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Cambio de paradigma en la remoción de caries

Figura 1. Lesiones de caries cavitadas en dentina activa (ICDAS 5) en dientes 11 y 21 en paciente másculino (Caso 1).
Eraldo Pesaressi, Fernando Varea

Eraldo Pesaressi, Fernando Varea

sáb. 10 agosto 2019

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Los investigadores Eraldo Pesaressi (Perú) y Fernando Varea (Argentina) proponen una actualización de las técnicas de remoción atraumática de caries, utilizando un compuesto eficaz que distingue entre la estructura dentinaria que se debe remover y la que se debe preservar.

  CASO CLINICO  

La Odontología moderna, siguiendo las tendencias actuales en Medicina, comienza a virar hacia la mínima intervención, la preservación de los tejidos y la promoción de la remineralización de esmalte y dentina. Los abordajes clínicos actuales buscan preservar la estructura dentaria, garantizando extender la función de los dientes tratados a lo largo de la vida.

En nuestra profesión, desde mediados de la década de 1980, el prestigioso investigador Jo E. Frencken, creador y promotor del ART (Atraumatic Restorative Treatment), promulga la eliminación de tejido dentinario infectado (descompuesto) mediante el uso exclusivo de instrumentos manuales1. El ART preserva la dentina vital, que se remineraliza y regenera, permitiendo preparar cavidades de forma mínimamente invasiva, salvaguardando así la salud pulpar. Este abordaje genera menos ansiedad para el paciente, ya que se evade el ruido y vibración de la pieza de mano y, en muchos casos, no es necesario aplicar anestesia local.

Tras la publicación de investigaciones que comprobaron su efectividad, tanto la Organización Mundial de la Salud (OMS) como la Federación Dental Internacional (FDI) reconocieron dicha técnica y la recomiendan especialmente en programas de Salud Pública por ser segura, confiable y de alto impacto2.

La remoción atraumática de caries permite preparar cavidades de forma mínimamente invasiva, un abordaje que genera menos ansiedad para el paciente, ya que evita el ruido de la pieza de mano y, en muchos casos, no es necesario aplicar anestesia local".

En paralelo, empiezan a aparecer en el mercado productos químicos destinados a remover la dentina infectada, facilitando el trabajo de diferenciación para el clínico entre la estructura dentinaria que se debe remover y la que se debe preservar. Desde la década de 1970 se utiliza el cloro, conocido por su alta proteólisis, pero a la vez inespecífico y demandante de un extenso tiempo de trabajo. Asimismo, genera irritación y toxicidad a los tejidos pulpares. Posteriormente surgen productos como Caridex® y Carisolv®, derivados del hipoclorito de sodio con agregados, el segundo con selectividad comprobada y aplicabilidad segura.

Las enzimas, sustancias biológicas presentes en los seres vivos, también se suman a los productos que promueven la remoción selectiva de tejido infectado3. Su primera aparición en la Odontología, viene de la mano de un conocido endodoncista de Philadelphia, Dr. A.W. Harlam, quien demostró la capacidad del compuesto para remover tejido necrótico en conductos radiculares a principios de siglo pasado.

En 2003, tras años de investigación aparece el Papacarie, constituido por papaína, cloramina, azul de toluidina y agregados. Años después aparece Brix3000®, que a diferencia de las soluciones a base de papaína tradicionales, posee papaína bio-encapsulada, logrando altas concentraciones que se traducen en una remoción más eficaz, menor irritabilidad y durabilidad sin pérdida de eficacia.Esta tecnología EBE (emulsión buffer encapsulate) otorga reciprocidad enzima-paciente, lo que se traduce en que la enzima no se ve afectada por cambios externos (saliva, pH, temperatura) ni produce irritabilidad o inflamación como consecuencia del contacto con los tejidos vivos.Esta selectividad se atribuye a la presencia de anti-tripsinas en los tejidos vitales que frenan la digestión enzimática preservando las fibras colágenas.La papaína es así un agente intermediario para que hace más fácil la distinción de ambas dentinas a través de un ablandamiento, desinfección y desinflamación de la dentina afectada remanente. De esta manera, logramos una remoción selectiva con instrumentos manuales (curetas o excavadores de dentina), logrando cavidades mínimamente invasivas, en muchos casos auto-retentivas, que promueven alojar el material restaurador a elección del clínico.

A continuación, se presentan dos casos de abordajes de mínima intervención mediante una técnica de remoción químico-mecánica, utilizando como materiales restauradores resina compuesta e ionómero de vidrio, respectivamente:

Caso 1 (ver fotos en la parte inferior de la página)

Paciente masculino de 65 años de edad se presenta al consultorio con lesiones de caries cavitadas en dentina activa (ICDAS 5) en dientes 11 y 21 (Figura 1). La lesión de la pieza 21 es extensa, mediante examen radiográfico y pruebas de vitalidad se diagnostica ausencia de compromiso pulpar. Como la lesión se extiende infra-gingivalmente, se opta por colocar dos hilos retractores 000 y 00 (Ultrapack, Ultradent, EE UU) y aislamiento absoluto con hilo dental tipo teflón y un clamp para anteriores (Figuras 2 y 3). Se inicia el procedimiento de remoción químico-mecánica utilizando un agente enzimático (Brix3000, Brix Medical Science, Argentina) durante 2 minutos (Figura 4). Utilizando curetas (Maillefer, EE UU) se elimina la dentina infectada (Figura 5) y el esmalte sin soporte dentinario (Figura 6) es eliminado con una fresa multilaminada (Figura 7) para mejorar el mimetismo y la adhesión al esmalte. Se complementa la instrumentación mecánica en el límite amelo-dentinario (Figuras 8 y 9).

La cavidad es lavada con un micro-cepillo con piedra pómez y clorhexidina 0,12% (Figura 10) para colocar silicato de calcio modificado por resina (Theracal LC, Bisco, EE UU) por la proximidad a la pulpa (Figuras 11 y 12). Se condiciona el esmalte mediante la técnica de grabado selectivo (Figura 13) y se utiliza un adhesivo self-etch de dos pasos (Figuras 14 y 15), se adiciona la resina compuesta (Forma, Ultradent, EE UU) y finalmente se realiza el protocolo de pulido (Figura 16). La restauración finalizada se presenta en la Figura 17 y al remover el aislamiento en la Figura 18.

Caso 2 (ver fotos en la parte inferior de la página)

Paciente femenino de 17 años se presenta en la consulta con sintomatología dolorosa tras estímulos térmicos. Clínicamente no se evidencia lesión, por lo que se indica una radiografía bite-wing y se observan lesiones de caries en piezas 24 y 25 (Figura 19) interproximales. Se coloca anestesia tópica y se procede con mínima apertura del esmalte con una fresa redonda (Figura 20). A través de esa cavidad se coloca el agente enzimático (Brix3000, Brix Medical Science, Argentina) para la remoción químico-mecánica (Figuras 21, 22 y 23). Tras limpiar la cavidad distal de la 24 a través de la cavidad de la 25 (Figura 24) se coloca una cuña y matriz (Figuras 25 y 26) para restaurar (Figura 27) con ionómero de vidrio encapsulado (EQUIA, GC Corporation, Japón).

En un segundo tiempo, se prepara una matriz preformada y un anillo interproximal (Figura 28) para posteriormente inyectar el ionómero en la pieza 25 (Figuras 29 y 30). La restauración final se aprecia en la Figura 31. Debido a que se trata de una paciente joven, se optó por utilizar ionómero de vidrio encapsulado para promover la remineralización de la dentina afectada y preservar la estructura dental sana.

Conclusión

El Tratamiento Restaurador Atraumático complementado por un agente enzimático es una alternativa clínica para el manejo contemporáneo de caries dental, independientemente del material restaurador a utilizar. Además, un abordaje de mínima intervención permite preservar la estructura dentaria y la salud pulpar, prolongando la vida de los dientes tratados.

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  1. El Dr. Eraldo Pesaressi ejerce en Lima, Perú y es egresado de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Federico Villarreal. Diplomado en Gestión en Odontología por la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Diplomado en Estadística Aplicada a la Investigación por la Universidad San Martín de Porres. Maestría en Docencia e Investigación de la Universidad de San Martín de Porres . Doctorado en Salud Pública en Radboud University (Nijmegen, Holanda). Docente de la Facultad de Odontología de la Universidad San Martín de Porres y Miembro de la International Association for Dental Research.
  2. El Dr. Fernando Varea ejerce en Rosario, Argentina y es egresado de la Universidad Nacional de Rosario.Especialista en Endodoncia clínica y cariología, Hospital Español.Coordinador de Campañas Salud Bucal. Investigador y dictante en Simoes Institute, Cepecraf. (São Paulo, Brasil./Rosario, AR).Autor de estudios sobre cariología y remoción química de caries. Autor del libro “Odontología y Discapacidad”.Coordinador de campañas de prevención de cáncer oral, conferencista internacional y consultor científico.

Referencias

  1. Frencken J, Pilot T, van Amerongen E, Phantumvanit, P, Songpaisan, Y. Manual for the Atraumatic Restorative Treatment Approach to Control Dental Caries, 3rd ed.; WHO Collaborating Centre for Oral Health Services Research: Groningen, The Netherlands, 1997.
  2. Pesaressi E, Villena RS. Tratamiento Restaurador Atraumático (TRA): una alternativa preventiva/restauradora en salud pública. Actualidad Odontol. Salud 2010:7(2);30-33.
  3. Bsereni ML, Varea F. Eficacia del método de remoción de caries con papaína en adultos. Revista Asociación Paulista de Cirujanos Dentistas 2018;9(2).

¡Cuidado con los tratamientos dentales que se publicitan en redes!

Los pacientes afectados por estafas online denuncian no haber sido atendidos por un dentista, no haber recibir los alineadores e incluso haber perdido dientes.   Foto: DSQ/DTI

El Consejo General de Dentistas advierte en el Día Mundial de la Salud Bucodental de los riesgos de muchos de los tratamientos dentales que se publicitan y venden en redes sociales.

Hoy, 20 de marzo, se celebra el Día Mundial de la Salud Bucodental. Una fecha que este año cobra especial relevancia, debido a las informaciones publicadas en los últimos días sobre las nefastas consecuencias que están provocando determinados alineadores dentales que se anuncian en redes sociales y que se venden en internet.

El Consejo General de Dentistas lleva años alertando a la población sobre los riesgos que conlleva comprar ciertos productos sanitarios en plataformas online, como blanqueamientos dentales, férulas de descarga para el bruxismo o alineadores dentales.

“Es realmente preocupante cómo han proliferado empresas que se anuncian, sobre todo, en redes sociales, y que contratan a influencers sin ningún conocimiento sanitario para que promocionen estos artículos entre sus miles de seguidores”, expresó el Dr. Óscar Castro Reino, presidente del Consejo General de Dentistas.

La organización colegial insiste en que antes de acudir a una clínica dental hay que comprobar que el dentista que nos va a tratar está debidamente colegiado.

La Organización Colegial ha denunciado en muchas ocasiones ante la AEMPS (Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios) y ante la Administración —que son los organismos competentes para actuar—, que algunas páginas web venden directamente al consumidor artículos que solo pueden ser utilizados por profesionales sanitarios, lo que supone un grave peligro.

Alineadores dentales

En los últimos días han salido a la luz varios casos de pacientes afectados por el uso de alineadores dentales comprados en internet. La mayoría vio el anuncio repetidamente en redes sociales y creyó el mensaje del “tratamiento rápido y más barato”.

En las plataformas de pacientes afectados por estos productos, denuncian no haber sido atendidos por un dentista, haber pagado el tratamiento sin recibir los alineadores, e incluso haber perdido dientes. El presidente del Consejo explica que el modus operandi de todas estas compañías es similar: “Publicitan, ofrecen y venden al público a través de sus páginas webs y redes sociales tratamientos de ortodoncia invisible, creando la apariencia de que se trata de centros sanitarios, cuando la realidad es que muchos no tienen la autorización necesaria para ello porque simplemente son fabricantes o distribuidores. Es el paciente quien se hace las fotos con su teléfono móvil y las envía a través de una aplicación. Según esas imágenes, la empresa le manda todos los alineadores del tratamiento, sin haber sido diagnosticado previamente y sin llevar ningún tipo de seguimiento por parte de un dentista. Y claro, de ahí las graves consecuencias para la salud que estamos viendo. Por este motivo, hace meses que denunciamos ante la AEMPS y la Administración a 6 mercantiles que venden estos productos”.

El Consejo General de Dentistas insiste en que antes de iniciar cualquier tratamiento bucodental (ortodoncia, blanqueamiento dental) es imprescindible que el dentista realice un estudio completo de la boca del paciente (anamnesis, exploración intraoral, extraoral y funcional, radiografías, impresiones). Una vez se tengan los resultados de estas pruebas, el dentista hará el diagnóstico y elaborará un plan de tratamiento personalizado. Iniciado el tratamiento, el dentista realizará el seguimiento. Además, el Dr. Castro recuerda que “el dentista es el único profesional capacitado para diagnosticar y tratar los problemas bucodentales. Y por supuesto, antes de acudir a una clínica dental hay que asegurarse de que el dentista que nos va a tratar está colegiado”. 

Ley de publicidad sanitaria

Estos casos de estafa podrían evitarse si en España existiera una ley de publicidad sanitaria estatal que impidiese que empresas e influencers sin títulos médicos lancen a la población mensajes confusos y engañosos, sin base científica, incitando al consumo y asegurando resultados excelentes de tratamientos que pueden conllevar graves perjuicios para la salud.

“Todos los Consejos Sanitarios llevamos años insistiendo en la necesidad de que se apruebe esta ley, pero el Congreso tumbó la propuesta registrada por el PP en 2022. De todas formas, seguimos trabajando para que sea una realidad lo antes posible. Esta ley no responde a ningún interés político, su único objetivo es velar por la salud de los ciudadanos, que es el bien más preciado que tiene el ser humano. Por eso pedimos a todos los partidos políticos que dejen a un lado sus diferencias ideológicas y se centren en llegar a un acuerdo para proteger a la población”, finalizó el Dr. Castro.

 

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