Los investigadores Eraldo Pesaressi (Perú) y Fernando Varea (Argentina) proponen una actualización de las técnicas de remoción atraumática de caries, utilizando un compuesto eficaz que distingue entre la estructura dentinaria que se debe remover y la que se debe preservar.
CASO CLINICO
La Odontología moderna, siguiendo las tendencias actuales en Medicina, comienza a virar hacia la mínima intervención, la preservación de los tejidos y la promoción de la remineralización de esmalte y dentina. Los abordajes clínicos actuales buscan preservar la estructura dentaria, garantizando extender la función de los dientes tratados a lo largo de la vida.
En nuestra profesión, desde mediados de la década de 1980, el prestigioso investigador Jo E. Frencken, creador y promotor del ART (Atraumatic Restorative Treatment), promulga la eliminación de tejido dentinario infectado (descompuesto) mediante el uso exclusivo de instrumentos manuales1. El ART preserva la dentina vital, que se remineraliza y regenera, permitiendo preparar cavidades de forma mínimamente invasiva, salvaguardando así la salud pulpar. Este abordaje genera menos ansiedad para el paciente, ya que se evade el ruido y vibración de la pieza de mano y, en muchos casos, no es necesario aplicar anestesia local.
Tras la publicación de investigaciones que comprobaron su efectividad, tanto la Organización Mundial de la Salud (OMS) como la Federación Dental Internacional (FDI) reconocieron dicha técnica y la recomiendan especialmente en programas de Salud Pública por ser segura, confiable y de alto impacto2.
“La remoción atraumática de caries permite preparar cavidades de forma mínimamente invasiva, un abordaje que genera menos ansiedad para el paciente, ya que evita el ruido de la pieza de mano y, en muchos casos, no es necesario aplicar anestesia local".
En paralelo, empiezan a aparecer en el mercado productos químicos destinados a remover la dentina infectada, facilitando el trabajo de diferenciación para el clínico entre la estructura dentinaria que se debe remover y la que se debe preservar. Desde la década de 1970 se utiliza el cloro, conocido por su alta proteólisis, pero a la vez inespecífico y demandante de un extenso tiempo de trabajo. Asimismo, genera irritación y toxicidad a los tejidos pulpares. Posteriormente surgen productos como Caridex® y Carisolv®, derivados del hipoclorito de sodio con agregados, el segundo con selectividad comprobada y aplicabilidad segura.
Las enzimas, sustancias biológicas presentes en los seres vivos, también se suman a los productos que promueven la remoción selectiva de tejido infectado3. Su primera aparición en la Odontología, viene de la mano de un conocido endodoncista de Philadelphia, Dr. A.W. Harlam, quien demostró la capacidad del compuesto para remover tejido necrótico en conductos radiculares a principios de siglo pasado.
En 2003, tras años de investigación aparece el Papacarie, constituido por papaína, cloramina, azul de toluidina y agregados. Años después aparece Brix3000®, que a diferencia de las soluciones a base de papaína tradicionales, posee papaína bio-encapsulada, logrando altas concentraciones que se traducen en una remoción más eficaz, menor irritabilidad y durabilidad sin pérdida de eficacia.Esta tecnología EBE (emulsión buffer encapsulate) otorga reciprocidad enzima-paciente, lo que se traduce en que la enzima no se ve afectada por cambios externos (saliva, pH, temperatura) ni produce irritabilidad o inflamación como consecuencia del contacto con los tejidos vivos.Esta selectividad se atribuye a la presencia de anti-tripsinas en los tejidos vitales que frenan la digestión enzimática preservando las fibras colágenas.La papaína es así un agente intermediario para que hace más fácil la distinción de ambas dentinas a través de un ablandamiento, desinfección y desinflamación de la dentina afectada remanente. De esta manera, logramos una remoción selectiva con instrumentos manuales (curetas o excavadores de dentina), logrando cavidades mínimamente invasivas, en muchos casos auto-retentivas, que promueven alojar el material restaurador a elección del clínico.
A continuación, se presentan dos casos de abordajes de mínima intervención mediante una técnica de remoción químico-mecánica, utilizando como materiales restauradores resina compuesta e ionómero de vidrio, respectivamente:
Caso 1 (ver fotos en la parte inferior de la página)
Paciente masculino de 65 años de edad se presenta al consultorio con lesiones de caries cavitadas en dentina activa (ICDAS 5) en dientes 11 y 21 (Figura 1). La lesión de la pieza 21 es extensa, mediante examen radiográfico y pruebas de vitalidad se diagnostica ausencia de compromiso pulpar. Como la lesión se extiende infra-gingivalmente, se opta por colocar dos hilos retractores 000 y 00 (Ultrapack, Ultradent, EE UU) y aislamiento absoluto con hilo dental tipo teflón y un clamp para anteriores (Figuras 2 y 3). Se inicia el procedimiento de remoción químico-mecánica utilizando un agente enzimático (Brix3000, Brix Medical Science, Argentina) durante 2 minutos (Figura 4). Utilizando curetas (Maillefer, EE UU) se elimina la dentina infectada (Figura 5) y el esmalte sin soporte dentinario (Figura 6) es eliminado con una fresa multilaminada (Figura 7) para mejorar el mimetismo y la adhesión al esmalte. Se complementa la instrumentación mecánica en el límite amelo-dentinario (Figuras 8 y 9).
La cavidad es lavada con un micro-cepillo con piedra pómez y clorhexidina 0,12% (Figura 10) para colocar silicato de calcio modificado por resina (Theracal LC, Bisco, EE UU) por la proximidad a la pulpa (Figuras 11 y 12). Se condiciona el esmalte mediante la técnica de grabado selectivo (Figura 13) y se utiliza un adhesivo self-etch de dos pasos (Figuras 14 y 15), se adiciona la resina compuesta (Forma, Ultradent, EE UU) y finalmente se realiza el protocolo de pulido (Figura 16). La restauración finalizada se presenta en la Figura 17 y al remover el aislamiento en la Figura 18.
Caso 2 (ver fotos en la parte inferior de la página)
Paciente femenino de 17 años se presenta en la consulta con sintomatología dolorosa tras estímulos térmicos. Clínicamente no se evidencia lesión, por lo que se indica una radiografía bite-wing y se observan lesiones de caries en piezas 24 y 25 (Figura 19) interproximales. Se coloca anestesia tópica y se procede con mínima apertura del esmalte con una fresa redonda (Figura 20). A través de esa cavidad se coloca el agente enzimático (Brix3000, Brix Medical Science, Argentina) para la remoción químico-mecánica (Figuras 21, 22 y 23). Tras limpiar la cavidad distal de la 24 a través de la cavidad de la 25 (Figura 24) se coloca una cuña y matriz (Figuras 25 y 26) para restaurar (Figura 27) con ionómero de vidrio encapsulado (EQUIA, GC Corporation, Japón).
En un segundo tiempo, se prepara una matriz preformada y un anillo interproximal (Figura 28) para posteriormente inyectar el ionómero en la pieza 25 (Figuras 29 y 30). La restauración final se aprecia en la Figura 31. Debido a que se trata de una paciente joven, se optó por utilizar ionómero de vidrio encapsulado para promover la remineralización de la dentina afectada y preservar la estructura dental sana.
Conclusión
El Tratamiento Restaurador Atraumático complementado por un agente enzimático es una alternativa clínica para el manejo contemporáneo de caries dental, independientemente del material restaurador a utilizar. Además, un abordaje de mínima intervención permite preservar la estructura dentaria y la salud pulpar, prolongando la vida de los dientes tratados.
El Dr. Eraldo Pesaressi ejerce en Lima, Perú y es egresado de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Federico Villarreal. Diplomado en Gestión en Odontología por la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Diplomado en Estadística Aplicada a la Investigación por la Universidad San Martín de Porres. Maestría en Docencia e Investigación de la Universidad de San Martín de Porres . Doctorado en Salud Pública en Radboud University (Nijmegen, Holanda). Docente de la Facultad de Odontología de la Universidad San Martín de Porres y Miembro de la International Association for Dental Research.
El Dr. Fernando Varea ejerce en Rosario, Argentina y es egresado de la Universidad Nacional de Rosario.Especialista en Endodoncia clínica y cariología, Hospital Español.Coordinador de Campañas Salud Bucal. Investigador y dictante en Simoes Institute, Cepecraf. (São Paulo, Brasil./Rosario, AR).Autor de estudios sobre cariología y remoción química de caries. Autor del libro “Odontología y Discapacidad”.Coordinador de campañas de prevención de cáncer oral, conferencista internacional y consultor científico.
Referencias
Frencken J, Pilot T, van Amerongen E, Phantumvanit, P, Songpaisan, Y. Manual for the Atraumatic Restorative Treatment Approach to Control Dental Caries, 3rd ed.; WHO Collaborating Centre for Oral Health Services Research: Groningen, The Netherlands, 1997.
Pesaressi E, Villena RS. Tratamiento Restaurador Atraumático (TRA): una alternativa preventiva/restauradora en salud pública. Actualidad Odontol. Salud 2010:7(2);30-33.
Bsereni ML, Varea F. Eficacia del método de remoción de caries con papaína en adultos. Revista Asociación Paulista de Cirujanos Dentistas 2018;9(2).
Figura 1. Lesiones de caries cavitadas en dentina activa (ICDAS 5) en dientes 11 y 21 en paciente másculino (Caso 1).
Figuras 2 y 3. Se colocan dos hilos retractores 000 y 00 Ultrapack y aislamiento absoluto con hilo dental tipo teflón y un clamp para dientes anteriores debido a que la lesión se extiende infra-gingivalmente.
Figuras 2 y 3. Se colocan dos hilos retractores 000 y 00 Ultrapack y aislamiento absoluto con hilo dental tipo teflón y un clamp para dientes anteriores debido a que la lesión se extiende infra-gingivalmente.
Figura 4. Remoción químico-mecánica del tejido cariado utilizando el agente enzimático Brix3000 durante 2 minutos.
Figura 5. Eliminación de la dentina infectada utilizando curetas Maillefer.
Figura 6. Remoción del esmalte sin soporte dentinario.
Figura 7. Se utiliza una fresa multilaminada para mejorar el mimetismo y la adhesión al esmalte.
Figuras 8 y 9. Se complementa la instrumentación mecánica en el límite amelo-dentinario.
Figuras 8 y 9. Se complementa la instrumentación mecánica en el límite amelo-dentinario.
Figura 10. Se lava la cavidad con un micro-cepillo con piedra pómez y clorhexidina 0,12%.
Figuras 11 y 12. Se coloca silicato de calcio modificado por resina por la proximidad a la pulpa.
Se coloca silicato de calcio modificado por resina por la proximidad a la pulpa.
Figura 13. Condicionamiento del esmalte mediante la técnica de grabado selectivo.
Figuras 14 y 15. Aplicación del adhesivo de autograbado de dos pasos Forma.
Figuras 14 y 15. Aplicación del adhesivo de autograbado de dos pasos Forma.
Figura 16. Se realiza el protocolo de pulido.
Figura 17. La restauración finalizada.
Figura 18. Restauración al remover el aislamiento.
Figura 19. Radiografía bite-wing, donde se observan lesiones de caries en piezas 24 y 25 en paciente femenina (Caso 2).
Figura 20. Después de aplicar anestesia tópica se procede con mínima apertura del esmalte
Figuras 21, 22 y 23. Se coloca a través de esa cavidad el agente enzimático Brix3000 para la remoción químico-mecánica.
Figuras 21, 22 y 23. Se coloca a través de esa cavidad el agente enzimático Brix3000 para la remoción químico-mecánica.
Figuras 21, 22 y 23. Se coloca a través de esa cavidad el agente enzimático Brix3000 para la remoción químico-mecánica.
Figura 24. Se limpia la cavidad distal de la 24 a través de la cavidad de la 25.
Figuras 25 y 26. Se coloca una cuña y matriz.
Figuras 25 y 26. Se coloca una cuña y matriz.
Figura 27. El material restaurador usado es el ionómero de vidrio encapsulado EQUIA.
Figura 28. Se prepara una matriz preformada y un anillo interproximal.
Figuras 29 y 30. Se inyecta el ionómero en la pieza 25.
Figuras 29 y 30. Se inyecta el ionómero en la pieza 25.
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El presente artículo analiza la evolución de las impresiones dentales, la integración de registros análogos y digitales, y el valor de la fotografía clínica como complemento diagnóstico y comunicacional. Asimismo, se plantea el rol de la Ingeniería en Odontología como disciplina orientadora del ecosistema digital, dirigida a mejorar la precisión clínica y el bienestar integral del paciente.
Las impresiones dentales constituyen un elemento fundamental en el diagnóstico y tratamiento odontológico. Tradicionalmente realizadas mediante técnicas análogas, éstas presentan limitaciones relacionadas con la precisión, la experiencia del operador y la tolerancia del paciente. La incorporación del escaneo intraoral, la radiografía digital tridimensional (CBCT) y la fotografía clínica intraoral y facial han transformado de manera sustancial el registro de datos diagnósticos, permitiendo una representación más fiel de las estructuras dentofaciales.
Impresiones analógicas con alginato.
La obtención de registros clínicos precisos constituye un requisito indispensable para el éxito de los tratamientos odontológicos. Durante décadas, las impresiones dentales análogas han sido el método estándar para reproducir las estructuras orales; sin embargo, su exactitud depende de múltiples variables técnicas y biológicas que pueden comprometer el resultado final1.
El futuro de las impresiones dentales es una integración de técnicas para obtener diagnósticos más precisos, tratamientos personalizados y mejores resultados clínicos y estéticos.
En las últimas décadas, el desarrollo del escaneo intraoral y de la radiografía digital tridimensional ha ampliado significativamente las posibilidades diagnósticas. A estas herramientas se ha sumado la fotografía digital intraoral y facial, la cual aporta información morfológica, cromática, estética y funcional que no siempre es evidente en los modelos tridimensionales aislados2. La integración de estos registros permite una visión global del paciente, facilitando diagnósticos más completos y una planificación terapéutica individualizada.
Escaneo intraoral del paciente.
Materiales y métodos
Se realizó una revisión narrativa de la literatura científica indexada en PubMed, Scopus y SciELO sobre impresiones dentales análogas, escaneo intraoral, radiografía CBCT y fotografía clínica en odontología. Asimismo, se revisaron publicaciones relacionadas con flujos de trabajo digitales integrados y documentación clínica estandarizada. Se incluyeron estudios que evaluaran precisión, reproducibilidad, aplicaciones clínicas y comunicación interdisciplinaria.
Equipo de tomografía (CBCT) que se utiliza en Centro Dental Multimédica.
Resultados
Impresiones análogas y escaneo intraoral
Las técnicas de impresión análogas continúan siendo ampliamente utilizadas en la práctica clínica; no obstante, presentan limitaciones técnicas y biológicas relacionadas con la manipulación del material, la formación de burbujas, la deformación y la respuesta del paciente3. El escaneo intraoral ha demostrado mejorar la comodidad del paciente y la precisión del registro, siempre que sea utilizado dentro de un flujo digital adecuado y por personal capacitado4.
Reconstrucción digital de una tomografía dental en formato de 12 x 18.
Radiografía digital tridimensional
La radiografía digital tridimensional (CBCT) aporta información volumétrica ósea indispensable para la planificación implantológica, quirúrgica y ortodóncica avanzada. Su integración con modelos digitales permite una evaluación tridimensional más precisa de las relaciones anatómicas5.
Radiografía lateral de cráneo de una reconstrucción con grafeno.
Fotografía digital intraoral y facial
La fotografía clínica intraoral y facial complementa los registros tridimensionales al aportar información esencial relacionada con:
Color y textura dental
Análisis estético facial y de la sonrisa
Evaluación de tejidos blandos
Documentación objetiva del estado inicial y de los resultados finales.
Radiografía panorámica hecha de una reconstrucción de una tomografía dental.
La combinación de fotografía intraoral, fotografía facial, escaneo intraoral y CBCT permite construir modelos diagnósticos integrados, incrementando la exactitud clínica y mejorando la comunicación con el laboratorio dental y con el paciente6.
La fotografía digital intraoral y facial no debe considerarse un elemento accesorio, sino un componente diagnóstico esencial del flujo digital moderno.
Fotografía digital intraoral de una reconstrucción de zirconia.
Discusión
La fotografía digital intraoral y facial no debe considerarse un elemento accesorio, sino un componente diagnóstico esencial del flujo digital moderno. Su correcta estandarización en términos de posición, iluminación, escala y angulación permite correlacionar información estética, funcional y estructural con los modelos digitales y radiográficos, fortaleciendo el proceso diagnóstico y terapéutico.
Fotografía intraoral a boca cerrada de una reconstrucción de zirconia de todas las piezas posteriores y de las áreas posteriores inferiores.
La integración efectiva de estos registros exige criterios técnicos claros, interoperabilidad entre sistemas y personal adecuadamente capacitado. En este contexto, la Ingeniería en Odontología se posiciona como una disciplina clave para establecer protocolos, estándares de calidad y flujos de trabajo integrales, evitando una digitalización fragmentada o meramente comercial, y orientando la tecnología hacia un beneficio clínico real.
Reconstrucción de una tomografía del maxilar superior.
Conclusiones
El futuro de las impresiones dentales no se limita al reemplazo de técnicas análogas por métodos digitales, sino a la integración sistemática de impresiones convencionales, escaneo intraoral, radiografía CBCT y fotografía clínica intraoral y facial. Este enfoque multidimensional permite diagnósticos más precisos, tratamientos personalizados y mejores resultados clínicos y estéticos.
La correcta implementación de este modelo requiere formación especializada, equipamiento compatible y lineamientos técnicos claros. La Ingeniería en Odontología surge como una respuesta estructural para ordenar este proceso y garantizar que la tecnología se utilice de manera responsable, eficiente y centrada en el bienestar del paciente.
Referencias
Goldstein RE, Chu SJ, Lee EA, Stappert CFJ. Esthetic dentistry. 3rd ed. Hoboken: Wiley Blackwell, 2018.
Coachman C, Calamita MA. Digital Smile Design: a tool for treatment planning and communication. J Esthet Restor Dent. 2012;24(2):75-84.
Donovan TE, Chee WW. A review of contemporary impression materials and techniques. Dent Clin North Am. 2004;48(2):445-470.
Mangano FG, Hauschild U, Veronesi G, Imburgia M, Mangano C, Admakin O. Trueness and precision of intraoral scanners. J Dent. 2017;62:82-91.
Scarfe WC, Farman AG. What is cone-beam CT and how does it work? Dent Clin North Am. 2008;52(4):707-730.
Joda T, Ferrari M, Brägger U. Digital technology in fixed prosthodontics. Periodontol 2017;73(1):178-192.
Autor
El doctor Rafael Mejicano Díaz, MSc, Ph.Hc., Especialista en Prótesis Oral, es Director Clínico, de Investigación y Estrategia en Centro Dental Multimédica de Guatemala.
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