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Cirugía periapical y regeneración ósea para un defecto apicomarginal en la zona estética

By J Cervera1, M Peñarrocha2, D Peñarrocha3
July 25, 2020

Caso clínico elaborado por expertos internacionales en Cirugía Bucal e Implantología de la Universidad de Valencia, España, donde se describe el manejo de un defecto apicomarginal de un incisivo lateral maxilar con regeneración ósea realizado simultáneamente con cirugía periapical de ambos incisivos laterales. Los autores son también los directivos de una primicia en el campo de la educación odontológica: el Primer Master Internacional ONLINE en Cirugía Oral e lmplantología, curso universitario que comienza en septiembre de 2020. Más información al final del artículo.

  CASO CLINICO 

Resumen

Los defectos apicomarginales se definen como un defecto óseo localizado que se caracteriza por la ausencia de hueso alveolar en toda la longitud de la raíz de un diente. Cuando este defecto se combina con una lesión apical, conseguir la regeneración de esos defectos se convierte en un procedimiento complejo y en ocasiones poco previsible. En este caso clínico, se presenta el manejo de un defecto apicomarginal en un diente en la zona estética mediante la combinación de una cirugía apical de las lesiones periapicales y simultáneamente la regeneración ósea del defecto mediante un injerto de fosfato de calcio y su control a largo plazo (5 años). 

Introducción

El objetivo de la cirugía periapical es eliminar la lesión alrededor del ápice radicular de un diente y conseguir la regeneración tisular del periápice; para ello, es necesario extirpar toda la lesión periapical mediante el legrado y la resección del ápice radicular, y aislar los conductos radiculares con un adecuado sellado apical que impida la filtración y la presencia de irritantes, evitando la recidiva infecciosa1. La correcta aplicación de esta técnica permite conservar dientes con lesiones periapicales, que de otro modo deberían exodonciarse.

Las técnicas quirúrgicas actuales, respaldadas por el uso de dispositivos de ultrasonido, amplificación y aumento y el uso de materiales de obturación como el agregado de trióxido mineral (MTA), han aumentado el pronóstico de la cirugía periapical por encima del 90%2,3,4. Sin embargo, como cualquier técnica quirúrgica presenta limitaciones y es importante conocerlas con el fin de poder ofrecerle al paciente las alternativas de tratamiento más adecuadas y evitar así posibles fracasos que conlleven a la pérdida de confianza del paciente y la frustración del profesional.

Una de esas limitaciones son los defectos apicomarginales, definidos como un defecto óseo localizado que se caracteriza por la ausencia de hueso alveolar en toda la longitud de la raíz5. Este tipo de defecto reduce significativamente el pronóstico de la cirugía periapical. Kim y cols.6 observaron una curación del 77.5% en dientes con defectos apicomarginales utilizando una técnica microquirúrgica, significativamente menor que la tasa de 95.2% de dientes con lesiones confinadas en el área apical.

Se ha sugerido que la razón del peor pronóstico en dientes con defectos apicomarginales es la formación de un epitelio de unión larga sobre la superficie radicular, evitando la regeneración ósea 7 . Estudios experimentales 8,9 y estudios clínicos 10 han demostrado tasas de éxito más altas con el uso de técnicas de regeneración tisular en defectos apicomarginales.

El propósito de este artículo es describir el manejo satisfactorio de un defecto apicomarginal de un incisivo lateral maxilar con regeneración ósea realizada simultáneamente con cirugía periapical de ambos incisivos laterales. 

Caso clínico

Paciente mujer de 39 años, sin antecedentes médicos de interés ni alergias conocidos, remitida al departamento de Cirugía Bucal por episodio de dolor e inflamación en el maxilar anterosuperior. A la exploración clínica observamos 2 incisivos laterales con restauraciones protésicas, de los que la paciente refiere dolor a la percusión, el sondaje periodontal a nivel vestibular era de 4 mm en el 1.2 y de 8 mm en el 2.2 (Figura 1).

Figura 1. Imagen clínica de la región anterior maxilar de la paciente.

Figura 1. Imagen clínica de la región anterior maxilar de la paciente.

Las radiografías intraorales revelan la existencia de 2 áreas apicales asociadas a ambos dientes que presentan tratamientos de conductos con un correcto sellado ortógrado y la presencia de un poste intra-conducto en el 1.2 (Figuras 2, 3).

Figuras 2 y 3. Radiografías periapicales del 1.2 y 2.2 donde se aprecian las lesiones apicales.

Figuras 2 y 3. Radiografías periapicales del 1.2 y 2.2 donde se aprecian las lesiones apicales.

Se le explicó el diagnostico a la paciente y tras advertirle de la posibilidad de la existencia de una fractura vertical en el diente 2.2, por el sondaje vestibular que presentaba, se le propuso realizar la cirugía periapical de ambos dientes y la regeneración ósea del defecto.

La cirugía se realizó bajo anestesia local infiltrativa con articaína al 4% (1:100,000) (Inibsa; Lliça de Vall, Barcelona, Spain). Se realizó una incisión a espesor completo con una hoja bisturí del 15c, para elevar un colgajo de Neumann trapezoidal (Figura 4).

Figura 4. Diseño de un colgajo de Neumann trapezoidal con incisión intrasulcular y descargas verticales vestibulares bilaterales.

Figura 4. Diseño de un colgajo de Neumann trapezoidal con incisión intrasulcular y descargas verticales vestibulares bilaterales.

Tras la elevación del colgajo se realizó una osteotomía mediante pieza de mano con una fresa redonda de carburo tungsteno 0.27 mm de diámetro (Jota AG, Rüthi SG, Suiza) y el legrado del tejido patológico de la zona periapical y periradicular, dande como resultado unos defectos óseos que en el 1.2 limitaba al área apical, pero que con 2.2 se trataba de un defecto apicomarginal, sin presencia de tejido óseo a lo largo de la raíz en la zona vestibular. Tras exponer los ápices, se realizó la resección de la porción apical de las raíces, se instrumentó una cavidad retrograda de 3 mm de profundidad con puntas ultrasónicas (Piezomed, W&H Dentalwerk, Bürmoos, Austria). La hemostasia se realizó empleando gasas estériles impregnadas con epinefrina (B. Braun, 1 mg/ml; Rubí, Barcelona, Spain) La cavidad retrógrada se secó con puntas de papel estériles y luego se obturó con mineral trióxido agregado (MTA, Dentsply Tulsa Dental, Tulsa, OK, USA) (Figuras 5,6).

Figura 5. Imagen del 1.2 tras el sellado con MTA de la cavidad retrógrada. Figura 6. Imagen del 2.2 tras el sellado con MTA y donde se aprecia el defecto apicomarginal en la cara vestibular de la raíz.

Figura 5. Imagen del 1.2 tras el sellado con MTA de la cavidad retrógrada. Figura 6. Imagen del 2.2 tras el sellado con MTA y donde se aprecia el defecto apicomarginal en la cara vestibular de la raíz.

Se verificó la correcta obturación de la cavidad retrógrada mediante un endoscopio (Figuras 7,8).

Figura 7 y 8. Vistas de endoscopio de la obturación.

Figura 7 y 8. Vistas de endoscopio de la obturación.

La regeneración ósea de los defectos se realizó de la siguiente forma: a nivel apical se colocaron esponjas hemostáticas de colágeno (Gelatamp, Roeko, Coltene group, Alemania) para poder comprobar radiográficamente la curación de las lesiones apicales. A nivel vestibular, el defecto óseo fue regenerado mediante un biomaterial adhesivo a base de fosfato de calcio bifásico (60% hidroxiapatita y 40% ß-fosfato tricálcico) (Easy-graft, Sunstar, Suiza) (Figura 9), que por su composición endurece en cuestión de minutos y forma una estructura porosa que se adapta perfectamente a la morfología del defecto, proporcionando estabilidad al coágulo en el periodo de cicatrización inicial.

Figura 9. Aspecto clínico tras la colocación de injerto. En la zona apical específicamente se colocan esponjas de colágeno para no interferir en el control radiográfico.

Figura 9. Aspecto clínico tras la colocación de injerto. En la zona apical únicamente se colocan esponjas de colágeno para no interferir en el control radiográfico.

Se realizaron 2 radiografías intraorales tras finalizar la intervención para corroborar el correcto sellado de la obturación (Figuras 10, 11).

Figura 10 y 11. Radiografías intraorales postoperatorias

Figura 10 y 11. Radiografías intraorales postoperatorias

Se suministró 1 gramo de Amoxicilina 1 hora antes de la cirugía. Se indicaron cuidados post-operatorios y terapia analgésica durante 3 días.

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A los 7 días se retiró la sutura y la paciente fue revisada a los 3 meses, al año y a los 5 años. En la revisión al año (Figuras 12-16) y a los 5 años (Figuras 17-20) se realizaron 2 tomografías computarizadaa de haz cónico (TCHC), con lo que se corroboró la curación completa de las lesiones apicales y la regeneración de la cortical vestibular.

Figuras 12-16. Control clínico y radiográfico al año de la cirugía periapical. Los cortes del TCHC muestran la regeneración completa de la cortical vestibular.

Figuras 12-16. Control clínico y radiográfico al año de la cirugía periapical. Los cortes del TCHC muestran la regeneración completa de la cortical vestibular.

Figuras 17-20. Control clínico y radiográfico a los 5 años de la cirugía periapical. Los cortes del TCHC muestran como se mantiene íntegra la cortical vestibular regenerada.

Figuras 17-20. Control clínico y radiográfico a los 5 años de la cirugía periapical. Los cortes del TCHC muestran como se mantiene íntegra la cortical vestibular regenerada.

Discusión

La curación completa del tejido periapical después de la cirugía incluye la regeneración del hueso alveolar, el ligamento y el cemento periodontal11. Esta regeneración completa está condicionada por el tipo de defecto óseo y el uso o no de las técnicas de regeneración tisular guiada. von Arx and Cochran12 realizaron una revision de la literatura y clasificaron los defectos óseos en 3 tipos fundamentales: los defectos óseos de 4 paredes, que son aquellos donde únicamente tenemos una falta de la cortical vestibular limitada a la zona apical del diente afectado. Un segundo tipo, denominados defectos óseos en túnel, donde tenemos defecto tanto de la cortical vestibular como de la palatina o lingual. El tercer tipo son los defectos apicomarginales, que son lesiones apicales y marginales concomitantes y comunicadas.

Una revision sistemática13 reciente al respecto concluyó que el tipo de lesiones que tienen peor pronóstico tras la cirugía periapical son las lesiones grandes (> 5 mm), las lesiones ubicadas en los dientes inferiores, los defectos con afectación periodontal (lesiones apicomarginales) y las lesiones en túnel. Son por tanto estos defectos los que más podrían beneficiarse de las técnicas de regeneración ósea guiada para conseguir la curación completa.

En cuanto a los materiales empleados para la regeneración ósea, la literatura actual muestra una tendencia hacia el uso de Bio-Oss® y se obtienen buenos resultados al combinarlo con BioGide® en las lesiones en túnel14-15 y en los defectos apicormaginales5; sin embargo, otros autores han descrito alternativas como el sulfato de calcio16, que puede usarse sin necesidad de membranas, e incluso injertos óseos en bloque para el tratamiento de defectos apicormaginales17.

Conclusión

En este caso clínico se consiguió la curación completa de las lesiones apicales, así como la regeneración de la cortical vestibular combinando la cirugía periapical de ambos incisivos superiores laterales y la regeneración ósea del defecto mediante un injerto de fosfato de calcio bifásico.

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* AUTORES

(1) Juan Cervera Ballester, DDS, MSc, PhD, Máster de Cirugía Bucal e Implantología Oral, Facultad de Medicina y Odontología, Universidad de Valencia, Valencia, España.

(2) María Peñarrocha DiagoDDS, PhD. Profesora Titular de Cirugía Bucal. Unidad de Cirugía Bucal e Implantología Oral, Facultad de Medicina y Odontología, Universidad de Valencia, Valencia, España.

(3) David Peñarrocha, DDS, PhD, Profesor Contratado Doctor, Unidad de Cirugía Bucal e Implantología Oral, Facultad de Medicina y Odontología, Universidad de Valencia, Valencia, España.

Correspondencia. Juan Cervera Ballester: juceba85@hotmail.com

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