarias.

2.10 Periapicales. Siempre que sean necesarias.

2.11 Elaboración del plan de tratamiento.

2.12 Registro de fotografías intraorales y extraorales.

Extraorales : Frontal y perfil

Intraorales: Oclusal superior e inferior

Máxima intercuspidación. Frontal y laterales

Mucosa bucal derecha e izquierda

Lengua derecha e izquierda. Dorso de la lengua

Fondo de boca

3. Fase higiénica

3.1 Educación y enseñanza de higiene oral y control de placa (cepillado, hilo dental, colutorios de clorhexidina).

3.2 Tartrectomía y tratamiento periodontal (en caso de ser necesario).

3.3 Aplicación de fluoruro sódico en gel al 1% con cubetas preformadas (muchos casos pueden presentar erosión dental debido a alimentos o bebidas ácidas para estimular la saliva o por la propia dieta) o aplicación de barniz de flúor.

3.4 Información sobre buenos hábitos dietéticos y control de los hábitos nocivos.

3.5 Tratamientos antifúngicos.

4. Fase conservadora

4.1 Obturación de las lesiones de caries y tratamiento pulpar en caso necesario.

4.2 Control y tratamiento en caso necesario de hipoplasias e hipomineralizaciones.

4.3 Tratamiento de bruxismo.

4. Conclusiones

El Síndrome de Prader-Willi presenta una serie de desafíos únicos en el ámbito odontológico, que van desde el manejo de condiciones bucales específicas hasta el abordaje de problemas de comportamiento y cognitivos. Un enfoque multidisciplinario que integre la atención médica, odontológica y de apoyo familiar es fundamental para mejorar la calidad de vida de los pacientes con SPW y minimizar las complicaciones asociadas con su condición. Es fundamental que los odontólogos y otros profesionales de la salud estén capacitados para reconocer y tratar estas condiciones de manera efectiva, brindando así un cuidado integral a esta población especial.

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La Dra. Belisa Olmo González, DDS, MSc, PhD, es Directora del Area de Odontogeriatría, Pacientes Especiales y Medicina Oral y Profesora del Máster en Odontogeriatría, Pacientes Especiales y con Compromiso Médico, en la Facultad de Odontología de la Universitad Internacional de Cataluña (UIC Barcelona).

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