Acondicionamiento del canal radicular para colocar un perno de fibra de vidrio

Los pernos de fibra de vidrio presentan verdaderas ventajas clínicas a la hora de rehabilitar una pieza tratada endodónticamente^6-19, pero están supeditadas a varios factores que incluyen un correcto diagnóstico clínico-radiográfico, la perfecta aislación del campo operatorio, la mejor técnica de fijación que aporte traba mecánica y adhesiva en la preparación de la raíz y la habilidad del operador¹³ (Figura. 1).

Uno de los primeros escollos que se le presenta al clínico luego de diagnosticar el caso indicando la rehabilitación con un perno de fibra de vidrio y realizada la desobturación parcial del conducto y remodelación del mismo, es que para evaluar la contaminación del lecho sólo se puede valer de radiografías que muestran inconvenientes a nivel macroscópico (restos de cemento y gutapercha) y que para la limpieza microscópica debe confiar en la eficacia de diferentes sustancias irrigantes.

Objetivo
Analizar y valorar microscópicamente cuáles son las técnicas, que mejor cumplen la función de descontaminar la superficie dentinaria para recibir un sistema adhesivo.

Materiales y métodos
En este estudio se utilizaron 21 piezas dentarias humanas: incisivos, caninos y premolares unirradiculares, extraídas por enfermedad periodontal o por indicación ortodóntica.

La preparación quirúrgica de los conductos se realizó con limas de endodoncia "K" de la número 15 a la 40. Se realizó irrigación entre el pasaje de cada lima con hipoclorito sódico al 5%.

Terminada la instrumentación de los conductos se secaron con conos de papel. Acto seguido se procedió a la obturación de los conductos con la técnica de condensación lateral en frío con conos de gutapercha y cemento Grossman, preparado según las normas indicadas por el fabricante.

Posteriormente, se procedió a tomar radiografías para comprobar que el estado final de cada obturación era el correcto.

Se procedió a la desobturación parcial de los conductos con fresas de Gate-Gliden N° 1 y N° 2 a una profundidad de 9mm dentro del conducto y luego se pasó a la fresa de largo N° 2. Se continuó con las fresas indicadas por el fabricante para la colocación del perno de fibra de vidrio PRRF Exacto Nº 2 (Angelus, Brasil). Entre el paso de cada fresa se irrigó el lecho con clorhexidina al 2%.

Terminada la desobturación se procedió a tomar unas nuevas radiografías y verificar la correcta realización de los procedimientos. Cuando se observaron restos de material se procedió a limpiar mecánicamente esa zona en particular.

Acondicionamiento de la dentina en cada grupo
Grupo A: Este grupo se tomó como control y no se le realizó ningún tipo de acondicionamiento en la dentina.

Grupo B: Este grupo recibió un acondicionamiento de la dentina utilizando ácido etillendiaminotetraacético (EDTA) al 19% (File-Eze, Ultradent, USA), que fue colocado en el interior del conducto, frotándolo contra sus paredes con puntas NaviTip (Ultradent) durante 30 segundos. Luego fueron lavados con agua a presión y se terminó secándolos con conos de papel.

Grupo C: Este grupo recibió un acondicionamiento de la dentina realizado con alcohol yodado al 2%, colocado en el conducto y frotándolo contra sus paredes con puntas NaviTip (Ultradent) durante 30 segundos. Luego fueron lavados con agua a presión y se terminó secándolos con conos de papel.

Para la observación de las muestras en el MEB fue necesario cortarlas, seccionándolas en dos partes iguales.

Como resultado, quedaron 7 piezas de cada grupo divididas en mitades que se denominaron con la letra del grupo al que pertenecían asignándoles un número a cada muestra.

Fig. 2. Microscopía panorámica donde se observan la zona superior, media e inferior para el análisis correspondiente.

Una mitad de cada una de estas dos muestras fue metalizada mediante el método de sputtering, dejando una capa de oro en sus superficies de 200 Ä. Posteriormente, se observaron en el MEB. La Figura 2 muestra el conducto preparado para el PRRF en la zona coronal, media y apical. Después se procedió a contar mediante una grilla milimetrada la cantidad de conductos dentinarios libres de residuos de cemento, gutapercha y barro dentinario.
A las otras 21 mitades restantes de las muestras se les realizó un grabado con ácido fosfórico al 37% (Ultra Etch, Ultradent) durante 10 segundos, colocándolo y friccionándolo con puntas NaviTip. Luego se las lavó con agua y se las secó con torundas de papel absorbente.

Después de los tratamientos respectivos, las piezas fueron nombradas como:

Grupo D (Sin acondicionamiento de la dentina + 10 segundos de ácido fosfórico 37% colocados con puntas NaviTip).

Grupo E (Acondicionamiento de la dentina con EDTA + 10 segundos de ácido fosfórico 37% colocados con puntas NaviTip).

Grupo F (Acondicionamiento de la dentina con alcohol yodado + 10 segundos de ácido fosfórico 37% colocados con puntas NaviTip).

Estas muestras fueron preparadas y visualizadas con MEB.

Resultados
Como se mencionó, se contabilizaron los conductos dentinarios libres de barro dentinario, cemento y restos de gutapercha.

RESULTADOS DEL ACONDICIONAMIENTO DENTINARIO
	Acondicionamiento	Media (N° conductillos abiertos)	Desviación estándar
A	Sin acondicionamiento de la dentina	2,4	2
C	Acondicionamiento con alcohol yodado	5	4
B	Acondicionamiento con EDTA	101	13
E	Acondicionamiento con EDTA + ácido fosfórico 37%	376	86
D	Acondicionamiento con ácido fosfórico 37%	497	103
F	Acondicionamiento alcohol + ácido fosfórico37%	182	55

 

Cuando se comparan los números de conductillos abiertos para los distintos acondicionamientos dentinarios, los mismos se pueden ordenar en forma creciente como: A C < B < F

Fig 3. Microfotografía MEB de muestras tratadas con ácido fosfórico al 37% colocado y refregado con las puntas NaviTip: se notan los mejores resultados en la limpieza del conducto para recibir un perno.

La Figura 3 deja en evidencia que el acondicionamiento con ácido fosfórico al 37% colocado y frotado sobre la superficie dentinaria con puntas NaviTip durante 10 segundos deja a la dentina en las mejores condiciones para recibir el sistema adhesivo. Puede notarse en la microfotografía la gran cantidad de conductillos dentinarios abiertos y una ligera rugosidad superficial que favorecen la microretención.

Discusión
Terminada la desobturación parcial del conducto y el remodelado para recibir el perno de fibras de vidrio, nos encontramos con una dentina altamente contaminada con materia orgánica, cemento sellador radicular y gutapercha⁷. Es sabido que los conductos de forma oval o irregular son más problemáticos, ya que la remodelación del conducto para los pernos de fibra de vidrio es circular y complica la eliminación total de residuos.

Además de la presencia física de los restos de materiales mencionados, se ha reportado que la acción de compuestos fenólicos actuaría en forma negativa sobre la adhesión en el canal radicular¹⁰. Varios estudios señalan que este efecto es más evidente cuanto más viejo es el tratamiento endodóntico. Sin embargo, otros autores sostienen que dichos efectos son irrelevantes en la adhesión, siempre que se limpien de la superficie dentinaria. Se ha reportado que los fenoles pueden extenderse hasta 50 µm dentro de los túbulos dentinarios por lo que, en la remodelación del conducto se debe eliminar este espesor^1-12.

La mayoría de los investigadores concuerdan en que la limpieza del lecho es una de las principales claves para la adhesión de los medios cementantes y la resultante integración del tejido dentinario con el perno de fibras de vidrio⁵. Van Meerbeck²¹ y colaboradores recomiendan que para mantener el ambiente libre de contaminación, se realice la irrigación con alcohol durante la preparación del lecho. También Tjan¹⁸ demuestra que el alcohol puede contrarrestar los efectos negativos sobre la eficacia adhesiva de los fenoles en los selladores endodónticos.

En el presente trabajo, se evaluó el acondicionamiento de la dentina del canal radicular remodelado para recibir a un perno de fibra de vidrio con diferentes sustancias, y el empleo de puntas Navitip, que permiten la colocación de éstas en el fondo del conducto y limpiar en forma mecánica con sus cerdas cuando se las frota sobre la superficie dentinaria.

Se utilizó en primera instancia alcohol yodado al 2% por ser uno de los antisépticos de mayor uso, por su amplio espectro antibacteriano y por ser activo frente a la materia orgánica. Se realizó una exposición por 30s frotando con puntas NaviTip. Como resultado del mismo se pudo constatar mediante MEB que fue posible eliminar los contaminantes macroscópicos, tales como cementos y gutapercha. Sin embargo, pudo demostrarse a través de la misma técnica que el barro dentinario estaba adherido a la superficie de la dentina radicular manteniendo cerrados los conductillos dentinarios. Se pudo constatar la liberación de parte de los conductillos dentinarios cuando se colocó seguido al alcohol yodado ácido fosfórico al 37% durante 10s con puntas NaviTip. Como efecto adverso de esta técnica, se encontró que es difícil retirar la pigmentación color marrón que deja el alcohol yodado en la dentina y, por otra parte, se logró exponer los conductillos dentinarios sólo cuando se combinó el alcohol yodado con el ácido fosfórico al 37% durante 10s, aumentando los tiempos de trabajo, materiales a utilizar y costos.

Se han propuesto distintos métodos alternativos para la limpieza dentinaria. Gomez y Kina⁸ recomiendan limpiar con EDTA durante dos minutos y posteriormente lavar con hipoclorito de sodio al 2%. Berruti y colaboradores, en el libro de Scotti y Ferrari¹⁷, proponen emplear EDTA al 10% combinado con hipoclorito de sodio al 5%. Otros autores^2-4 demostraron que el EDTA al 17% combinado con el hipoclorito de sodio es eficaz para eliminar el barro dentinario.

En el presente trabajo, se decidió no utilizar hipoclorito de sodio en ninguna de las técnicas, ya que no tiene capacidad para remover el barro dentinario^11-3 y, si bien combinado con otras sustancias lo hace y deja túbulos abiertos, se ha reportado que genera destrucción de la dentina intertubular y reducción de su microdureza15-14. Otro motivo por el que no se utilizó el hipoclorito de sodio fue su carácter oxidante, que puede alterar la polimerización de adhesivos y cementos resinosos y posteriormente disminuir la adhesión final¹⁶. Cabe destacar que en los ensayos del presente trabajo, al utilizar EDTA al 19% aplicado y frotado contra las paredes con puntas NaviTip durante 30s se consiguió eliminar los residuos macroscópicos de cementos y gutapercha, pero el número de túbulos dentinarios abiertos fue menor al que se obtuvo con la combinación alcohol yodado y ácido fosfórico. Esta metodología se vio superada cuando se siguió a la limpieza del EDTA con el tratamiento de ácido fosfórico al 37% durante 10s colocado y frotado con puntas NaviTip, pero se incurrió también en mayores tiempos clínicos y costos. En la observación de las microfotografías de MEB se puede notar una degradación superficial de la dentina. Lostaunau y colaboradores⁹ reportaron que obtuvieron resultados aceptables con EDTA al 17% para tratar la superficie dentinaria que recibirá sistemas adhesivos, pero los valores informados corresponden a estudios realizados sobre dientes bovinos donde los conductillos dentinarios difieren en un mayor tamaño anatómico comparado con el de los humanos.

Nuestros resultados con ácidos fuertes como el ácido fosfórico al 37% concuerdan con los obtenidos por Ferrari⁵ y Uribe Echevarria²⁰. Ellos observaron que dichos ácidos disuelven el barro dentinario y diversas sustancias contaminantes al tiempo que abren los túbulos dentinarios y exponen el colágeno de la dentina intertubular, mejorando así los resultados adhesivos y posibilitando la formación de los tags de resina. La diferencia que propone el presente trabajo es que dichos resultados se consiguieron con un tiempo de aplicación del ácido fosfórico menor (10s), pero aplicado en forma activa (frotando el ácido contra las paredes del conducto con puntas NaviTip). Esto implica una importante ventaja operatoria en tiempos clínicos. Es decir, la utilización de esta técnica combinada química–mecánica nos lleva a una mayor cantidad de túbulos dentinarios abiertos en una menor cantidad de tiempo y pasos operatorios.

Conclusión
La técnica que mejor descontaminó la dentina del canal radicular, eliminando los restos de cemento y gutapercha más el barro dentinario y dejando libre el acceso de los conductillos dentinarios, fue el ácido fosfórico al 37%, aplicado y frotado con puntas NaviTIP durante 10 segundos. Cabe mencionar que la utilización de EDTA al 19% rindió buenos resultados cuando se la combinó con el ácido fosfórico al 37%.

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* El Dr. Bianchi es Jefe de trabajos prácticos en Operatoria Dental B, Facultad de Odontología, Universidad Nacional de La Plata (Argentina). Contacto: bianchipablof@gmail.com.

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Referencias
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