La reparación de la lesión apical compleja

La patología postratamiento se cura, siempre y cuando se elimine el factor etiológico. El propósito del tratamiento de conducto es curar la periodontitis apical mediante la eliminación de los microorganismos del conducto radicular^1,2.

La mayor parte de las investigaciones establecen categorías de "éxito" y "fracaso", pero los resultados pueden ser confusos debido a inconsistencias o a una interpretación inadecuada del término "éxito"¹.

Se trata de un término que se maneja con flexibilidad, de acuerdo a criterios clínicos y radiográficos clásicos de evaluación^8,9,13,14. Friedman1 nos habla de la ambigüedad del término "éxito", que puede llevarnos a asumir erróneamente que procedimientos como la terapia endodóntica y los implantes se pueden evaluar con el mismo rasero, cuando son dos cosas completamente diferentes.

El concepto de oseointegración dental desarrollado por Branemark³ para “reemplazar dientes perdidos” ha sido altamente aceptado y es una forma de tratamiento predecible. Creugers y col.⁴ realizaron una revisión sistemática de coronas implantosoportadas en la que concluyen que un implante muestra una muy aceptable “supervivencia” de 4 años con un promedio de éxito del 94%. Como resultado, se considera que la colocación de implantes es un tratamiento equivalente a la terapia endodóntica, una alternativa en dientes comprometidos.

El término "supervivencia" se utiliza para analizar los resultados de ciertas patologías, como por ejemplo cáncer, lo cual se expresa en porcentajes de pacientes que tienen una sobrevivencia de ⁵ años después del tratamiento. La sobrevivencia de implantes dentales se define “como un implante retenido no móvil capaz de soportar una corona”^5,6, independientemente de que estén clínicamente asociados con pérdida de hueso y defectos periodontales. Es decir, que como siguen en boca, no se mueven y retienen una corona se les asigna un grado de supervivencia, sin tener en cuenta que el resultado terapéutico real es curar la patología, en el caso de la terapia endodóntica, la enfermedad periapical.

Por otro lado, el término "fracaso" se utiliza cuando un diente no cumple con los parámetros de éxito establecidos^15,16, lo cual también es ambiguo y, lo que es peor aún, denota que no hay posibilidad de tratamiento ni mejoría. Orstakavik⁷ menciona que se debe cambiar estos términos por “cambio de reparación” o “riesgo de inflamación”.

Friedman¹ —basado en sus conocimientos de la patología periapical y del factor microbiano, que es su causa principal—, sugiere que se utilicen los términos "curación-enfermedad" para clasificar los resultados del tratamiento endodóntico, ya que se trata de una enfermedad que produce cambios inflamatorios y degenerativos, que pueden ser reversibles en un alto porcentaje (73-90%)1. Utilizar los términos “enfermedad-terapia-curación", en lugar de "éxito-fracaso", le ofrece al paciente la posibilidad de entender estos conceptos.

Por lo anterior, es importante hacer un análisis exhaustivo del caso que requiera una reintervención endodóntica. Carr da una definición del retratamiento mucho más completa de la hasta hace poco existente, en la que sólo se indicaba la eliminación del material de obturación del conducto radicular, su nueva conformación y limpieza. La definición de Carr postula que el retratamiento es un procedimiento realizado en un diente que ya recibió un intento previo de tratamiento definitivo, resultando en una condición que requiere intervención endodóntica adicional para obtener un resultado exitoso¹⁷. Esta nueva intervención puede ser no quirúrgica (Retratamiento ortógrado) o quirúrgica (Retratamiento retrógrado).

Existe abundante información en la literatura sobre el grado de éxito entre un Retratamiento ortógrado y retrógrado, pero no toda es concluyente. La frecuencia de éxito con estos dos procedimientos oscila entre un 45 y un 90% de acuerdo a diversos trabajos publicados^18-21.

Kvist y Reit²², en una evaluación a largo plazo de los resultados obtenidos con ambos procedimientos determinan que, a un año, el procedimiento quirúrgico obtiene mejores resultado, pero a los cuatro años de control no existían diferencias entre uno y otro. Además, con el Retratamiento la reparación radiográfica se observó más lentamente, mientras que con el procedimiento quirúrgico se observaron más fracasos a largo plazo, debido probablemente a la presencia de bacterias en el interior del conducto.

Friedman y Stabholz^23-25 han establecido criterios para facilitar la evaluación de un diente que ha recibido un tratamiento endodóntico y que requiere una reintervención, mencionando que es importante determinar los síntomas y signos tanto clínicos como radiográficos y la posibilidad de acceso a los conductos y, dependiendo de esto, determinar el procedimiento a seguir. Por lo general, la primera elección es el Retratamiento.

Por otro lado, existen ocasiones en que ciertos materiales de obturación pueden ser empujados en dirección apical y causar una reacción de cuerpo extraño, manteniendo de esa forma las lesiones periapicales. Aunque se ha mencionado que los fragmentos grandes de gutapercha, a diferencia de las partículas pequeñas que pueden provocar una respuesta localizada de células inflamatorias (macrófagos y células gigantes), parecen ser bien tolerados por los tejidos por estar encapsulados con fibras de colágeno²⁶ .

Otros factores a considerar son la recontaminación por microfiltración, ampliamente respaldada por la literatura^27,28, y la exposición al medio oral²⁹, la cual puede ocasionar que restos de alimentos de origen vegetal compuestos de celulosa alcancen la región apical y desencadenen una respuesta inflamatoria severa caracterizada por la presencia de células gigantes^26,30 o que permita la entrada de microorganismos más resistentes a la terapia endodóntica común.

Este artículo expone un caso clínico manejado de manera conservadora bajo criterios basados en la evidencia, en el cual a pesar de las condiciones desfavorables se obtuvieron resultados clínicos y radiográficos de curación de la patología. Se destaca la importancia de mantener controles radiográficos a distancia y de no tomar decisiones terapéuticas agresivas, ya que el organismo puede jugar un papel importante en su recuperación.

Caso clínico
Paciente masculino de 45 años de edad, estado de salud sistémica normal, que se presenta en la consulta en 2007 para valoración y toma de decisión de plan de tratamiento endodóntico en la pieza #41.

El paciente manifiesta no presentar ningún tipo de sintomatología. Durante la anamnesis indica que tuvo un intento de tratamiento de conducto por varios meses, el cual no daba resultado porque se hinchaba cada vez que lo cerraban o aparecía una fístula. Después de intentos fallidos por parte del primer operador, que no usó dique de goma, el paciente decidió dejar el diente tal cual lo dejó su dentista: abierto al medio oral, para que drenara según le manifestó, ya que no cedía la infección porque las bacterias eran muy resistentes. El paciente indicó que cuando sentía dolor y aparecía una zona edematizada por vestibular, se la “reventaba” y se enjuagaba con una jeringa bucal para que no se le quedara alimentos alojados. La pieza permaneció en estas condiciones por un año.

Durante la examen clínico se observó la presencia de una fístula vestibular a nivel del tercio apical, la cavidad de acceso al conducto expuesta al medio oral y cambio de color café rojizo muy marcado a nivel coronal, así como fisuras en esmalte, por lo que se indagó en la causa primaria de la afeccción pulpar y periapical. El paciente indicó que de joven se golpeó con una tabla de surf, donde se rompió el central superior que perdió, y con el paso del tiempo comenzó a cambiar de color el incisivo inferior, razón por la que acudió a su dentista.

Radiográficamente (Fig. 1) se observó una amplia sombra radiolúcida que se extendía desde la pieza #42 hasta la 31, desplazando la misma. Además, se observó una radiopacidad alargada en el centro de la lesión periapical compatible con un cono de gutapercha de grueso calibre. A nivel apical falta de continuidad del ápice compatible con ensanchamiento exagerado (posible perforación apical) unida a reabsorción apical por el tamaño de la patología.

Para descartar otras causas se realizaron pruebas de sensibilidad al frío con tetrafloruretano (EndoIce), para evaluar la posible complicación de dichas piezas debido a antecedentes de trauma previo. Todas las piezas a las que se les realizó la prueba térmica respondieron positivamente.

Después de la valoración clínica y radiográfica y con su consentimient, se propuso al paciente realizar un Retratamiento con colocación de tapón de MTA apical para manejar la sobrepreparación del ápice y una posible cirugía periapical debido a la extrusión de la punta de gutapercha (que podría estar contaminada debido a una manipulación incorrecta, así como por la posible presencia de cepas bacterianas resistentes por el tiempo en que el conducto estuvo expuesto al medio oral).

El paciente aceptó el Retratamiento pero se opuso rotundamente a un procedimiento quirúrgico. Se le indicó la necesidad de una restauración inmediata y la realización de controles radiográficos periódicos para evaluar cambios o manifestaciones clínicas y así tomar la decisión sobre ese segundo procedimiento.

Durante el tratamiento, después de la toma de conductometría, desinfección, conformación y la confirmación de una sobrepreparación del foramen (Figs. 2 y 3) realizado en la primera sesión, se procedió a una segunda cita. Después de observar la completa ausencia de la fístula vestibular, se intentó colocar el tapón de MTA (Proroot, Maillefer) en apical, que se extruyó (Fig. 4) debido a la extremada divergencia del ápice y posible presión realizada durante su colocación. Se realizó un segundo intento, el cual tuvo éxito y se dejó completar su endurecimiento por 24 horas para proceder a la colocación de gutapercha termoplastificada en una tercera cita (Figs. 5 y 6) y dejar espacio para poste para la restauración. Se le remitió al rehabilitador para que le realizara un blanqueamiento interno (Fig. 7) y procediera a su restauración inmediata para evitar contaminación o filtración. Se realizaron controles radiográficos anuales (Fig. 8 a 12) debido a la motivación del paciente.

En las radiografías de control se observó cambios de contraste en la patología periapical existente, así como en la radiopacidad de la punta de gutapercha extruída; también ausencia de signos clínicos de la patología.

Conclusión
El índice de curación de la terapia endodóntica es cada vez mayor gracias al conocimiento de la patología y el importante rol que juegan las bacterias en el desarrollo de la misma. Pero aún tenemos cierto porcentaje de dientes que son considerados fracasos por errores en el procedimiento inicial o que presentan una patología periapical persistente.

Antes de tomar una decisión terapéutica, se deben considerar todos los factores que puedan intervenir en la curación. Además de protocolos de desinfección y medios terapéuticos, los factores de origen sistémico y local del paciente³¹ deben tomarse muy en cuenta previamente a la terapia, ya que dan la oportunidad al organismo de resolver la infección sin necesidad de recurrir a procedimientos más invasivos o radicales, que muy frecuentemente son rechazados por los pacientes.

 

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* La Dra. Guerrero, Especialista en Endodoncia por la Universidad Autónoma de Guadalajara (México), es Profesora Principal del Postgrado de Endodoncia en la Universidad Estatal de Guayaquil
 (Ecuador) y de los Cursos de Perfeccionamiento de Endodoncia I.N.CA.F.O.E.- GUAYAS. Mantiene una práctica exclusiva en Endodoncia. Correspondencia: 
endofile@hotmail.com
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