Reconstrucción ósea del máxilar atrófico

El advenimiento de los implantes dentales trajo consigo la necesidad de corregir los defectos óseos para la colocación de prótesis implantosoportadas. Existen muchas técnicas en la literatura para la corrección de los defectos óseos, pero los mejores resultados se obtienen con hueso autógeno.

Sin embargo, el uso de hueso autógeno presenta varias dificultades, entre ellas el lecho donante tanto intra como extra bucal, la cantidad de hueso que se obtiene, el daño postquirúrgico, la capacidad y técnica del cirujano, el tiempo que exige, etc.

La técnica con hueso homogéneo en bloque presenta también algunos retos, pero es más fácil obtener tejido y no causa daño al individuo. El principal factor es el tiempo para la revascularización del injerto y adaptación en la región receptora, lo cual toma de 10 a 12 meses.

En Brasil, el banco de hueso musculoesquelético para transplantes está regulado, desde el momento de su cosecha, examen, procesamiento, almacenamiento y disponibilidad, siguiendo patrones técnicos y de calidad requeridos¹.

Petrungaro y Amar² demostraron la eficacia y seguridad del injerto óseo alógeno, superando limitaciones (tamaño y localización) relacionadas con el injerto, onsiderando las complicaciones en la captación de hueso autógeno y las formas de evitarlas.

Del Valle³ y col afirman que el hueso más indicado para el injerto es el autógeno y, como segunda alternativa, el alógeno. Sus características ofrecen resultados similares, aunque le injerto con hueso homógeno tiene mayor índice de reabsorción.

Rocha y cols.⁴ sostienen que el empleo de hueso homogéneo permite realizar cirugías más rápidas y menos dolorosas que con hueso autógeno, porque no hay necesidad de tener un lecho marcado para la donación.

Levandowshy⁵ menciona que a pesar de la seguridad que proporciona el hueso autógeno para la corrección de los defectos alveolares, se continúa buscando alternativas que disminuyan sus daños y una segunda aérea para extraer tejido.

Contar y cols.⁶ indican que el hueso fresco y congelado es un buen material para tratar defectos maxilares. Mediante las técnicas quirúrgicas adecuadas, se favorece un uso seguro en las zonas a ser implantadas, siendo una alternativa a los injertos autógenos.

En nuestros 20 años de experiencia clínica con diferentes técnicas de injertos, 11 de éstos dedicados a injertos homógeneos, la técnica en bloque con hueso homógeneo demostró mayor reabsorción.

En 1996, preocupados por la dificultad de esta intervención en la zona del segundo premolar mandibular, decidimos usar una técnica con hueso particulado modificado. El procedimento se realizó sin usar tornillos de fijación ni membranas. Seis meses después obtuvimos la anchura necesaria para colocar dos implantes. Después utilizamos esta técnica en pequeños defectos y, posteriormente, en regiones más extensas como el maxilar superior total.

A continuación presentamos un caso clínico en el que se utiliza la técnica de injerto de hueso homogéneo particulado modificado. Sus principales ventajas son que reduce el tiempo de ejecución, se trata de una técnica fácil, no se injuria los tejidos, ofrece una excelente adaptación del injerto y produce una cantidad suficiente de hueso.

Caso clínico
Examen clínico
Paciente ASA 1 de sexo femenino y 50 años de edad. Presentaba maxilar desdentado con reabsorción severa en sentido vestíbulo-palatino, fibromucosa flácida al toque, y llevaba una prótesis total superior (Foto 1).

Examen radiográfico
La radiografía indica translucidez en el sentido vestíbulo-palatino del reborde residual y presencia de pneumatización de los senos maxilares, lo cual es una contraindicacción para la colocación de implantes dentales (Foto 2).

Terapéutica
Después de la planificación del caso, el paciente recibió orientación pre y pos quirúrgica, recetas para medicamentos y confort físico.

El tratamiento propuesto fue injerto de hueso en el maxilar superior y levantamiento bilateral de los senos maxilares con hueso homogéneo y obtención de tejido músculo-esquelético en el Hospital Clínico de la Universidad de Paraná. La característica morfo-esquelética del anillo óseo era córtico-medular, retirado de la tibia (Foto 3). El bloque era limpio y particulado (Particulador KOPP), del cual se obtuvieron dos tamaños de partículas a las que posteriormente se atornilló la prótesis de porcelana sobre minipilares R Kopp, con torque de 32 Newtons y ajustes oclusales (Foto 15).

Seis meses se indicó una placa panorámica para verificar los resultados (Foto 16). La radiografía (Foto 17) muestra el grosor del reborde durante el injerto y la Foto 18 la situación clínica despúes de abrir los implantes osteointegrados.

Se orientó al paciente sobre la necesidad de mantener una higiene oral adecuada y revisiones periódicas para mantener la prótesis implanto-soportada.

Discusión
El maxilar superior, cuando muestra reabsorción severa, impide la colocación de implantes si no se reconstruye previamente con un injerto óseo. Es normal encontrar en la parte anterior del maxilar superior un reborde residual alto y atrofia en sentido vestíbulo-palatino.

En la región posterior del maxilar, la altura del reborde causada por la pneumatizacion de los senos maxilares aumenta la reabsorción, lo cual es un inconveniente más para el uso de una prótesis total.

Restablecer la arquitectura ósea necesaria en esta región mediante injertos es un proceso que toma de siete a diez meses. El injerto homogéneo tiene la ventaja de que no causa daño en la zona donde se implanta el tejido óseo, existe una cantidad ilimitada del mismo, disminuye el tiempo del procedimiento, no deja cicatriz y reduce los problemas en la zona donde se injerta11,12. Los mayores inconvenientes del hueso homogéneo son: menor capacidad de osteogénesis y osteoconducción, oseointegración más lenta, posibilidad de transmisión de enfermedad y mayor probabilidad de infecciones.

En el caso presentado, se observa que el hueso particulado produce un efecto carpa en el principio osteoconductor. Despúes de la reabsorción parcial, la remodelación ocurre durante la formación ósea. En este tipo de injerto la revascularización es mas rápida y permite una unión adecuada entre el injerto y el tejido receptor.

El próximo paso es desarrollar investigaciones a partir de muestras histológicas para comparar la calidad del injerto en diferentes lapsos de tiempo.

Conclusión
El hueso más indicado para injertos es el autógeno y, como segunda alternativa, el homogéneo que, en nuestra experiencia clínica, ofrece resultados prometedores. Esta nueva técnica que usa hueso homogéneo particulado modificado ofrece muchas ventajas para el paciente y el profesional: facilidad a nivel técnico, causa menos daño en la zona, requiere menor tiempo operatorio, es más económica, permite una excelente adaptación del injerto y el volúmen adecuado. Es necesario realizar más estudios para determinar los mecanismos involucrados en el proceso de injerto; no obstante, creemos que el hueso homogéneo produce osteoconducción, lo cual debe ser analizado ya que los resultados iniciales ofrecen muchas ventajas.

Referencias
1. Brasil portaria nº 2600/ GM regulamenta el funcionamento de banco de tejidos musculoesqueléticos. Brasilia, Ministerio de salúd 2009.
2. Petrungaro. P.S; AMAR,S. Localized Rigde Augmentatión With Allogenic. Block grafts prior to implant placement case reports and histologic evaluations, implant dentristy v. 14 nº 2 p.139-148. 2005.
3. Dell valle, R. A; Carvalho M. L; gonsales; M.R Estudio del comportamento de injerto oseo con material optenido de los bancos de tejido musculoesquelético, Revista de odontologia de USP. V.18 nº2 p. 189-94, 2006.
4. Rocha, L.R.S; Rocha, F.A; Moraes, J.R. Homoinjerto oseo congelado, caso clínico implante News. V. 3, nº6, 2006.
5. Lewandowski J. R. e Cols., utilización de hueso alógeno en bloco para aumentar el rebordo alveolar; revisión de literatura. Revista implante new. V. 5,nº1 p. 51,57. 2008.
6. Contar, C.M.M. e Cols. Maxillary Ridge Aumentation with fresh Frosen Boné Allografts. J. Oral Maxillo Fac. V. 67, P.1280-1285. 2009.
7. Aracil; R.D; Alonso, A; Blanco, J; Sanz Utilización de hueso congelado proveniente de banco para injerto antes de la instalación de implantes oseointegrados. Estúdio prospectivo de 3 años ( Resultado clínico y histológico) Lisboa: congresso Ibérico, 2003.
8. Renato Mazzonetto, Enrrique Duque Netto,Federico Felipe Nacimento, Injerto oseo 1º Edición, 2012.
9. Sewartz Principios de Cirugia. Autores Brunicardi; F. Año 2005 5º Edición, Edit. Oral MC Graw Hill Idioma Español.
10. Soto C, Nevas J. Banco de huesos y Tejidos Fundación Cosme y Damian Rev. Colomb. Ortop. Traumatol 1998. Ag.12 (2) 124-28.
11. Garcia R.J; Ecofellof E.T. Técnicas de optención Procesamiento, Estocagen y Utilización de homoinjerto, Protocolo de Banco de hueso de la Escuela Paulista de Medicina Rev. Bras. Ortop. V.31(11), P. 895. 903. 1996.

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1. El Dr. Kopp es Cirujano-Dentista, Maestro y Especialista en Implantología y Periodoncia. Director Científico y Coordinador de los cursos del Instituto Kopp de Curitiba (Brasil). Creador de la técnica de injerto óseo homogéneo particulado modificada y del Sistema Friccional de Implantes.
2. El Dr. Barletta es Cirujano-Dentista y especialista en Odontología Restauradora.
3. El Dr. Condori es TPD en la Escuela Fernando MaKaroff de Buenos Aires (Argentina) y Especialista en Implantes y Prótesis por UFES.
Contacto: www.institutokopp.com.br
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