Los cambios en la prescripción de colutorios tras la pandemia (1)

Héctor J. Rodríguez Casanovas

vie. 1 octubre 2021

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El Dr. Héctor J. Rodríguez Casanovas, reconocido experto en periodoncia español, ofrece en este primer artículo una perspectiva histórica de los enjuagues dentales, en la que describe las diversas etapas por las que han pasado, con especial énfasis en su eficacia y efectos secundarios. La aparición de la pandemia de Covid-19 ha reactivado la discusión sobre su valor y efectividad, no solo contra las caries, la enfermedad periodontal, sino incluso contra los virus, todo lo cual se revisa en este artículo.

Los enjuagues bucales se han utilizado durante siglos, pero sólo en los últimos 50-60 años se ha generalizado el uso de productos comerciales cuidadosamente formulados y probados.

En los años 90 del siglo pasado, Ciancio[i] publicaba un artículo sobre el uso futuro de los colutorios orales. Veintisiete años después estamos viendo cómo los colutorios que prescribimos o recomendamos a nuestros pacientes pueden tener otros usos diferentes a aquellos que consideramos tradicionales. Sin embargo, algunos de los usos que parecen novedosos se conocen desde hace muchas décadas.

Desde esa época ya se consideraban múltiples usos de los enjuagues bucales: como irrigantes peroperatorios[ii], para la reducción bacteriana en el aerosol generado durante el tratamiento dental[iii] (que ha vuelto a ser de gran importancia); contra la Candidiasis oral[iv] o la Mucositis oral[v], y como enjuague posquirúrgico[vi]. Además, ya se recomendaba para el mantenimiento de los implantes¹, la profilaxis de la endocarditis bacteriana[vii] o la irrigación en casa y en la consulta dental.

Colutorios, enjuagues bucales y elixires

Para tratar numerosas dolencias que se pueden presentar en la cavidad oral uno de los métodos utilizados son los colutorios. Hemos de distinguir tres tipos de productos, los colutorios, los enjuagues y los elixires bucales, siendo formas líquidas de naturaleza acuosa o hidroalcohólica[viii].

Basándose en su concentración de alcohol, se distingue entre:

• Enjuagues bucales en cuya formulación no está presente el alcohol.
• Colutorios en cuya formulación el alcohol alcanza una proporción superior al 20%, aunque existen colutorios sin alcohol.
• Elixires, donde el alcohol supera el 50% en su formulación, y se han de utilizar diluidos en agua.

Estos productos han de ser atóxicos, no sensibilizantes, fáciles de conservar y utilizar. Además, se exige que dejen una sensación de frescor en la cavidad bucal.

Indicaciones de los colutorios

En función de los agentes terapéuticos que contenga la solución utilizada, el colutorio o enjuague puede presentar diversas acciones:

• Control químico para la prevención de las enfermedades periodontales (clorhexidina, triclosán, hexetidina, sanguinaria, timol, eucaliptol, derivados de amonio cuaternario).
• Anticaries (fluoruro sódico, monofluorurofosfato de sodio, fluoruro de estaño, fluoruro de amina, fluoruro de fosfato dibásico de calcio).
• Hipersensibilidad o hiperestesia dentinal (cloruro de estroncio, lactato de aluminio, nitrato potásico).
• Antihalitosis (clorofila, triclosán, clorhexidina, bicarbonato sódico, dióxido de cloro).

En la consulta dental se suelen prescribir con mucha frecuencia colutorios con clorhexidina (CHX) debido a la prevalencia de las enfermedades periodontales, para la prevención de la caries, o para la halitosis.

Además, son muy comunes los colutorios basados en aceites esenciales (AE) por parte de los pacientes o prescritos en la consulta. Los AE son probablemente los que llevan más tiempo a disposición de los pacientes, hace 142 años que están comercializados.

El microbioma oral

Las comunidades de bacterias, hongos y virus que residen en diferentes nichos de la cavidad oral constituyen el microbioma oral[ix]. El microbioma oral fue reconocido por primera vez por el holandés Antony van Leeuwenhoek, utilizando un microscopio de su propia construcción. A finales de la década de 1670, informó a la Royal Society británica de la presencia de varias formas de microbios en la placa que se encontraba en la superficie de los dientes. Su informe describió las diferencias individuales en el microbioma oral y, aunque no se refirió a él directamente, se dio cuenta de que las diferencias individuales en el microbioma influían en la salud de la cavidad oral. Posteriormente, el odontólogo estadounidense W.D. Miller estudió la asociación entre los microbios orales y las enfermedades orales en un pequeño laboratorio de Berlín a finales del siglo XIX. Se sintió motivado por R. Koch, quien, más o menos en la misma época, había presentado resultados punteros en los estudios sobre la asociación entre los microbios y las enfermedades infecciosas. En su libro The Micro-Organism of the Human Mouth, Miller propuso la "teoría quimioparasitaria", que sostenía que la principal causa de la caries dental era el ácido metabolizado del azúcar de los alimentos por los microbios orales. Las descripciones de la asociación entre los microbios orales y la salud sistémica en ese libro nos recuerdan conceptos recientes como la medicina periodontal y la neumonía por aspiración[x].

La adición del enjuague bucal diario con aceites esenciales a la higiene bucal mecánica puede llevar a la prevención de la progresión de la enfermedad periodontal.

Los investigadores dentales consideraban que los descubrimientos de los estreptococos mutantes, a mediados del siglo XX, y los patógenos periodontales específicos Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola y Tannerella forsythia, posteriormente, son elementos de la etiología infecciosa clásica propuesta por Koch.

Un microbioma oral diverso es esencial para mantener una buena salud oral (y sistémica)[xi]. Sin embargo, cuando se vuelve menos diverso, por ejemplo con antisépticos como la clorhexidina (CHX), puede volverse disbiótico. La disbiosis oral bacteriana se ha relacionado con enfermedades orales, como la caries, la periodontitis, el cáncer oral, la periimplantitis y las enfermedades de la mucosa.

La clorhexidina

El uso de la clorhexidina (CHX) en odontología y en el cuidado de la salud bucodental sigue estando muy extendido, por lo que es importante que los profesionales de la odontología comprendan que, basándose en sus mecanismos diferenciales de acción sobre los distintos microbios, el uso clínico y odontológico adecuado de la CHX debe ser específico para la enfermedad bucodental[xii].

El gluconato de clorhexidina (1,1'-hexametileno bi [5-(p-clorofenil) biguanida] di-D-gluconato) (CHX) es una sal de gluconato; un compuesto de biguanida, que existe desde los años 50 para uso clínico. También es un agente antimicrobiano de amplio espectro, que provoca la alteración de las membranas celulares. Por ello, actualmente se utiliza como agente desinfectante para la limpieza de superficies clínicas no vivas y catéteres.

Generalmente biocompatible, los odontólogos y el público en general lo utilizan por vía oral como enjuague bucal antiséptico para evitar la acumulación de biopelículas bacterianas. Estas últimas son potencialmente causantes de la caries dental, enfermedades periodontales y enfermedades de los tejidos blandos orales. No obstante, la CHX tiene diferentes efectos sobre las bacterias, los virus y los hongos, y el potencial de tener más beneficios clínicos con algunas enfermedades orales que con otras.

Para uso oral, la CHX se presenta en varias formulaciones diferentes. En Europa, el enjuague bucal de CHX al 0,2% está disponible sin receta médica, tanto en su formulación con alcohol como sin él. El 0,2% suele recomendarse para el control intensivo de la placa a corto plazo, mientras que el 0,06% se considera un enjuague diario. En Estados Unidos, la CHX también se prescribe como enjuague bucal al 0,12%. Para todas las fórmulas de enjuague bucal, el consejo es enjuagarse con 10 ml dos veces al día durante 30 segundos, pero los menores de 12 años sólo deben utilizarlo bajo el consejo de un profesional sanitario (menores de 18 años en EE UU). También se aconseja su uso a corto plazo, de 2 a 4 semanas, y sólo está autorizado para 30 días en el Reino Unido.

En pacientes con cándida oral, las prótesis dentales también pueden empaparse en el enjuague bucal de CHX al 0,2% una o dos veces al día durante 15 minutos. Como enjuague bucal antiséptico, la CHX tiene un efecto antimicrobiano sobre las bacterias, los hongos y los virus causantes de diversas enfermedades bucales. In vitro, los efectos antibacterianos de la CHX están relacionados con la alteración de la permeabilidad de la membrana celular. Los efectos antivirales de la CHX también se deben a la alteración de la permeabilidad de la membrana celular y, en última instancia, la CHX puede inactivar los virus con envoltura, como el virus del herpes simple, que está asociado al herpes labial[xiii].

Sin embargo, la CHX tiene poca actividad virucida sobre los virus sin envoltura, incluidos los virus del papiloma humano (VPH), que pueden estar asociados a cánceres orales[xiv]. Los efectos antifúngicos de la CHX están relacionados con la prevención de la formación de biopelículas en superficies biológicas y no biológicas, por parte de especies como Candida, más que con la alteración de la estructura o la membrana celular del microbio. Por ejemplo, la CHX puede reducir la cantidad de Candida albicans que se adhiere a la superficie de las prótesis dentales, así como disminuir el número de Candida albicans que residen en tejidos blandos in vivo, como la mucosa oral.

Volviendo a los usos clínicos, la CHX como colutorio o gel oral tópico no está exenta de efectos adversos, siendo algunos de los más comunes la sequedad de boca (xerostomía), la alteración de las sensaciones gustativas (hipogeusia), en concreto la sal y la amargura, y una lengua descolorida o recubierta. A pesar de las propiedades antiplaca, también se ha notificado un aumento de la formación de cálculos con el colutorio de CHX al 0,12%.Otros efectos secundarios menos frecuentes son la sensación de quemazón (glosodinia), la descamación de la mucosa oral, la inflamación de la glándula parótida y la parestesia oral.

Sin embargo, el resultado más indeseado, que disuade a los pacientes de utilizar el enjuague bucal de CHX, es probablemente las manchas en los dientes. Esto es común una vez que el uso supera varias semanas, debido al pardeamiento no enzimático (reacción de Maillard) y a la producción de formación de sulfuro metálico pigmentado en la película. Los efectos secundarios potencialmente más graves asociados al uso oral de la CHX son las posibles reacciones de hipersensibilidad de tipo IV y de tipo I acompañadas de anafilaxia grave. En el caso de la CHX, se ha informado de una incidencia de 0,78 por cada 100.000 exposiciones. También hay estudios que informan que el enjuague bucal con CHX puede provocar una parada respiratoria y la muerte debido a respuestas anafilácticas graves[xv]. Otro problema que está surgiendo con la CHX es la resistencia a los agentes antimicrobianos, por la que los microorganismos para los que está diseñada se adaptan y se hacen resistentes, lo que significa que el enjuague bucal pierde eficacia.

La medicina periodontal he permitido realizar estudios que muestran que entre los pacientes que reciben un enjuague bucal preoperatorio con clorhexidina, el riesgo de neumonía postoperatoria se reduce aproximadamente a la mitad; su adopción en los protocolos preoperatorios podría ayudar a mejorar los resultados de los pacientes, siendo esto de gran importancia para la salud de muchas personas.

VER LA SEGUNDA PARTE EL PROXIMO VIERNES

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El Dr. Héctor J. Rodríguez Casanovas, DDS, MS, Ph.D., es Periodoncista que ejerce en Gijón y Las Palmas de Gran Canaria, España.

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Bibliografía

[i] Ciancio S. Expanded and future uses of mouthrinses. J Am Dent Assoc. 1994 Aug;125 Suppl 2:29S-32S. doi: 10.1016/s0002-8177(94)14005-7. PMID: 8064064.

[ii] Dentino A, Ciancio SG, Zambon J, Reynolds H, Bessinger M. Effect of subgingival irrigation and Listerine rinsing on periodontal tissues. J Dent Res 1993;72:335. Abstract.

[iii] Veksler AE, Kayrouz GA, Newman MG. Reduction of salivary bacteria by pre-procedural rinses with chlorhexidine 0.12%. J Periodontol 1991;62(11):649-651.

[iv] DePaola LG, Minah GE, Leupold RJ, Faraone KL, Elias SA. The effect of antiseptic mouthrinses on oral microbial flora and denture stomatitis. Clin Prev Dent 1986;8(5):3-8.

[v] Ferretti GA, Ash RC, Brown AT, Largent BM, Kaplan A, Lillich TT. Chlorhexidine for prophylaxis against oral infections and associated complications in patients receiving bone marrow transplants. JADA 1987;114(4):461-467.

[vi] Sanz M, Newman MG, Anderson L, Motaska W. A comparison ofthe effect of a 0.12% chlorhexidine gluconate mouthrinse and placebo on postperiodontal surgical therapy. J Dent Res 1987;66:280. Abstract.

[vii] Tomás I, Alvarez M, Limeres J, Tomás M, Medina J, Otero JL, Diz P. Effect of a chlorhexidine mouthwash on the risk of postextraction bacteremia. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007 May;28(5):577-82. doi: 10.1086/516663. Epub 2007 Apr 5. PMID: 17464918.

[viii] Colutorios, enjuagues y elixires bucales. Higiene completa. Farmacia Profesional. 2001;15:83-91

[ix] Verma D, Garg PK, Dubey AK. Insights into the human oral microbiome. Arch Microbiol. 2018 May;200(4):525-540. doi: 10.1007/s00203-018-1505-3. Epub 2018 Mar 23. PMID: 29572583.

[x] Yamashita Y, Takeshita T. The oral microbiome and human health. J Oral Sci. 2017;59(2):201-206. doi: 10.2334/josnusd.16-0856. PMID: 28637979.

[xi] Kilian M., Chapple I., Hanning M., Marsh P., Meuric V., Pedersen A., Tonetti M., Wade W., Zaura E. The oral microbiome–an update for oral healthcare professionals. British Dental Journal. 2016;221:657–666.

[xii] Brookes ZLS, Bescos R, Belfield LA, Ali K, Roberts A. Current uses of chlorhexidine for management of oral disease: a narrative review. J Dent. 2020 Dec;103:103497. doi: 10.1016/j.jdent.2020.103497. Epub 2020 Oct 17. PMID: 33075450; PMCID: PMC7567658.

[xiii] McDonnell G., Russell A.D. Antiseptics and disinfectants: activity, action, and resistance. Clin Microbiol Rev. 1999;12:147–179.

[xiv] Kampf G., Todt D., Pfaender S., Steinmann E. Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and their inactivation with biocidal agents. J Hosp Infect. 2020;104:246–251. doi: 10.1016/j.jhin.2020.01.022.

[xv]  Pemberton M.N., Gibson J. Chlorhexidine and hypersensitivity reactions in dentistry. Br Dent J. 2012;213:547–550. doi: 10.1038/sj.bdj.2012.1086.