DT News - Latin America - Recomendaciones para prevenir la infección por SARS-CoV-2

Sandra Suárez Salgado y cols.

vie. 5 junio 2020

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Un grupo de profesionales de la Universidad de São Paulo y la Universidad Central de Quito publicaron recientemente una revisión de las medidas de prevención y control que se deben implementar ante el riesgo de infección cruzada por Covid-19 en la consulta dental. El artículo completo es de acceso libre y se puede consultar siguiendo el link al final de esta página.

BIOSEGURIDAD EN LA CLINICA DENTAL

“Hacer gárgaras es una medida efectiva de higiene personal contra la transmisión por aire/gotitas, ya que puede reducir el recuento de microbios en la faringe”.

La pandemia originada por el virus SARS-CoV-2 comenzó en Wuhan, China, a finales de noviembre del 2019, y se ha extendido rápidamente por el mundo infectando a millones de personas. Medidas adecuadas pueden reducir el riesgo de infección y prevenir efectivamente la propagación de la epidemia. En odontología, debido a la naturaleza especial de sus procedimientos, el riesgo de infección cruzada es alto y las medidas estrictas de prevención y control son importantes, particularmente por la posible atención de pacientes asintomáticos capaces de transmitir el virus.

Agente etiológico y sintomatología

El virus SARS-CoV-2 pertenece a la familia de Coronoviridaes, dentro de los que se encuentran los virus causantes del Síndrome Agudo Respiratorio Severo (SARS) en 2002 y el Síndrome Respiratorio del Medio Oriente (MERS) en 2012. Este virus aparentemente es de origen zoonótico; sin embargo, existen mutaciones que permitieron el salto de un animal al humano, aparentemente el huésped natural es un murciélago.

El virus SARS-CoV-2 es aparentemente es el resultado de mutaciones que permitieron el salto de un animal al humano, y se cree que el huésped natural es un murciélago. (Foto: reproducción libre)

El periodo de incubación del SARS-CoV-2 está en un rango de 5 o 6 días hasta 14 días, durante los cuales muchos pacientes permanecen asintomáticos o con sintomatología leve dependiendo de su edad y estado inmunológico. Esta situación ha desencadenado una alta expansión del virus, debido a que existen personas que no saben que son portadores y expanden el virus en su entorno.

Esta patología afecta a las vías respiratorias y puede provocar desde un cuadro leve, con tos seca y fiebre, a síntomas mucho más graves, como insuficiencia respiratoria aguda y neumonía que pueden ocasionar la muerte. Los síntomas más comunes son malestar general, fiebre, tos, y fatiga, e incluyen producción de esputo, dolor de cabeza, hemoptisis, diarrea, disnea y linfopenia.

Transmisión

La transmisión es de forma directa de persona a persona, principalmente de un paciente sintomático, pero también puede trasmitirse durante el período de incubación asintomática. Las rutas de transmisión incluyen: transmisión directa (tos, estornudos e inhalación de gotitas) y transmisión por contacto con las membranas mucosas orales, nasales y oculares mediante las manos contaminadas o autoinoculación.

Afortunadamente, muchos medios de difusión científica han abierto sus bibliotecas para el acceso rápido y difusión del conocimiento en la búsqueda de acelerar la respuesta global frente a la pandemia. Frente a la relevancia que presenta en la transmisión del virus compartimos el link de acceso a estudios que demuestran la dispersión de gotas cuando se habla o estornuda.

Hay un considerable número de médicos y personal sanitario que se han contagiado y algunos han muerto trágicamente, a causa de esta patología, por lo que las entidades a cargo han emitido en forma urgente indicaciones y recomendaciones para el manejo de los pacientes afectados.

“El enjuague bucal es una medida de protección para el clínico, junto al lavado de manos y el uso de mascarillas”.

El 15 de marzo de 2020, el New York Times publicó un artículo donde se describe que los odontólogos son los trabajadores más expuestos a verse afectados por SARS-CoV-2, mucho más que enfermeras y médicos generales debido a que la forma de trabajo nos pone en contacto directo con potenciales transmisores, a través de la saliva, aerosoles, contacto con superficies y elementos de trabajo que usamos a diario en la consulta dental.

Riesgo de infección en entornos dentales

La OMS ya ha alertado anteriormente que la falta de conciencia entre los trabajadores de la salud y el público en general, junto con procedimientos inadecuados de prevención y control, pueden provocar brotes basados en infección cruzada. El riesgo de infección de SARS-CoV-2 se da invariablemente en los entornos de atención dental debido a la especificidad de sus procedimientos, en donde existe comunicación cara a cara, exposición a saliva, sangre u otros fluidos, y al manejo de instrumentos afilados o cortopunzantes.

La transmisión de SARS-CoV-2 en aerosol y fómites es plausible, ya que el virus puede permanecer viable e infeccioso en aerosoles durante horas y en superficies hasta días (dependiendo de la superficie del inóculo). Estos hallazgos recuerdan aquellos con SARS-CoV-1, en los que estas formas de transmisión se asociaron con eventos de propagación nosocomial y super difusión, y proporcionan información para los esfuerzos de mitigación de la pandemia.

Los aerosoles producidos durante la consulta odontológica con el uso de jeringas agua-aire, piezas de mano de alta y baja velocidad, ultrasonidos, contienen agentes potencialmente patógenos (SARS-CoV-2), que pueden causar una infección cruzada o disperSARSe por superficies inanimadas (pueden viajar más de 1.8 metros) y permanecer a temperatura ambiente hasta por 9 días.

Prevención y control

En el consultorio dental las medidas de protección buscan prevenir el contagio de:

El profesional que brinda la atención dental
Los pacientes
El personal que ayuda a brindar atención.

Es de gran importancia que los profesionales de la salud bucodental estén familiarizados con la identificación de pacientes con SARS-CoV-2 y con las medidas de protección.

Evaluación del paciente (Triaje)

Antes de ingresar al paciente al sillón odontológico se debe realizar el control de la temperatura con un termómetro digital para la frente. Previa consulta telefónica o en sala de espera, se debe llenar un cuestionario que incluya las siguientes preguntas para conocer los antecedentes personales, antecedentes de viaje y antecedentes epidemiológicos:

¿Tiene fiebre o a tenido fiebre en los últimos 14 días?
¿Ha experimentado problemas respiratorios, como tos o dificultad para respirar en los últimos 14 días?
¿Ha viajado o visitado zonas con transmisión documentada de SARS-CoV-2?
¿Ha entrado en contacto con un paciente con infección confirmada SARS-CoV-2 en los últimos 14 días?
¿Ha tenido contacto con personas que vinieron de un lugar con una notificación de transmisión SARS-CoV-2 o con personas con fiebre o problemas respiratorios documentados en los últimos 14 días?
¿Ha tenido contacto cercano con al menos dos personas con fiebre o problemas respiratorios en los últimos 14 días?
¿Ha participado recientemente en alguna reunión, reuniones o ha tenido contacto cercano con muchas personas desconocidas?

“El uso de diques de goma podría reducir significativamente las partículas en el aire en un 70% combinada con una succión de alta velocidad y el trabajo a cuatro manos”.

Si un paciente responde "SI" a cualquiera de las preguntas de detección, y su temperatura corporal es inferior a 37,3° C, el odontólogo puede diferir el tratamiento hasta 14 días después y sugerir al paciente se ponga en cuarentena en su hogar.

Si la respuesta es "SI" a cualquiera de las preguntas y la temperatura es superior a 37,3°C el paciente requiere cuarentena inmediata y se debe comunicar a las autoridades sanitarias correspondientes.

Si el paciente responde "NO" a las preguntas y su temperatura es menor a 37,3°C, es posible la atención odontológica con medidas de protección adicionales y evitando al máximo la producción de aerosoles.

Si responde que "NO" a las preguntas y su temperatura es superior a 37,3° C requiere atención médica adicional y no se sugiere tratamiento.

Enjuague bucal antes de procedimientos dentales

Hacer gárgaras es una medida efectiva de higiene personal contra la transmisión por aire/gotitas, ya que puede reducir el recuento de microbios en la faringe. La clorhexidina al 0.12%, que se usa comúnmente como enjuague bucal en la práctica odontológica, NO es efectiva para el SARS-CoV-2. Este virus es susceptible a la oxidación, por lo que los enjuagues bucales sugeridos son el peróxido de hidrógeno al 1% o yodopovidona al 2%.

El peróxido de hidrógeno tiene efectos oxidantes por producir OH y radicales libres, los cuales atacan a los componentes esenciales de los microorganismos como lípidos, proteínas y ADN. La potencia oxidativa de povidona yodada PVP-I permite que el yodo liberado reaccione rápidamente con grupos funcionales de aminoácidos y nucleótidos, así como con dobles enlaces de ácidos grasos, lo que resulta en una destrucción múltiple de varias estructuras y enzimas de microbios y virus.

El enjuague bucal es una medida de protección para el clínico, junto al lavado de manos y el uso de mascarillas.

3. Medidas de protección personal para los profesionales dentales

Higiene de manos: El lavado de manos es indispensable siempre en la práctica odontológica, pero su adecuado cumplimento es de suma importancia para evitar la transmisión del SARS-CoV-2. Se ha demostrado que el lavado de manos con agua y jabón es igual de efectivo que el uso de un desinfectante a base de alcohol. El lavado debe tomar entre 20 a 30 segundos, y el uso de desinfectantes aproximadamente 20 segundos; en ambos casos se debe retirar accesorios como anillos, pulseras, cordones y relojes y prestar especial atención a las puntas de los dedos, los pulgares y las áreas entre los dedos.
Equipo de protección personal (EPP): ayuda a proteger al profesional de pacientes y materiales potencialmente infecciosos, medicamentos tóxicos y otras sustancias potencialmente peligrosas utilizadas en la prestación de asistencia sanitaria.

Dado que la transmisión de infección por gotitas en el aire se considera la principal vía de propagación, particularmente en clínicas odontológicas, se recomienda el uso de un adecuado EPP, que incluye gafas protectoras, mascarillas, guantes, gorras, protectores faciales y ropa protectora para toda la atención odontológica.

La mascarilla con respirador N95 FFP2 se debe utilizar cuando el riesgo es bajo o moderado. (Foto: Noberto Manzanares)

Las mascarillas deben cumplir ciertas condiciones: el ajuste marginal a la cara para lograr un adecuado sellado y la capacidad de filtrado. Las mascarillas quirúrgicas proveen una protección del 85 al 92%, mientras que las mascarillas con respirador N95 ofrecen una protección de un 94 a un 96%. Las mascarillas quirúrgicas de uso común en odontología se deben utilizar si se trabajaba a una distancia de al menos de 1 m del paciente. Al realizar procedimientos de generación de aerosoles (usando una pieza de mano de alta velocidad, una jeringa de aire-agua o un scalex ultrasónico), se debe utilizar una mascarilla con respirador N95 FFP2 cuando el riesgo es bajo o moderado. Para la atención de emergencia de pacientes con sospecha o confirmación de contagio por SARS-CoV-2 se sugiere uso de mascarillas FFP3, que es el nivel más alto de protección.

Las gafas de protección son también indispensables ya que es evidente que SARS-CoV-2 también puede transmitirse a través del contacto con las membranas mucosas de los ojos, y las gotitas infecciosas podrían contaminar fácilmente el epitelio conjuntival humano. Para proteger los ojos de aerosoles durante los procedimientos odontológicos, se deben usar gafas protectoras con protección lateral durante todo el tratamiento y desinfectarlas entre los pacientes.

Ya ha sido recomendado el uso de máscaras faciales tipo careta o “Face Shield”.

En Barcelona, el Dr. Xavi Franco adaptó máscaras de bucear para uso odontológico y con el Dr. Sergio Cacciacane fabricaron decenas que donaron a centros hospitalarios de la zona. (Fotos: Sergio Cacciacane)

El uso de batas impermeables evita la posibilidad de que la sangre y las sustancias corporales penetren a través de la ropa o la piel. Las batas deben cambiarse entre pacientes, además deben ser de manga larga y desechables. Los uniformes no se consideran equipos de protección personal, ya que están hechos de materiales absorbentes y proporcionan poca protección contra los patógenos.

El uso de guantes evita el contacto directo con sangre o sustancias corporales, membranas mucosas, piel lacerada y otros materiales potencialmente infecciosos y superficies materiales potencialmente contaminadas. Los guantes deben ser desechables, pueden ser de látex o nitrilo, siendo los de nitrilo más recomendados debido a que presentan mayor resistencia a la entrada de microorganismos.

Trabajo seguro con objetos corto-punzantes

Los accidentes con objetos corto-punzantes en la piel son la principal ruta de transmisión de virus por sangre. Por lo tanto, es esencial que se apliquen prácticas de trabajo seguras. Muchas heridas cortopunzantes ocurren fuera de la boca del paciente durante el reenvainado, desmantelamiento o eliminación de agujas o durante la limpieza de instrumentos afilados como fresas, exploradores y puntas de sondas. Los objetos cortopunzantes usados deben colocarse en un contenedor conforme a las normas sanitarias.

Aislamiento con dique de goma y operación a cuatro manos

Dentro la práctica odontológica es importante evitar la generación de aerosoles durante los procedimientos odontológicos. El uso de succiones de alta velocidad, además de permitir un campo operatorio seco para el trabajo dental, también ayuda a reducir la contaminación del medio ambiente generada por los aerosoles producidos durante la práctica odontológica sobre un 93%.

El aislamiento con diques de goma puede minimizar significativamente la producción de aerosoles contaminadas con saliva y sangre, particularmente en casos en que se utilizan piezas de mano de alta velocidad y dispositivos de ultrasonido. Se ha informado que el uso de diques de goma podría reducir significativamente las partículas en el aire en un 70% combinada con una succión de alta velocidad y el trabajo a cuatro manos.

Algunas turbinas, como el modelo Alegra de W&H, vienen con sistema de cabezal higiénico, que evita la aspiración de partículas de aerosol (saliva, sangre, aire contaminado, agua) durante la desaceleración gradual del rotor.

El trabajo a cuatro manos es INDISPENSABLE, el profesional que se ha contaminado en la boca del paciente no puede manipular el área física del entorno dental. Aunque existen sobre guantes de manipulación, es importante destacar que el trabajo a cuatro manos, cuando se aplica correctamente, impide que el profesional que está contaminado con saliva y fluidos del paciente se convierta en un vector y disemine la infección en el entorno dental.

Pieza de mano antirreflujo

La pieza de mano dental de alta velocidad antirreflujo puede evitar la contaminación cruzada, reducir significativamente el flujo de retorno de bacterias y virus orales en los tubos de la pieza de mano y las mangueras de la unidad. Por lo tanto, el uso de piezas de mano dentales sin función antirreflujo debe estar prohibido durante el período epidémico de SARS-CoV-2. Aunque ya es parte de las medidas de bioseguridad, aquí se refuerza la necesidad de esterilizar en autoclave las piezas de mano después de cada paciente.

Control infección hacia el laboratorio dental

Las impresiones dentales, registros de mordida, prótesis en prueba, modelos yeso, pueden llevar a transmitir enfermedades, ya que estuvieron en contacto con fluidos corporales. Para reducir la posibilidad de infección cruzada entre pacientes, dentistas, asistentes y técnicos de laboratorio, es esencial que todas las impresiones y todo trabajo de prostodoncia que estuvo en contacto con la boca del paciente se desinfecten.

Exámenes radiográficos

El examen de rayos X intraoral es la técnica radiográfica más común en odontología; sin embargo, puede estimular la secreción de saliva y la tos; por lo tanto, las radiografías dentales extraorales, como la radiografía panorámica y la tomografía, son alternativas apropiadas durante el brote de SARS-CoV-2. Los sensores digitales de equipos de Rx deben estar protegidos por material descartable y se deben cambiar después de cada procedimiento.

Prevención y control del entorno de diagnóstico y tratamiento

Las instituciones médicas, como la consulta odontológica, deben tomar medidas de desinfección efectivas y estrictas tanto en el entorno clínico como en el área pública.

En la sala de espera se debe retirar revistas, adornos y otros objetos para evitar la contaminación cruzada, además se deben colocar rótulos instructivos sobre la forma de toser o estornudar, y colocar basureros adecuados para la colocación de pañuelos desechables, y colocar las sillas de tal manera de mantener la distancia de 1,5 m. La limpieza y desinfección en las áreas públicas debe incluir manijas de puertas, sillas, escritorios, elevadores.

Se recomienda trapear el piso con agua dos veces al día con 500 mg/L de desinfectante que contiene cloro, también se puede utilizar productos de povidona yodada durante 2 minutos o compuestos con etanol al 70% .

En el área de diagnóstico y tratamiento se debe aumentar el intervalo físico de los pacientes. Colocar la menor cantidad posible de artículos en la encimera del área de consulta y no colocar artículos personales (teléfonos celulares, llaves, reloj, carteras, etc). En los consultorios se debe mantener una buena ventilación 2-3 veces al día durante al menos 30 minutos cada vez, se puede utilizar radiación ultravioleta dos veces al día durante 30 minutos cada vez. Se debe realizar la limpieza de todas las superficies con desinfectantes que contengan 62%-71% de etanol, 0.5% de peróxido de hidrógeno o 0.1% (1 g/L) de hipoclorito de sodio, dependiendo de la superficie a ser desinfectada.

Si es necesario la atención de un paciente con confirmación o sospecha de SARS-CoV-2, ésta se debe realizar al final de la jornada.

Gestión de residuos médicos

Los desechos médicos (incluidos los equipos de protección desechables después de su uso) y domésticos generados por el tratamiento de pacientes con infección sospechada o confirmada de SARS-CoV-2 se consideran desechos médicos infecciosos, se deben transportar con todas las protecciones al área de almacenamiento temporal, usando bolsas dobles de color amarillo y con ligadura para su cierre, se debe marcar adecuadamente. Estos desechos deben ser transportados por las empresas adecuadas para su eliminación final.

Conclusiones

Frente a la pandemia de SARS-CoV-2 y debido a la naturaleza única de la odontología, la mayoría de los procedimientos dentales generan o presentan riesgos potenciales de transmisión de infecciones. Comprender la importancia de la transmisión y sus implicaciones en odontología puede facilitar la identificación y corrección de negligencias en la práctica dental diaria. Además de las precauciones estándar, en esta revisión se han planteado algunas precauciones especiales que deben implementarse durante el brote de SARS-CoV-2. Todo el personal debe ser consciente de la importancia del control de infecciones cruzadas y los principios subyacentes para mantener un ambiente de trabajo seguro. Comprender los modos de transmisión de los agentes infecciosos es importante para establecer barreras apropiadas contra la transmisión.

AUTORES: Sandra Suárez Salgado, Roberto Campuzano, Marina Dona Vidale, Eduardo Garrido Cisneros, Thaís Gimenez Miniello

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