Dental Tribune Latin America

Prótesis Híbrida Inmediata en pacientes edéntulos mandibulares

March 28, 2020

El concepto de carga inmediata en implantes dentales está en aumento y bien documentado en la literatura científica. La sobrevivencia de estos implantes, particularmente en la mandíbula anterior, ha sido demostrado en una variedad de casos clínicos y reportado por los diferentes sistemas de implantes dentales. Sin embargo, para que la carga inmediata sea una realidad en nuestros pacientes, el clínico debe coordinar la parte quirúrgica, protésica y los protocolos de laboratorio con el fin de fabricar la Prótesis Híbrida Inmediata Final mandibular. Este artículo describe los métodos que permiten restaurar al edéntulo mandibular en un plazo de 3 a 8 días.

Materiales y Métodos

Diez pacientes a los cuales se les colocaron de cuatro a cinco implantes dentales en la mandíbula anterior y restaurados en 3 a 8 días con la Prótesis Híbrida Fijo-Removible Final, que fue fabricada utilizando la barra de DuralayÒ de OSU (Ohio State University)5. Se describen el protocolo quirúrgico y la técnica de la carga inmediata de los implantes.

 

Introducción

La estabilidad inicial de los implantes dentales y la posterior carga de los mismos, a los 4 y 6 meses, fue el procedimiento considerado por muchos años como la condición ideal para permitir la oseointegración1-2. Siguiendo los estudios iniciales realizados por Branemark, muchos profesionales en el campo de la implantología oral se rigieron inicialmente por el principio basado en que para que se diera la adecuada oseointegración del implante este debía permanecer libre de estrés posterior a la colocación del mismo, de lo contrario cualquier movimiento entre las superficies del implante y el hueso resultaba en la proliferación de tejido conectivo y posterior encapsulación fibrosa del implante, con la consecuente pérdida del anclaje del mismo2-14-15-18-19-20. Para poder realizar carga inmediata sin comprometer la oseointegración de los implantes se debe controlar la variable del macromovimiento1-4-24-25-26, se sugiere la ferulización de los implantes por medio de una protesis fija mandibular la cual debe cumplir con los siguiente requisitos.

  1. Un adecuado número y distribución de los implantes (un mínimo de cuatro implantes distribuidos a la distancia existente entre ambos forámenes mentonianos).
  2. Buena estabilización inicial de los implantes (torque por encima de los 35 Ncm).
  3. Una buena ferulización rígida de los implantes (para obtener un micromovimento por debajo de los 50 um)
  4. Esquema oclusal fisiológico de la restauración (para evitar sobrecargas oclusales patológicas a los implantes)
  5. Densidad ósea óptima (I, II)4-7-9-10-24-25-26

Por otro lado, se han observado algunos factores que pueden disminuir los índices de éxito al colocar implantes y cargarlos inmediatamente. Estos factores son descritos como: presencia de grandes fuerzas masticatorias o hábitos parafuncionales, volumen y densidad ósea inadecuada, y presencia de infección post-quirúrgica4-5-6-7-9-10-11-12-13.

 

Casos Clínicos

En los siguientes casos clínicos se utilizaron implantes de una sola fase, de diferentes diámetros y longitudes, los cuales fueron escogidos de acuerdo al estudio preoperatorio de los pacientes y su plan de tratamiento. En algunos casos se colocaron 5 implantes en la región comprendida entre ambos agujeros mentonianos, y en otros casos se pusieron únicamente 4 implantes en dicha región debido a factores anatómicos. Todos los casos fueron rehabilitados con una Prótesis Híbrida Mandibular Inmediata definitiva, con barra metálica, dientes y encía acrílica; únicamente, en un solo caso se utilizó implantes de dos fases, con un pilar intermedio, Ti-bases y una prótesis final híbrida en zicornia21-22-23. Se realizó el mismo protocolo para todos los casos, Impresiones iniciales, fabricación de rodetes y placa base, orientación de rodetes y determinación de la dimensión vertical, prueba estética y prueba de oclusión, duplicación de la prueba estética y fabricación de guía quirúrgica en acrílico transparente, fabricación de la barra de DuralayÒ OSU y de guías de mordida en polivinilsiloxano. Una vez colocados los implantes dentales, se toma una impresión con cubeta abierta de los mismos utilizando polivinilsiloxano y, como segundo paso, se realiza la ferulización de los implantes por medio de la barra de DuralayÒ OSU5, con el fin de fabricar un modelo rígido dode se procesará la barra en metal5-8-15-19.

Todos los pacientes mantuvieron en controles periódicos cada 6 meses y al cabo de 5 ó más años se evaluó los casos con radiografia panorámica y sondaje periodontal.

Fig. 1. Barra de Duralay® OSU, modelo rígido donde se fabrica la barra y barra metálica colada. Fig. 2. Barra de Duralay® OSU, modelo rígido donde se fabrica la barra y barra metálica colada. Fig. 3. Barra de Duralay® OSU, modelo rígido donde se fabrica la barra y barra metálica colada.
Figs. 1, 2 y 3. Barra de Duralay® OSU, modelo rígido donde se fabrica la barra y barra metálica colada.

 

Caso Clínico No. 1

Paciente femenina (Fem) de 56 años, en el año 2005 se realizó exodoncia múltiple y colocación de 5 implantes dentales y Prótesis Híbrida Mandibular inmediata. El caso tiene un seguimiento de 15 años con evolución satisfactoria.

.Fig. 4 Prótesis Híbrida inmediata y radiografía control con 6 años post-operatorio Fig. 5. Prótesis Híbrida inmediata y radiografía control con 6 años post-operatorio Fig. 6. Prótesis Híbrida inmediata y radiografía control con 6 años post-operatorio
Figs. 4, 5 y 6. Prótesis Híbrida inmediata y radiografía control con 6 años post-operatorio

 

Caso Clínico No. 2

Paciente femenina de 62 años, en el año 2004 se realizó colocación de 5 implantes dentales y Prótesis Híbrida Mandibular inmediata. Caso en seguimiento hasta el año 2017.

Fig. 7. Rx Pre-operatoria, Prótesis híbrida inmediata con 10 años de evolución y Rx Control a los 10 años. Fig. 8. Rx Pre-operatoria, Prótesis híbrida inmediata con 10 años de evolución y Rx Control a los 10 años. Fig. 9. Rx Pre-operatoria, Prótesis híbrida inmediata con 10 años de evolución y Rx Control a los 10 años.
Figs. 7, 8 y 9. Rx Pre-operatoria, Prótesis híbrida inmediata con 10 años de evolución y Rx Control a los 10 años.

 

Caso Clínico No. 3

Paciente femenina de 69 años, en el año 2004 se realizó colocación de 4 implantes dentales y Prótesis Híbrida Mandibular inmediata. Caso en seguimiento hasta el año 2015.

 

Fig. 10. Prótesis híbrida inmediata con 10 años de evolución y Rx Control a los 10 años. Fig. 11. Prótesis híbrida inmediata con 10 años de evolución y Rx Control a los 10 años.
Figs. 10 y 11. Prótesis híbrida inmediata con 10 años de evolución y Rx Control a los 10 años.

 

Caso Clínico No. 4

Paciente femenina de 72 años, en el año 2009 se realizó colocación de 4 implantes dentales y Prótesis Híbrida Mandibular inmediata. Caso en seguimiento hasta el año 2016.

Fig. 12. Prótesis híbrida inmediata con 6 años de evolución y Rx Control a los 6 años. Fig. 13. Prótesis híbrida inmediata con 6 años de evolución y Rx Control a los 6 años.
Figs. 12 y 13. Prótesis híbrida inmediata con 6 años de evolución y Rx Control a los 6 años.

 

Caso Clínico No. 5

Paciente masculino de 66 años, en el año 2014 se realizó colocación de 4 implantes dentales y Prótesis Híbrida Mandibular inmediata. Caso en seguimiento hasta el año 2019.

Fig. 14. Rx Control y Prótesis híbrida inmediata con 5 años de evolución. Fig. 15. Rx Control y Prótesis híbrida inmediata con 5 años de evolución.
Figs. 14 y 15. Rx Control y Prótesis híbrida inmediata con 5 años de evolución.

 

Caso Clínico No. 6

Paciente masculino de 62 años, en el año 2013 se realizó colocación de 4 implantes dentales y Prótesis Híbrida Mandibular inmediata. Caso en seguimiento hasta el año 2019.

Fig. 16. Rx Pre-operatoria, Prótesis híbrida inmediata con 6 años de evolución y Rx Control a los 6 años. Fig. 17. Rx Pre-operatoria, Prótesis híbrida inmediata con 6 años de evolución y Rx Control a los 6 años. Fig. 18. Rx Pre-operatoria, Prótesis híbrida inmediata con 6 años de evolución y Rx Control a los 6 años.
Figs. 16, 17 y 18. Rx Pre-operatoria, Prótesis híbrida inmediata con 6 años de evolución y Rx Control a los 6 años.

 

Caso Clínico No. 7

Paciente masculino de 56 años, en el año 2012 se realizó colocación de 5 implantes dentales y Prótesis Híbrida Mandibular inmediata. Caso en seguimiento hasta el año 2019.

Fig. 19. Prótesis híbrida inmediata con 7 años de evolución y Rx Control a los 7 años. Fig. 20. Prótesis híbrida inmediata con 7 años de evolución y Rx Control a los 7 años.
Figs. 19 y 20. Prótesis híbrida inmediata con 7 años de evolución y Rx Control a los 7 años.

 

Caso Clínico No. 8

Paciente masculino de 60 años, en el año 2014 se realizó colocación de 4 implantes dentales y Prótesis Híbrida Mandibular inmediata. Caso en seguimiento hasta el año 2019.

Fig. 21. Rx Pre-operatoria, Prótesis híbrida inmediata con 5 años de evolución y Rx Control a los 5 años. Fig. 22. Rx Pre-operatoria, Prótesis híbrida inmediata con 5 años de evolución y Rx Control a los 5 años. Fig. 23. Rx Pre-operatoria, Prótesis híbrida inmediata con 5 años de evolución y Rx Control a los 5 años.
Figs. 21, 22 y 23. Rx Pre-operatoria, Prótesis híbrida inmediata con 5 años de evolución y Rx Control a los 5 años.

 

Caso Clínico No. 9

Paciente femeninda de 48 años, en el año 2009 se realizó colocación de 4 implantes dentales y Prótesis Híbrida Mandibular inmediata. Caso en seguimiento hasta el año 2019.

Fig. 24. Rx Pre-operatoria, Prótesis híbrida inmediata con 8 años de evolución y Rx Control a los 8 años. Fig. 25. Rx Pre-operatoria, Prótesis híbrida inmediata con 8 años de evolución y Rx Control a los 8 años. Fig. 26. Rx Pre-operatoria, Prótesis híbrida inmediata con 8 años de evolución y Rx Control a los 8 años.
Figs. 24,25 y 26. Rx Pre-operatoria, Prótesis híbrida inmediata con 8 años de evolución y Rx Control a los 8 años.

 

Caso Clínico No. 10

Paciente femenino de 65 años, en el año 2014 se realizó colocación de 4 implantes dentales y Prótesis Híbrida Mandibular inmediata en zirconio monolítico. Caso en seguimiento hasta el año 2019.

Fig. 27. Rx Pre-operatoria, Prótesis híbrida inmediata con 5 años de evolucion y Rx Control a los 5 años. Fig. 28. Rx Pre-operatoria, Prótesis híbrida inmediata con 5 años de evolucion y Rx Control a los 5 años. Fig. 29. Rx Pre-operatoria, Prótesis híbrida inmediata con 5 años de evolucion y Rx Control a los 5 años.
Figs. 27, 28 y 29. Rx Pre-operatoria, Prótesis híbrida inmediata con 5 años de evolucion y Rx Control a los 5 años.

 

Discusión

El aspecto primordial en la rehabilitación con implantes dentales, independientemente del caso, es la planificación protésica prequirúrgica. Si previo a la colocación de implantes contamos con encerado diagnóstico y guías quirúrgicas, en el caso de la prótesis híbrida inmediata la planificación previa es aun más importante, ya que se debe de contar con todos los componentes antes del día de la cirugía, además de coordinar con el técnico de laboratorio para que esté listo para el rápido colado de la barra, además del procesado de la parte acrílica de la prótesis.

Es importante subrayar en este tipo de casos que la carga inmediata funciona, de eso no hay duda, la problemática surge a la hora de la escogencia de los casos que se van a cargar inmediatamente, por lo que la carga inmediata pasa a ser un una opción más de tratamiento que se le puede brindar a cierto número de pacientes que clasifiquen dentro de los parámetros considerados como favorables para la carga inmediata1-2-3-4-7-8-10-14. También hay que destacar ley de distribución antero-posterior, que nos va decir cuánto se puede extender la prótesis posteriormente; se debe usar como una guía, que se puede violentar a experiencia del profesional, ya que también hay otros factores que influyen como: la longitud y grosor de los implantes, superficie de los mismos, densidad ósea, antagonista sobre el cual va a ocluir la prótesis7-8-9-12-17.

Aunque los autores no han llevado a cabo seguimiento en relación con el factor de desgaste contra la oclusión de dientes naturales, las restauraciones acrílicas y de zirconia no han causado ningún desgaste notable en la dentición natural opuesta20-21-22-23l en este caso particular, una restauración de zirconia monolítico presenta mejores resultados de desgaste al esmalte cuando es altamente pulida21-22.

Los estudios controlados de coronas de zirconio han demostrado desgaste contra estructura natural de dientes a ser levemente menos abrasivo que el esmalte del diente natural21-22.

Entre las complicaciones protésicas, las más frecuentes son: desgaste de los dientes acrílicos, fractura de la prótesis, fractura de tornillosl igualmente, el acrílico rosado con el tiempo se va pigmentado y manchando y se le explica a los pacientes que se puede reemplazar dientes y acrilicos alrededor de 10 años3-4-7-24. Asimismo, las complicaciones quirúrgicas más frecuentes en la mandibula anterior entre forámenes mentonianos se describen como: la pobre densidad ósea, la que nos lleva a una inadecuada estabilidad incial, lo que contraindica la carga inmediata del caso. Asimismo, están descritas, parestesia del nervio mentoniano, inadecuada angulación bucal de los implantes que nos lleva a perforación de la tabla ósea lingual con daño a las estructuras vasculares y posibles sangrado y hematomas post-operatorios3-8-13-14-17.

Fig. 30. Todo lo necesario previo a la cirugía y colocación de los implantes dentales: encerado diagnóstico, prueba estética, guía quirúrgica, guías de mordida, postes de impresión modificados, Guía vestibular de Putty, barra de Duralay OSU.

Fig. 30. Todo lo necesario previo a la cirugía y colocación de los implantes dentales: encerado diagnóstico, prueba estética, guía quirúrgica, guías de mordida, postes de impresión modificados, Guía vestibular de Putty, barra de Duralay® OSU.

 

Conclusiones

La Implantología Oral crece día con día, el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas y protésicas abre un mundo nuevo de opciones que se deben explorar para poder ofrecer al paciente mejores tratamientos17-22.

La rehabilitación del paciente edéntulo, independientemente del número de implantes a utilizar, debe estar guiada por el tipo de restauración protésica final. Iniciar siempre conociendo la prótesis final que se le entregará al paciente1-3-5-6-7-9-15-23.

La rehabilitación mandibular con prótesis híbrida inmediata sobre implantes dentales es una opción segura y predecible que le devuelve al paciente su función y su estética, mejorando significativamente su calidad de vida.

El Puente fijo híbrido tiene la característica de reemplazar los dientes, la encía y el hueso perdido, que muchas veces no se pueden reconstruir al cien porciento con injertos de tejidos duros y blandos11-12-13-14-16-17.

La Prótesis Híbrida Mandibular inmediata ofrece una serie de ventajas sobre otras alternativas de rehabilitación con metal-porcelana o zirconio, las mismas son: menor costo, excelente estética, mejor propiocepción, fácil de limpiar, menor mantenimiento protésico, versatilidad al ser una prótesis fija removible, el clínico puede retirarla en cualquier momento y realizar reparaciones, cambio de acrílico y dientes a un costo muy bajo1-5-8-9-15.

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  • El Dr. Iván Navarro Henríquez, Implantólogo oral, Universidad de Miami.
  • El Dr. Christian Brenes es Associate Professor, Department of Oral Rehabilitation, Medical University of South Carolina.
  • Andrea Navarro Morales, estudiante de último año odontología, Univerisdad de Costa Rica.

 

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