Los investigadores Eraldo Pesaressi (Perú) y Fernando Varea (Argentina) proponen una actualización de las técnicas de remoción atraumática de caries, utilizando un compuesto eficaz que distingue entre la estructura dentinaria que se debe remover y la que se debe preservar.
CASO CLINICO
La Odontología moderna, siguiendo las tendencias actuales en Medicina, comienza a virar hacia la mínima intervención, la preservación de los tejidos y la promoción de la remineralización de esmalte y dentina. Los abordajes clínicos actuales buscan preservar la estructura dentaria, garantizando extender la función de los dientes tratados a lo largo de la vida.
En nuestra profesión, desde mediados de la década de 1980, el prestigioso investigador Jo E. Frencken, creador y promotor del ART (Atraumatic Restorative Treatment), promulga la eliminación de tejido dentinario infectado (descompuesto) mediante el uso exclusivo de instrumentos manuales1. El ART preserva la dentina vital, que se remineraliza y regenera, permitiendo preparar cavidades de forma mínimamente invasiva, salvaguardando así la salud pulpar. Este abordaje genera menos ansiedad para el paciente, ya que se evade el ruido y vibración de la pieza de mano y, en muchos casos, no es necesario aplicar anestesia local.
Tras la publicación de investigaciones que comprobaron su efectividad, tanto la Organización Mundial de la Salud (OMS) como la Federación Dental Internacional (FDI) reconocieron dicha técnica y la recomiendan especialmente en programas de Salud Pública por ser segura, confiable y de alto impacto2.
“La remoción atraumática de caries permite preparar cavidades de forma mínimamente invasiva, un abordaje que genera menos ansiedad para el paciente, ya que evita el ruido de la pieza de mano y, en muchos casos, no es necesario aplicar anestesia local".
En paralelo, empiezan a aparecer en el mercado productos químicos destinados a remover la dentina infectada, facilitando el trabajo de diferenciación para el clínico entre la estructura dentinaria que se debe remover y la que se debe preservar. Desde la década de 1970 se utiliza el cloro, conocido por su alta proteólisis, pero a la vez inespecífico y demandante de un extenso tiempo de trabajo. Asimismo, genera irritación y toxicidad a los tejidos pulpares. Posteriormente surgen productos como Caridex® y Carisolv®, derivados del hipoclorito de sodio con agregados, el segundo con selectividad comprobada y aplicabilidad segura.
Las enzimas, sustancias biológicas presentes en los seres vivos, también se suman a los productos que promueven la remoción selectiva de tejido infectado3. Su primera aparición en la Odontología, viene de la mano de un conocido endodoncista de Philadelphia, Dr. A.W. Harlam, quien demostró la capacidad del compuesto para remover tejido necrótico en conductos radiculares a principios de siglo pasado.
En 2003, tras años de investigación aparece el Papacarie, constituido por papaína, cloramina, azul de toluidina y agregados. Años después aparece Brix3000®, que a diferencia de las soluciones a base de papaína tradicionales, posee papaína bio-encapsulada, logrando altas concentraciones que se traducen en una remoción más eficaz, menor irritabilidad y durabilidad sin pérdida de eficacia.Esta tecnología EBE (emulsión buffer encapsulate) otorga reciprocidad enzima-paciente, lo que se traduce en que la enzima no se ve afectada por cambios externos (saliva, pH, temperatura) ni produce irritabilidad o inflamación como consecuencia del contacto con los tejidos vivos.Esta selectividad se atribuye a la presencia de anti-tripsinas en los tejidos vitales que frenan la digestión enzimática preservando las fibras colágenas.La papaína es así un agente intermediario para que hace más fácil la distinción de ambas dentinas a través de un ablandamiento, desinfección y desinflamación de la dentina afectada remanente. De esta manera, logramos una remoción selectiva con instrumentos manuales (curetas o excavadores de dentina), logrando cavidades mínimamente invasivas, en muchos casos auto-retentivas, que promueven alojar el material restaurador a elección del clínico.
A continuación, se presentan dos casos de abordajes de mínima intervención mediante una técnica de remoción químico-mecánica, utilizando como materiales restauradores resina compuesta e ionómero de vidrio, respectivamente:
Caso 1 (ver fotos en la parte inferior de la página)
Paciente masculino de 65 años de edad se presenta al consultorio con lesiones de caries cavitadas en dentina activa (ICDAS 5) en dientes 11 y 21 (Figura 1). La lesión de la pieza 21 es extensa, mediante examen radiográfico y pruebas de vitalidad se diagnostica ausencia de compromiso pulpar. Como la lesión se extiende infra-gingivalmente, se opta por colocar dos hilos retractores 000 y 00 (Ultrapack, Ultradent, EE UU) y aislamiento absoluto con hilo dental tipo teflón y un clamp para anteriores (Figuras 2 y 3). Se inicia el procedimiento de remoción químico-mecánica utilizando un agente enzimático (Brix3000, Brix Medical Science, Argentina) durante 2 minutos (Figura 4). Utilizando curetas (Maillefer, EE UU) se elimina la dentina infectada (Figura 5) y el esmalte sin soporte dentinario (Figura 6) es eliminado con una fresa multilaminada (Figura 7) para mejorar el mimetismo y la adhesión al esmalte. Se complementa la instrumentación mecánica en el límite amelo-dentinario (Figuras 8 y 9).
La cavidad es lavada con un micro-cepillo con piedra pómez y clorhexidina 0,12% (Figura 10) para colocar silicato de calcio modificado por resina (Theracal LC, Bisco, EE UU) por la proximidad a la pulpa (Figuras 11 y 12). Se condiciona el esmalte mediante la técnica de grabado selectivo (Figura 13) y se utiliza un adhesivo self-etch de dos pasos (Figuras 14 y 15), se adiciona la resina compuesta (Forma, Ultradent, EE UU) y finalmente se realiza el protocolo de pulido (Figura 16). La restauración finalizada se presenta en la Figura 17 y al remover el aislamiento en la Figura 18.
Caso 2 (ver fotos en la parte inferior de la página)
Paciente femenino de 17 años se presenta en la consulta con sintomatología dolorosa tras estímulos térmicos. Clínicamente no se evidencia lesión, por lo que se indica una radiografía bite-wing y se observan lesiones de caries en piezas 24 y 25 (Figura 19) interproximales. Se coloca anestesia tópica y se procede con mínima apertura del esmalte con una fresa redonda (Figura 20). A través de esa cavidad se coloca el agente enzimático (Brix3000, Brix Medical Science, Argentina) para la remoción químico-mecánica (Figuras 21, 22 y 23). Tras limpiar la cavidad distal de la 24 a través de la cavidad de la 25 (Figura 24) se coloca una cuña y matriz (Figuras 25 y 26) para restaurar (Figura 27) con ionómero de vidrio encapsulado (EQUIA, GC Corporation, Japón).
En un segundo tiempo, se prepara una matriz preformada y un anillo interproximal (Figura 28) para posteriormente inyectar el ionómero en la pieza 25 (Figuras 29 y 30). La restauración final se aprecia en la Figura 31. Debido a que se trata de una paciente joven, se optó por utilizar ionómero de vidrio encapsulado para promover la remineralización de la dentina afectada y preservar la estructura dental sana.
Conclusión
El Tratamiento Restaurador Atraumático complementado por un agente enzimático es una alternativa clínica para el manejo contemporáneo de caries dental, independientemente del material restaurador a utilizar. Además, un abordaje de mínima intervención permite preservar la estructura dentaria y la salud pulpar, prolongando la vida de los dientes tratados.
El Dr. Eraldo Pesaressi ejerce en Lima, Perú y es egresado de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Federico Villarreal. Diplomado en Gestión en Odontología por la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Diplomado en Estadística Aplicada a la Investigación por la Universidad San Martín de Porres. Maestría en Docencia e Investigación de la Universidad de San Martín de Porres . Doctorado en Salud Pública en Radboud University (Nijmegen, Holanda). Docente de la Facultad de Odontología de la Universidad San Martín de Porres y Miembro de la International Association for Dental Research.
El Dr. Fernando Varea ejerce en Rosario, Argentina y es egresado de la Universidad Nacional de Rosario.Especialista en Endodoncia clínica y cariología, Hospital Español.Coordinador de Campañas Salud Bucal. Investigador y dictante en Simoes Institute, Cepecraf. (São Paulo, Brasil./Rosario, AR).Autor de estudios sobre cariología y remoción química de caries. Autor del libro “Odontología y Discapacidad”.Coordinador de campañas de prevención de cáncer oral, conferencista internacional y consultor científico.
Referencias
Frencken J, Pilot T, van Amerongen E, Phantumvanit, P, Songpaisan, Y. Manual for the Atraumatic Restorative Treatment Approach to Control Dental Caries, 3rd ed.; WHO Collaborating Centre for Oral Health Services Research: Groningen, The Netherlands, 1997.
Pesaressi E, Villena RS. Tratamiento Restaurador Atraumático (TRA): una alternativa preventiva/restauradora en salud pública. Actualidad Odontol. Salud 2010:7(2);30-33.
Bsereni ML, Varea F. Eficacia del método de remoción de caries con papaína en adultos. Revista Asociación Paulista de Cirujanos Dentistas 2018;9(2).
Figura 1. Lesiones de caries cavitadas en dentina activa (ICDAS 5) en dientes 11 y 21 en paciente másculino (Caso 1).
Figuras 2 y 3. Se colocan dos hilos retractores 000 y 00 Ultrapack y aislamiento absoluto con hilo dental tipo teflón y un clamp para dientes anteriores debido a que la lesión se extiende infra-gingivalmente.
Figuras 2 y 3. Se colocan dos hilos retractores 000 y 00 Ultrapack y aislamiento absoluto con hilo dental tipo teflón y un clamp para dientes anteriores debido a que la lesión se extiende infra-gingivalmente.
Figura 4. Remoción químico-mecánica del tejido cariado utilizando el agente enzimático Brix3000 durante 2 minutos.
Figura 5. Eliminación de la dentina infectada utilizando curetas Maillefer.
Figura 6. Remoción del esmalte sin soporte dentinario.
Figura 7. Se utiliza una fresa multilaminada para mejorar el mimetismo y la adhesión al esmalte.
Figuras 8 y 9. Se complementa la instrumentación mecánica en el límite amelo-dentinario.
Figuras 8 y 9. Se complementa la instrumentación mecánica en el límite amelo-dentinario.
Figura 10. Se lava la cavidad con un micro-cepillo con piedra pómez y clorhexidina 0,12%.
Figuras 11 y 12. Se coloca silicato de calcio modificado por resina por la proximidad a la pulpa.
Se coloca silicato de calcio modificado por resina por la proximidad a la pulpa.
Figura 13. Condicionamiento del esmalte mediante la técnica de grabado selectivo.
Figuras 14 y 15. Aplicación del adhesivo de autograbado de dos pasos Forma.
Figuras 14 y 15. Aplicación del adhesivo de autograbado de dos pasos Forma.
Figura 16. Se realiza el protocolo de pulido.
Figura 17. La restauración finalizada.
Figura 18. Restauración al remover el aislamiento.
Figura 19. Radiografía bite-wing, donde se observan lesiones de caries en piezas 24 y 25 en paciente femenina (Caso 2).
Figura 20. Después de aplicar anestesia tópica se procede con mínima apertura del esmalte
Figuras 21, 22 y 23. Se coloca a través de esa cavidad el agente enzimático Brix3000 para la remoción químico-mecánica.
Figuras 21, 22 y 23. Se coloca a través de esa cavidad el agente enzimático Brix3000 para la remoción químico-mecánica.
Figuras 21, 22 y 23. Se coloca a través de esa cavidad el agente enzimático Brix3000 para la remoción químico-mecánica.
Figura 24. Se limpia la cavidad distal de la 24 a través de la cavidad de la 25.
Figuras 25 y 26. Se coloca una cuña y matriz.
Figuras 25 y 26. Se coloca una cuña y matriz.
Figura 27. El material restaurador usado es el ionómero de vidrio encapsulado EQUIA.
Figura 28. Se prepara una matriz preformada y un anillo interproximal.
Figuras 29 y 30. Se inyecta el ionómero en la pieza 25.
Figuras 29 y 30. Se inyecta el ionómero en la pieza 25.
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El presente artículo describe el protocolo de tratamiento endoquirúrgico de periodontitis apical crónica en el maxilar superior y el posterior procedimiento quirúrgico de extracción de dientes supernumerarios alojados en la mandíbula del paciente. El caso ilustra la interacción de diversas disciplinas odontológicas para solucionar las patologías que alteran la salud y la estética de nuestros pacientes.
La Periodontitis Apical Crónica (PAC) es un término utilizado para caracterizar un proceso inflamatorio que ocurre en la región periapical, generalmente como resultado de la contaminación microbiana del sistema de conductos de la pulpa dental1. Como consecuencia de los cambios patológicos en el tejido pulpar, el sistema de conductos radiculares puede albergar una gran cantidad de irritantes; bacterias y sus subproductos, fragmentos y toxinas bacterianas; productos de degradación del tejido pulpar, que desencadenan una serie de mecanismos inflamatorios defensivos2. Cuando la infección alcanza el periápice, una flora mixta predominantemente anaerobia se establece; obligando al huésped liberarla en forma de varios tipos: celulares, mensajeros intercelulares y anticuerpos.
Según la Asociación Americana de Endodoncia desde el punto de vista histopatológico, los primeros cambios que se producen a nivel periapical se caracterizan por hiperemia, congestión vascular, edema del ligamento periodontal y extravasación de neutrófilos, los cuales son atraídos hacia el área mediante quimiotaxis, inducida inicialmente por la lesión tisular, los productos bacterianos, lipopolisacáridos, y el factor C5 del complemento3. Los factores microbiológicos y el mecanismo de defensa interaccionan, de tal forma que los componentes de la pared celular de las bacterias reaccionan con los monocitos, macrófagos, fibroblastos y otras células del sistema inmune. Esto lleva a la producción de citoquinas proinflamatorias responsables de la destrucción del tejido y la degradación de los componentes de la matriz extracelular, incluyendo colágeno y proteoglicanos, resultando en la reabsorción de tejidos duros y destrucción de otros tejidos periapicales4. El intento de regenerar y reparar el tejido dañado está comprometido, resultando en la formación de un tejido nuevo conocido como tejido de granulación, lo cual se convierte en un proceso crónico a menos que se lleve a cabo un tratamiento clínico adecuado.
Aunque la terapéutica endodóntica tiene altos estándares de fiabilidad, el 79% de los dientes tratados endodónticamente presenta alguna lesión. Dicha cifra puede estar influenciada por el alto índice de errores en el diagnóstico y decisiones equivocadas de tratamiento, así como el alto porcentaje de casos que, a pesar de recibir tratamiento endodóntico, no pudieron resolver la patología5.
Entre los factores que se encuentran asociados con el origen de esta alteración se encuentran factores de tipo mecánico como traumatismos y lesiones por instrumentación; y químicos, como irritación del tejido por materiales endodónticos6. Derivado de esta condición, un sector de lesiones puede tender a reagudizarse en forma secundaria, entendiendo que en estos casos también los mediadores inflamatorios locales, las bacterias, y los productos podrían pasar desde el periodonto a la circulación general, provocando una inflamación sistémica de bajo grado de infección, lo cual se considera como un reconocido factor para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, artritis reumatoidea, diabetes mellitus y bajo peso al nacer entre otras7.
En este sentido, la idea del endodoncista puede guiarlo a pensar que las lesiones quísticas de tamaño no muy grande pueden atenderse con un meticuloso tratamiento de conductos radiculares, y resolverlas con la comprobación por biopsia, intuyendo que el organismo podría llegar a disolver el tejido epitelial o convertirlo a un estado de inactividad; otra alternativa es realizar el tratamiento de conductos con fines conservadores, previo a cirugía apical, practicando la extirpación de la cápsula y una apicectomía cuando sea un granuloma o quiste. Si bien esta técnica es universalmente aceptada, la planeación del método quirúrgico en estos casos dependerá de la relación con los órganos vecinos, debido a la extensión del proceso y al peligro de lesionarlos. Se puede optar por métodos quirúrgicos menos radicales, mediante una evaluación sensata del costo/beneficio para el paciente. Posteriormente, el diagnóstico histopatológico definitivo se centra en la evidencia de los hallazgos encontrados durante su estudio.
Uno de los puntos en los que hoy se hace énfasis en estas lesiones es en el diagnóstico radiológico inicial, pues no siempre se puede diferenciar un quiste de un granuloma apical inflamatorio con facilidad, ya que cualquier radiografía periapical está limitada a dos dimensiones, y la interpretación es más difícil y compleja. Esto ocurre a menudo en la región posterior del maxilar, donde las raíces de los dientes se superponen a estructuras anatómicas dento-alveolares adyacentes como el arco cigomático y el seno maxilar. La presencia de materiales de obturación radiopacos y postes también se sumarán al problema de fondo, así como la distorsión geométrica producida por las estructuras anatómicas circundantes8.
Generalmente, los granulomas y quistes radiculares periapicales suelen tener la misma apariencia clínica y radiográfica. Su diagnóstico mediante imagenología ha generado una inercia en el paradigma del tratamiento de estas patologías con el paso de imágenes bidimensionales a tridimensionales, proporcionando al clínico mucha más calidad y cantidad de información. Las herramientas de diagnóstico como la TC (Tomografía Computarizada), o la CBCT (Tomografía Computarizada de Haz de Cónico) se han convertido en auxiliares esenciales de cualquier tratamiento previo y post-terapia9. Se ha demostrado que la CBCT puede determinar la diferencia de densidad entre el contenido de la cavidad quística y el tejido de granulación a través del “valor de escala de grises”, permitiendo decidir la elección para un plan de tratamiento invasivo o no invasivo10.
Caso clínico
Se presentó un paciente de 37 años, sexo femenino. El motivo de la consulta referido es: “Ligero dolor e inflamación en la encía por un golpe en el diente hace seis meses”. No refiere ningún síndrome, enfermedad o patología sistémica, ni medicación actual; es una paciente que responde con actitud colaboradora. En el examen clínico intraoral se observa una dentición permanente con tejidos blandos normales, restauraciones metálicas y estéticas sin desajuste. Falta de cordales (refiriendo esta ausencia por extracción previa a tratamiento ortodóntico, finalizado cuatro años antes). A la exploración, el diente 22 presenta una restauración mesio-palatina con composite y fractura del esmalte en el tercio incisal distal de la corona y fracturas verticales perceptibles al método de transiluminación. En el fondo del saco la paciente refiere ligero malestar a la digito-palpación. Se tomo una radiografía periapical inicial en la que se observa radiolucidez difusa y no definida en el periápice (Figura 1). Para una minuciosa observación adicional y como soporte de la planeación endo-quirúrgica, se solicitó un TAC, observando en la cita subsecuente mediante contrastes específicos la zona perirradicular, apreciando el alcance de la lesión y las estructuras involucradas (Figura 1). En la revisión de este mismo estudio, en el cuerpo mandibular también se localizaron dos dientes supernumerarios; ubicados en la línea media, uno en posición transversa, distoposterior, y el otro en orientación vertical, hacia distal, comprometiendo el conjunto de dientes anteriores inferiores. (Figura 2)
Figura 2. A) Imagen de diente supernumerarios rudimentarios observados en TAC (Ejemplar 1, orientación vertical, hacia distal; Ejemplar 2: posición transversa, distoposterior). B) Imagen coronal de mandíbula vista inferior. C) Imagen de contraste en escala de grises del mentón, corte sagital.
La paciente solicitó la eliminación de ambas patologías, conviniendo el trabajo de un equipo transdiciplinario, el cual, tras un consenso, evaluó los alcances así como las posibles implicaciones trans y post quirúrgicas. Los resultados de la planeación fueron explicados de forma detallada a la paciente, así como el riesgo/beneficio, aceptando a través de un consentimiento informado lo que se le propuso en un primer protocolo: la eliminación mediante raspado y curetaje apical de la lesión, con amputación del ápice radicular y endodoncia a cielo abierto.
Tratamiento endoquirúrgico de periodontitis apical
El procedimiento se llevó a cabo con abordaje de espesor total mucoperióstico (en alas de gaviota, respetando la inserción de frenillo labial), bajo anestesia local con lidocaína al 2%, permitiendo un acceso adecuado al área afectada con buena visibilidad del sitio y con intención de buena vascularización tras la sutura, con el objetivo primordial de la estimulación de un buen coágulo sanguíneo que al organizarse garantice la regeneración ósea.
Figura 3. A) Anestesia e incisión para colgajo de espesor total en alas de gaviota. B) Despegamiento y enucleación del granuloma. C) Curetaje del nicho remanente. D) Remodelación de ápice.
Con el colgajo definido, se localizó la zona de la lesión y el ápice; cuidando no involucrar el espacio radicular adyacente de las piezas 21 y 23, se enucleo y extirpó la cápsula de la lesión mediante curetaje con posterior legrado en el nicho remanente (Figura 3). Tras este paso, se remodelo el ápice, a baja velocidad con fresa de fisura 701 de carburo y a continuación se realizó el tratamiento inmediato del conducto, finalizando la obturación con técnica de clororopercha y plastificado. Terminado este paso, se irrigo el nicho con agua fría estéril (Figura 4).
Figura 4. A-B) Obturación inmediata por plastificado (bajo el criterio transdiciplinario, previamente se preparó el conducto del diente 22 para ser finalizado con técnica de cloropercha tras eliminación de la PAC). C-D) Reorganización de ápice y condicionamiento final del ápice; nicho quirúrgico limpio y coágulo organizado.
Se procedió a confrontar los tejidos suturando con nylon 5-0 y se indicó terapia farmacológica oral con amoxicilina de 500 mg e ibuprofeno de 600 mg, terapia adicional con gel de quitosan. Se extendieron indicaciones de dieta y cuidados. La paciente no reporto malestar, retirando la sutura 21 días posterior a la intervención. Seis meses después hubo un control radiográfico observando franca recuperación del periápice (Figura 5).
Figura 5. A) Sutura con nylon 3-0. B-C) Valoración una semana después adicionando terapia con gel de quitosan. Retiro de sutura a los 21 días. D) Seguimiento radiográfico a los seis meses
Dientes supernumerarios
Un diente supernumerario es una pieza dentaria adicional a la normal de 20 dientes en la dentición temporal y 32 en la permanente. Puede presentarse en las diferentes etapas del desarrollo humano, tanto en la dentición temporal como en la mixta y permanente; constituyen uno de los factores que se asocian a la etiología de las maloclusiones y ocasionan alteraciones en la línea media, retención de piezas dentarias, apiñamientos, resorción radicular, diastemas y malformación de otros dientes11. Siendo una variación tanto de la fórmula dental como morfológica, cuya etiología aún no se encuentra entendida completamente. También son llamados hiperdoncia o desarrollo de dientes extras, corresponden a una de las alteraciones del desarrollo que acompañan al hombre desde hace ya mucho tiempo, observados con frecuencia desde el pleistoceno, reportando la paleontología el caso en un fósil de Australopithecus de 1,7 millones de años, con un aumento progresivo desde la época paleolítica12.
Los DSNs pueden ser con morfología normal o dismórficos, en la dentición primaria es normal o cónica y en la dentición permanente es de forma variable. Siendo estos últimos, los que se presentan con más frecuencia y dientes incluidos con una frecuencia escasa. Respecto a la morfología de los dientes, Magallanes N. y asociados, clasifican a los supernumerarios en suplementarios y en rudimentarios. Los dientes suplementarios son aquellos que se presentan en la dentición caduca, no poseen ninguna variabilidad anatómica y raramente están impactados. Los rudimentarios tienen una mayor variabilidad anatómica y se presentan en la dentición permanente13. Pueden también encontrarse asociados a taurodontismo. Los sitios más frecuentes donde se ubican son: maxilar superior, línea media, región palatina superior de incisivos superiores, región premolar inferior, y región distal al tercer molar, tanto en maxilar como en la mandíbula. En los casos de DSNs múltiples existe una predilección por la región premolar inferior, seguida de la región molar y de la región anterior. También pueden encontrarse invertidos e impactados, asociados a otras anomalías dentarias, fusionados con un diente permanente y asociados a una geminación de un diente central mandibular. De acuerdo con su localización se pueden clasificar en: Mesiodens. Éstos se encuentran entre los incisivos centrales superiores, puede ser único, múltiple, unilateral o bilateral, erupcionado o impactado, vertical, horizontal o invertido, suelen presentarse también en la zona mandibular14.
Tradicionalmente, se los diagnosticaban y localizaban mediante métodos radiográficos bidimensionales (2D), como vistas panorámicas, radiografías cefalométricas, periapicales u oclusales15. Con el fin de superar las deficiencias de la imagen en 2D, se han incrementado significativamente las solicitudes de tomografía computada de haz cónico (TCHC), siendo éste el estudio imagenológico ideal para la evaluación de los DSNs16. Aun con el auxilio de esta tecnología, es necesario hacer énfasis en el entrenamiento constante del diagnóstico y de igual manera la planeación quirúrgica meticulosa.
Nasan reporta que la remoción de un diente supernumerario en la dentición primaria no es recomendada porque puede ocasionar el desplazamiento del diente permanente durante la operación y menciona que muchos de los DSNs temporales erupcionan gracias a la presencia de los espacios interdentales. Cuando los dientes extras han sido diagnosticados y clasificados, se debe evaluar su necesidad de tratamiento. Algunos requieren intervención quirúrgica, mientras otros no. Además, es importante establecer cuando se debe realizar la intervención. La exodoncia de este se decidirá en base a la planificación del caso, a fin de definir criterios y escoger la mejor alternativa junto al paciente y su familia17.
Si la extracción o el tratamiento quirúrgico de los DSNs no se realiza, pueden provocar complicaciones como: Dientes retenidos, erupción ectópica, malposición dentaria y problemas oclusales, problemas funcionales, interferencias con el tratamiento de ortodoncia, diastemas, desplazamiento del diente permanente, quistes derivados de folículos supernumerarios, caries de los dientes vecinos por el aumento de retención de placa dentobacteriana por el DSN, rizólisis (reabsorción prematura dental y lesiones periodontales por la compresión sobre las raíces de los dientes adyacentes) o pérdida de vitalidad dental.
El diagnóstico diferencial de los DSNs generalmente está relacionado con odontoma, tumor adenomatoide y cementoblastoma18.
En lo referido al tiempo quirúrgico y a su dificultad de la extirpación de los DSNs, algunos de los factores de influencia serían la cantidad y tipo de hueso, distancia al diente permanente no erupcionado, y la localización de este (estructuras anatómicas adyacentes), además de las complicaciones de cualquier procedimiento quirúrgico. El pronóstico de estos pacientes una vez retirado el DSN es bueno, ya que se elimina el factor desencadenante de las complicaciones anteriormente señaladas19.
Extracción quirúrgica de dientes super numerarios
Seis meses después del tratamiento endoquirúrgico y evaluando el éxito de esta intervención, se programó la extracción de los DSNs, actualizando los datos de salud de la paciente y solicitando estudios complementarios (química sanguínea y tiempos de coagulación). A través de un segundo consentimiento informado para esta intervención; fue propuesta la eliminación de esta patología; mediante un abordaje para mentoplastia, osteotomía y extracción de DSNs por odontosección. El protocolo quirúrgico tiene como objetivo principal: la extirpación completa de los DSNs, y la sutura de los tejidos tras comprobar la formación de un buen coágulo sanguíneo, garantizando la regeneración ósea.
Figura 6. A) Anestesia locoregional. B) Incisión para colgajo de espesor total/mucoperióstico (mentoplastia) C) Separación con periostótomo. D) Debridación de tejidos, planos profundos.
El procedimiento se realizó bajo anestesia locoregional con lidocaína con vasoconstrictor; utilizando como vía de acceso un colgajo de espesor completo para un abordaje gentil que proporcione a la vez una buena visibilidad del campo quirúrgico (mentoplastia). Se disecaron los planos correspondientes, mucosa bucal, tejido muscular del área del mentón y periostio en una solo maniobra, ubicando en todo momento el nervio superficial recurrente del mentoniano, hasta descubrir la cara anterior del mentón, (Figura 6). Accediendo a la lámina ósea, se realizó osteotomía con baja velocidad con fresa de carburo N 6 e irrigación fría, cuidando en todo momento no infringir daño a las piezas 41, 42, 31, 32. Se localizo el primer DSN, siendo necesario un contorneo basal, a fin de obtener el mejor acceso. (Figura 7).
Figura 7. A) Incisión en plano profundo. B) Acceso a zona. C) Osteotomía. D) Contorneo de la lámina basal.
Dada la complicación operatoria, se decide realizar la odontosección de este espécimen1 para facilitar su retiro. Con elevador fino angulado se logró luxar, aunque hubo necesidad de hacer la exéresis en varias porciones (Figuras 8 y 9).
Figura 8. A) Separación de lámina basal. B) Remoción de cápsula folicular. C) Odontectomía. D) Exéresis de primer segmento de Ejemplar 1.
Figura 9. A-B) Exéresis de segunda porción del espécimen 1. C) Remoción de residual de capsula folicular. D) Curetaje y limpieza del nicho quirúrgico.
El suplementario (espécimen 2) requirió la misma maniobra (Figura 10).
Figura 10. A) Odontosección del espécimen 2. B) Exéresis de primera porción. C) Exéresis de segunda porción. D) Nicho quirúrgico.
Extirpados ambos DSNs, se revisaron los espacios, acondicionando el campo remanente para finalizar suturando los tejidos con hilo reabsorbible 3-0 por planos. Se confrontaron los bordes superficiales con seda 3-0 (Figura 11).
Figura 11. A-B) Sutura de planos profundos. C) Sutura de bordes superficiales. D) Porciones de ejemplar 1 y 2.
Al final del procedimiento fue colocado un vendaje compresivo para estabilizar los músculos del mentón y evitar con esto una ptósis labial (probable complicación con este tipo de abordajes, cuando no se recolocan los tejidos en posición adecuada). (Figura 12).
Figura 12. Vendaje compresivo por tres semanas.
Se indicó terapia farmacológica oral con amoxicilina 500 mg e ibuprofeno 600 mg, además de las medidas inmediatas como incorporación de crioterapia local (las primeras 24 horas), reposo absoluto 72 horas y dieta blanda. Tres semanas después hubo valoración, retiro de puntos y vendaje, encontrando franca recuperación en los tejidos.
Figura 13. A-B) Tres meses después de la cirugía de extracción de supernumerarios y nueve meses después de la lesión apical crónica, la paciente presentó excelente evolución como se observa en estas imágenes.
Conclusiones y resultados
En la actualidad, las nuevas modalidades en técnicas y materiales e implementación de novedosas tecnologías tienden a redireccionar estrategias y procedimientos odontológicos. Con las exploraciones dinámicas de las imágenes adquiridas de los tomógrafos se obtiene un mayor beneficio para clínicos principiantes y clínicos experimentados. Esta capacidad tecnológica para mostrar imágenes geométricamente precisas en las tres dimensiones, la relación y naturaleza espacial, la eliminación de ruido anatómico adyacente, la sensibilidad y la dosis efectiva comparable, confieren ventajas importantes para el diagnóstico, evaluación y seguimiento de la Periodontitis Apical Crónica y los Dientes Super Numerarios. Observando que los tratamientos transdisciplinarios logran una correcta y mejor planificación para lograr soluciones exitosas20.21. Algunos estudios han revelado la ausencia de protocolos de tratamiento para los pacientes que presentan DSNs, determinando resultados integrales poco predecibles22. Por ello, se propone que la atención transdiciplinaria promueve mejores resultados cuando se unifican y consensuan criterios como guía de procedimiento. En este caso, el coaching y la planeación de las áreas maxilofacial y endodóntica con el respaldo de la visión final restaurativa se complementaron para llevar a cabo un protocolo fiable y exitoso.
Jorge Hernández Sánchez es especialista en Ortodoncia que ejerce en Ciudad de México.
Tonatiuh Valadez García es Cirujano Oral en Ciudad de México.
Lilia Méndez Puentes es Especialista en Ortodoncia en Ciudad de México.
Referencias
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