La importancia del grosor biológico

Cuando un paciente nos consulta por una rehabilitación en el sector anterior, lo que nos pide es estética. El paciente ya sabe que el implante tiene éxito. Pero nuestra preocupación, además de la estética, es la biomecánica.

Apoyadas en diversos elementos anatómicos, histológicos y funcionales, las adecuadas decisiones pre y post operatorias pueden lograr estos objetivos que impactan en la apariencia y en el bienestar de las personas. La influencia de diversos componentes dentogingivales y óseos para mejor control de los resultados estéticos es de suma importancia en la región anterior superior cuando se maneja la terapia implantológica en la rehabilitación protésica. (Figs. 1a, 1b).

La cirugía y la rehabilitación implantológica oral resuelven problemas funcionales de manera eficiente y predecible; sin embargo, estos logros no son de la misma magnitud cuando de la reconstrucción de forma y volúmenes gingivales se trata (Figs. 2a a 2g).

Ubicándonos específicamente en el segmento anterior superior, los resultados en la apariencia dentogingival y sus efectos sobre la sonrisa pueden no ser los deseables, particularmente cuando en este sector hay más de un diente ausente y se intenta resolver esta condición con el uso de implantes. En virtud de que la papila es uno de los elementos que más influyen en un resultado estéticamente satisfactorio, las líneas siguientes están relacionadas con la conservación y la predicción de los volúmenes papilares durante la rehabilitación protésica. La forma y el tamaño de la papila gingival pueden ser variables ya que se ven influenciados por la posición del hueso alveolar interdental, por la existencia y posición de un punto de contacto intercoronal y por la distancia interradicular de dientes contiguos, aspectos que se analizan a continuación, ubicándolos en la región anterior superior.

El complejo dentogingival y papila gingival
En 1961, Gargiulo introdujo el término complejo dentogingival, que más tarde derivó en la conceptualización de grosor biológico, de amplia aplicación clínica. La papila dental es parte de este concepto; interproximalmente existe una inserción fibrosa, una adherencia epitelial y el lugar de la encía libre, donde se manifiesta la papila misma . Si es tomada como modelo la papila entre los incisivos centrales superiores, se observa que existen 2 mm de grosor biológico y 3 mm de tejido proyectado incisalmente por debajo de las fibras supracrestales (en lugar del milímetro de encía libre en regiones bucales y palatinas), lo que da en suma los 5 mm de tamaño papilar que se conoce como la regla de oro.

Dimensión dental
El tamaño de la papila va disminuyendo conforme avanzamos distalmente, hasta que casi es estable, siendo aproximadamente de 3 mm en la región de los molares. Otro aspecto de la dimensión dental es el punto de contacto. Las cifras expresadas van del nivel óseo interproximal al punto de contacto, en una población sana.

La razon de por qué la altura de la papila disminuye es por la diferencia de posición del grosor biologico interproximal que está regido y a su vez por la posición de la unión cemento-esmalte (UCE). Al seguirse la periferia de la UCE en un diente anterior superior, observamos que la UCE vestibular y la palatina son más cervicales que las proximales; a la vez, hay una diferencia de altura entre la UCE mesial y la distal, siendo la distal más cervical, lo que provoca un acortamiento papilar en la región central-lateral. El incisivo lateral, a su vez, presenta el mismo fenómeno y su papila se acorta justo con la proyección hacia cervical de la UCE distal, en la región lateral-canino. Estos son aspectos histométricos que deben ser considerados en la predicción del llenado papilar al rehabilitarse protésicamente o con implantes, pudiendo tener un panorama anticipado respecto al resultado estético final.

Dimension ósea
Se dice de manera cotidiana: «Para tener una papila se requiere un nivel óseo y un punto de contacto.» Nada más cierto; sin embargo, ambos son referentes anatómicos que pueden variar, de tal forma que si el nivel óseo alveolar interdental es alterado por periodontitis, trauma o extracciones, la posición de la papila se modificará proporcionalmente. Estos son aspectos que no sólo modifican la colocación de la plataforma del implante, sino que también influyen en la predicción del potencial de llenado papilar.

La papila está sostenida por las caras proximales dentales y por sus fibras supracrestales: circunferenciales, transeptales y dentogingivales, de tal manera que si las coronas estén muy distantes como en el caso de un diastema, las papilas se «achatan» o si se aproximan la papila puede comprimirse y elongarse, logrando un llenado interdental mayor. El potencial de llenado se reduce si enfrentamos una situación donde falte proximalmente un diente, ya que las fibras supracrestales, particularmente las transeptales, perderán un lado de anclaje. Esto significa una merma de aproximadamente 20% del potencial de llenado papilar. Por ejemplo, si en una relación diente-diente el llenado papilar es de 4.5-5 mm de los centrales, en una relación diente-espacio, faltando uno de estos incisivos la posibilidad de llenado será de 3.6-4 mm. Cuando se enfrenta una situación espacio-espacio, como cuando faltan dos dientes contiguos, la papila interdental deja de existir y lo que el clínico enfrenta es el grosor de la mucosa de la zona. La papila que se observa con el diseño de provisionales con pónticos ovoideos o la colocación de implantes es un efecto visual, más no una creación anátomica de la papilar. En tales casos, el grosor de la encía podra ser de 1.5 a 3 mm, siendo un área relativamente más favorecida la región central, ya que ahí la mucosa puede ser más alta debido a la influencia de la papila palatina que parcialmente la sostiene. Desde el punto de vista implantológico, la situación ideal se presenta cuando es necesario sustituir un solo diente, ya que se aprovechará ́la informacion morfogénetica de los dientes vecinos y la predicción confiable de llenado papilar disminuirá sólo un máximo de 20%, dando la oportunidad de conseguir apariencia de papilas con un alto grado de aceptación clínica y social.

La distancia entre raíz y raíz es determinante para lo que conocemos como papila normal. De tal forma que si las raíces se encuentran lejanas ( 3-4 mm) o alineadas de forma divergente, el potencial de llenado papilar disminuye. Su aproximación hasta ciertos límites favorece un aumento en el potencial de llenado papilar, pero distancias menores a 1-2 mm favorecen la posibilidad de daño y destrucción ósea.

La mejor forma de no perder papila es no perder hueso y conservar el punto de contacto. Respecto a mantener el componente óseo, las extracciones deben realizarse de manera atraumática; actualmente existen instrumentos manuales y piezoeléctricos diseñados para tal propósito. La pérdida ósea se limita recurriendo a los procedimientos de implantación inmediata (cuando se conjunten las condiciones indicadas) o temprana (3-6 semanas). Cuando están indicadas, las técnicas de colocación de implantes sin colgajo, en la implantación inmediata o temprana, son útiles para preservar el hueso marginal e interdentario. Cuando dos implantes se colocan sustituyendo los incisivos centrales superiores, una técnica de colocación alternada separando 3-4 semanas entre el primer implante colocado y el siguiente, es un procedimiento que coadyuva a la preservación del hueso alveolar (técnica de extracciones electivas).

En la región anterior superior, la única zona tolerada para colocar dos implantes contiguos es la central, cuando se sustituyen ambos incisivos centrales. Para evitar la pérdida de hueso interimplante la distancia entre ambos debe ser  3.5-4 mm, por lo que no es propicio el uso de implantes de plataforma ancha (5-6 mm). Cuando existe un diente adyacente al implante, la distancia entre ellos debe ser entre 2 a 3 mm (no mayor o menor), para aprovechar de forma plena la información genética de la papila del lado dentado. Otra opción, aunque todavía en etapa de demostración en el tiempo, es el uso de implantes con toda la superficie rugosa (bone level implant), ya que teóricamente busca evitar la pérdida angular observada en implantes de dos superficies (rugosa-pulida), coadyuvando en este propósito la técnica protésica de «switching platform». Este es otro procedimiento novedoso que también debe pasar la prueba del tiempo, ya que provoca zonas anguladas que pueden convertirse en espacios vacíos, de los cuales aún no conocemos sus implicaciones biológicas.

Las técnicas de regeneración ósea tienen valor limitado creando volumen óseo interdental o interimplante (aumento en dirección vertical), contrastando con lo que sucede cuando se regeneran zonas vestibulares.

No extraiga ahora, extraiga después. Los dientes desahuciados por enfermedad periodontal, complicaciones endodónticas, caries subgingival y fracturas coronarias pueden extraerse después de realizar extrusión dental. Este procedimiento ortodóncico puede dar un gran volumen en la zona de implantación y mejorar el nivel óseo en la expectativa de la formación de una papila o al hacer descender la mucosa, temprana de un implante, se debe dar soporte a los tejidos blandos en ambos sentidos: vestíbulo-palatino e interproximal, por lo que la colocación de coronas temporales es muy conveniente para la conservación de los volúmenes y posición de la encía y papila. En la colocación inmediata o temprana, al implante debe acompañarlo la colocación de pónticos con diseño ovoideo fijados a los dientes vecinos o si los implantes cuentan con suficiente estabilidad, una corona temporal debe ser colocada con los adecuados perfiles de emergencia que den soporte y conformación al componente gingival completo: encía vestibular/palatina, encía marginal y papilas (Figs. 3a a 3j).

Papila gingival
Cuando se opta por la creación ilusoria papilar con las coronas en la zona estética (anterior superior), evite colocar pónticos ovoideos volados unidos a la corona del implante, preferentemente en posición mesial.

La mejor forma de no perder papila es no perderla. En la colocación inmediata o en el lapso de espera para la inserción de implantes contiguos:

• La unica zona que no creará posibilidad de comparación de la altura de la papila con zonas homólogas es la central, por lo que ésta es una zona tolerada para la colocación de implantes contiguos.

• Bajo otras circunstancias, serán comparados lado derecho contra izquierdo, notándose las discrepancias de la papila.

Garber ha reportado que en una situacion diente-implante la papila del lado dental puede tener un promedio de 4.5 mm , del lado del implan te 6.5 mm. El mismo estudio reporta que si los implantes son combinados con pónticos ovoideos, la papila del lado del implante pudiera tener hasta 5.75 mm de su punta a la base de la plataforma. Un hallazgo muy interesante para propósitos protésicos es el hecho de que en una situación póntico-póntico ovoideos la papila conformada pudiera tener hasta 6.5 mm desde la base ósea. Queda claro que para la colocación inmediata o tardía de implantes no procede y resulta altamente inconveniente dejar zonas desdentadas. Sin duda, el conocimiento de estas conformaciones papilares biológicamente ajustadas a distintas situaciones clínicas le dan al profesional una gran posibilidad en la predicción y pronóstico en sus trabajos protésicos y sus consecuencias estéticas. El tener un índice de predicción evitará tener espacios negros o en sentido opuesto provocar una compresión de la papila y sus consecuencias inflamatorias por cerrar prematuramente el espacio que potencialmente debería ser ocupado por la papila gingival. Este mismo índice predictivo le es útil al cirujano y al rehabilitador para anticipadamente conocer y analizar los resultados operatorios y someterlos a la opinión y consentimiento del paciente.

• Si lo tiene al principio, no lo pierda durante la cirugía. Si no tiene papila o soporte vestibular, coloque una restauración al principio.
• La papila la conforma y la soporta una corona, no la cirugía.

Posición y tamaño de la papila, con las consecuentes deficiencias en la apariencia.
• Utilizar pónticos ovoideos para producir la imagen de existencia de papilas, ya sea en una relación espacio-espacio o combinados con coronas de implantes como pónticos volados.
• Utilice técnicas sofisticadas para la extracción dental atraumática, colocación de implantes sin elevación de colgajos, así como las técnicas de preservación de papila en la elaboración de colgajos.
• En los casos indicados, utilizar la extrusión forzada para proveer volúmen de hueso, particularmente en zonas interproximales.
• Coloque implantes contiguos con una separación de 3-4 mm.
• Utilizar implantes de superficie aspera total.
• Dar soporte a los tejidos blandos en los periodos que preceden a la rehabilitación final.
• Conozca y aplique los índices predictivos de llenado papilar: (a) diente-diente, (b) diente-implante y (c) implante-implante.

Bibliografía
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1. Profesor Titular de la Cátedra de Oclusión I y II en la Facultad de Odontología de la Universidad Maimonides de Buenos Aires (Argentina), coordinador de los cursos de Posgrado del mismo centro y autor del libro "Rehabilitación Implanto-Protética Base y Fundamento" (Ed. Ripano).
2. Especialista en Prótesis. Profesor Adjunto de la cátedra de Oclusión de Facultad de Odontología de la Universidad Maimonides. Docente de la Especialidad de Prótesis fija, removible e implanto asistida AOA/USAL, y de la especialidad de Cirugía y Traumatología Buco Maxilo Facial, Universidad Maimonides.
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