Introducción del “Atlas de implantes cigomáticos”

Conozco los implantes cigomáticos desde que, en 1987, junto a los Profesores P.l. Brånemark, Eugene Keller de la Clínica Mayo Rochester Minnesota, y mi compañero inicial de aventura implantológica, el Dr. Jordi Olivé, participé en la rehabilitación de Ignacio, un joven de 18 años que perdió su pre-maxila debido a un problema quirúrgico iatrogénico. Publicada en JOMI 1993, fue, hasta donde yo conozco, la primera publicación utilizando este tipo de anclaje. Durante ese proceso rehabilitador comprendí que se me abría un mundo mucho más amplio. Se podía utilizar un anclaje remoto, distante de una cresta ósea maxilar atrófica o inexistente, para fijar una prótesis dental e integrarla dentro del sistema músculo esquelético. Además, estos implantes atornillados lejos, en el hueso cigomático malar, tenían un recorrido oblicuo con relación al plano oclusal, algo totalmente impensable en una época donde se recomendada la colocación de implantes perpendiculares al plano biespinal y paralelos entre sí. Hoy lo conocemos como implante inclinado. La utilización de los implantes inclinados, tanto en el hueso alveolar como remotamente en el hueso cigomático, ha contribuido definitivamente, a poner al alcance del clínico rehabilitaciones orales más sencillas, inmediatas y que evitan los injertos y otros procedimientos menos predecibles.

Tal como podemos leer y entender en este magnífico volumen dirigido por mi muy admirado Profesor Miguel Peñarrocha, el uso del hueso cigomático para anclar implantes fue una visión de PI Brånemark. En sus comienzos todo el proceso era muy artesanal, aunque hoy diríamos específico para cada paciente. Por ejemplo, los implantes de mi historia anterior fueron fabricados en un torno que PI Brånemark tenía en su departamento, y así ocurrió con casi todos los implantes cigomáticos que se colocaron inicialmente durante los últimos 80 y primeros 90. Tras ese periodo inicial, donde solo se utilizaron para rehabilitar maxilares discontinuos por traumatismos o resecciones, PI Brånemark llegó a un acuerdo con la compañía de implantes NobelPharma para fabricar y comercializar implantes cigomáticos, componentes incluidos, de forma sistematizada. Fue, el inicial, un implante de titanio grado 4, mecanizado, roscado en toda su superficie, con su cabeza de conexión externa pre-angulada a 45°, montada sobre un transportador que lo sujetaba mediante un tornillo que atravesaba la cabeza del implante. Para su lanzamiento en 1998 se preparó un curso en Bruselas que estuvo liderado por la Profesora Dra. Chantal Malevez.

Al poco, cirujanos expertos adoptaron la técnica ad modum Brånemark para la colocación de implantes cigomáticos evitando grandes injertos óseos. Pasó el tiempo y fuimos entendiendo que aquello podía tener problemas y éstos no se manifestaban en un primer momento sino de forma tardía. Los más frecuentes eran derivados de la penetración por su lado palatino del fino suelo sinusal, así como de la emergencia palatina del implante. Como podremos constatar en el capítulo de complicaciones, paulatinamente, los usuarios del implante cigomático fueron disminuyendo, la técnica cayó casi en desuso y solo algunas publicaciones retrospectivas recogiendo buen porcentaje de supervivencia del implante y cifras dispares de complicaciones lo mantuvieron. Tras una nota técnica de Stella y Warner en 2000, pareció que se podía mejorar la emergencia protésica. Con todo, no se ofrecieron protocolos para disminuir complicaciones sinusales, hasta que el empuje de dos grupos separados por miles de kilómetros, liderados por Miglioranza en Brasil y Aparicio en España, simultáneamente ofrecieron solución para ambos problemas: prótesis voluminosas y fístulas oro antrales. Se trataba de la técnica extrasinusal. Sin embargo, una nueva complicación aparece derivada del uso de la técnica exteriorizada en situaciones con arquitectura alveolar deficiente en volumen o forma, y que obligan a la colocación del implante sin protección alveolar ósea, protruyendo contra la mucosa vestibular lo que compromete la integridad de su vascularización. Hablamos de la dehiscencia del tejido blando. Para entender mejor la relación con la pared maxilar de un implante cigomático protéticamente guiado, publicamos la Clasificación ZAGA (Zygoma Anatomy-Guided Approach). Para entender mejor cómo decidir el trayecto del implante cigomático evitando dehiscencias y sinusitis, publicamos posteriormente el concepto ZAGA, recogido en este libro, como un concepto en continua evolución, que incluye la metodología para visualizar las eventuales complicaciones antes de que éstas se produzcan, la combinación de parámetros que utilizamos para decidir la posición de la osteotomía, los procedimientos asociados para prevenir complicaciones previamente visualizadas y la evaluación sistematizada de los resultados. Tanto los procedimientos quirúrgicos para la colocación estándar de implantes cigomáticos, como la posibilidad de intervenciones más sofisticadas con injertos óseos añadidos y otros medios para regenerar o aumentar el volumen óseo y/o de tejidos blandos en zonas críticas para la supervivencia del implante son magistralmente explicadas por cirujanos de la categoría del los Profesores Alberto Fernández Ruiz y David Peñarrocha-Oltra en sus correspondientes capítulos.

Los años no pasan en balde y ponen a cada cual, en su sitio, dice el proverbio. Pocas personas han demostrado una trayectoria profesional con tanta coherencia y riqueza de resultados como la del Profesor Dr. Miguel Peñarrocha-Diago. Su trayectoria, ampliamente reconocida a nivel internacional, está construida sobre un sólido curriculum vitae en medicina oral, neuropatías, cirugía oral y docencia. Sus, ampliamente reconocidas, publicaciones internacionales en el campo de la cirugía cigomática incluyen trabajos variados desde el uso de la técnica Slot hasta posibles injertos para cerrar posibles fístulas orosinuales. Cuando pienso en el Profesor David Peñarrocha-Oltra no puedo menos que acordarme del Profesor Arnau Aparicio­Altuna y en el reto que para un hijo supone haber nacido tras la estela profesional de su padre. Pues bien, David Peñarrocha-Oltra es un excelente ejemplo de cómo se puede aceptar tamaño desafío sin perecer en el intento. Más bien al contrario, David posee un asombroso CV, donde muestra su interés por la cirugía oral, la implantología, sin olvidar la formación en periodoncia y la preparación para "el mundo real" que proporciona el aprendizaje de la gestión y dirección de empresas. Sus excelentes contribuciones para este libro están cimentadas sobre sus experiencias en el estudio de la fisiología e importancia de la mucosa masticatoria, sus experiencias en carga inmediata y en el uso prolongado de la técnica all-on-four. De la autoridad que tiene el Dr. Juan Alberto Fernández Ruiz para contribuir a la brillantez del presente libro poco se puede discutir pues, en castizo, se la ha ganado a pulso. Hecho a sí mismo, tiene una trayectoria fulgurante que a pocos deja indiferente. Tras licenciarse en medicina en la Universidad de Navarra, su interés por la cirugía maxilofacial le lleva a la odontología, implantología y de allá al entendimiento de la oclusión. Alberto es uno de los cirujanos más hábiles y generosos que conozco, perfeccionista como pocos y lleno de tips para compartir con vosotros.

Si has tenido la suerte de comprar, y leer, este libro la semilla estará plantada. Las puertas del conocimiento cigomático te han sido abiertas a través de los editores y sus colaboradores. Tras su lectura, tendrás una visión amplia de cómo es y funciona la rehabilitación cigomática. Si piensas en introducir la técnica y hacerla propia, con este libro, tendrás una excelente guía para conocer las direcciones a profundizar. Si lo que te anima para leerlo es la curiosidad sana de conocer mejor una técnica que, cuando indicada, representa la última esperanza capaz de rehabilitar de forma inmediata y mediante prótesis fijas a pacientes que presentan atrofias extremas en sus maxilares, éste es tu libro.

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El doctor Carlos Aparicio Magallón es MD, DDS, MSc, MSc, DLT, PhD Zygomatic implants senior consultant.