Rehabilitación oral de un paciente con síndrome de Lennox-Gastaut e hipoxia perinatal

Jorge Ramírez Piña , Julián Arias Rengifo

mar. 13 junio 2023

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Este caso clínico describe el manejo odontológico de un paciente adulto joven con síndrome de Lennox-Gastaut, una forma grave de epilepsia. El paciente presentaba antecedentes de hipoxia perinatal, retraso mental severo y episodios convulsivos. El tratamiento requirió realizar una evaluación exhaustiva, un diagnóstico preciso y un enfoque individualizado para restaurar su función y estética dental mediante la rehabilitación oral con implantes dentales en mandíbula y la colocación de una prótesis fija de zirconio de 5 unidades en el maxilar superior en zona anterior. Este tratamiento que se presenta puede servir como guía para otros profesionales de la salud dental que se enfrenten a situaciones similares.

Introducción  

El síndrome de Lennox-Gastaut (SLG) es una forma rara y grave de epilepsia que se caracteriza por la presencia de múltiples tipos de convulsiones, retraso mental y anomalías del electroencefalograma (EEG). Este síndrome afecta principalmente a niños y adultos jóvenes, y se asocia con un pronóstico desafiante y una calidad de vida significativamente reducida. Los pacientes con SLG presentan múltiples tipos de convulsiones, incluyendo convulsiones de ausencia, convulsiones tónicas y convulsiones de caída.

Por su parte, la hipoxia perinatal es la disminución del suministro de oxígeno al cerebro durante el proceso de parto o poco después de su nacimiento, lo cual puede tener diversas consecuencias en el desarrollo neurológico del bebé, como retraso en el desarrollo motor cognitivo y un mayor riesgo de desarrollar trastornos neurológicos como epilepsia.

A continuación, presentamos el caso clínico de un paciente adulto joven con antecedentes de hipoxia perinatal y episodios convulsivos desde los 7 años de edad. El paciente presentaba también retraso mental severo con episodios convulsivos tónico-clónicos generalizados, los cuales duran aproximadamente un minuto y se caracterizan por una recuperación posterior del estado de conciencia. Se observó hemiparesia derecha y secuelas de encefalopatía hipóxico-isquémica.

Además, se identificaron otros antecedentes médicos relevantes en el paciente, incluyendo epilepsia focal sintomática, hipotiroidismo y el uso de varios medicamentos como el clonazepam (Clobazam), lacosamida (Vimpat), ácido valproico (Valcote) y levotiroxina.

En el ámbito odontológico, la atención de pacientes con síndrome de Lennox-Gastaut requiere consideraciones especiales debido a las características clínicas y necesidades específicas de estos individuos. Este caso clínico describe el manejo odontológico de este paciente con un enfoque particular en la rehabilitación oral utilizando implantes dentales y prótesis fija de zirconio.

El objetivo principal de este caso clínico es compartir nuestra experiencia en el manejo odontológico de un paciente con síndrome de Lennox-Gastaut y resaltar las consideraciones clínicas y terapéuticas relevantes. Esperamos que este informe contribuya al conocimiento y la comprensión de la atención odontológica en pacientes con esta enfermedad, y sirva como guía para otros profesionales de la salud dental que se enfrenten a situaciones similares.

Caso clínico  

Paciente de 37 años de edad con antecedentes de hipoxia perinatal, síndrome de Lennox-Gastaut e hipotiroidismo asiste a la consulta odontológica en buen estado general, acompañado de su acudiente. El padre del paciente expresó: "Deseo restaurar la función y estética de los dientes de mi hijo, ya que a lo largo de su vida, debido al síndrome, ha experimentado problemas de salud bucal que han resultado en la pérdida de varios dientes".

Durante el examen físico se observa al paciente en silla de ruedas, sin alteraciones en la piel ni las uñas. Presenta una aparente clase II esquelética e incompetencia labial. Al realizar el examen intraoral, se observa una mordida abierta anterior, sequedad bucal y mucosas masticatorias y de revestimiento de aspecto normal. La lengua se encuentra en condiciones normales. Se evidencia la ausencia de dientes en maxilar inferior en zona de 35, 36, 41 y 42, así como múltiples caries dentales. Además, se constata una prótesis fija superior mal ajustada.

Se indica como plan de tratamiento el cambio de la prótesis fija en el maxilar superior en zona anterior por una de zirconio más estética y la rehabilitación del maxilar inferior en zona de diente 35, 36, 41 y 42 con una prótesis implantosoportada.

Figura 1. Se realizó escaneo intraoral (a, b), procedimiento que fue bien aceptado por el paciente (c), para obtener un modelo estereolitográfico para la planificación del caso. En las imágenes inferiores se observan los resultados del escaneo en el maxilar inferior (d) y maxilar superior (e).

Se realiza profilaxis dental, se retira la prótesis fija con fresa filo de cuchillo y baja puentes (instrumento utilizado para quitar coronas y prótesis parcial fija), y se mejora la preparación de los muñones asegurando la estabilidad y retención de la prótesis provisional.

Figura 2. Se hace la descementación de la prótesis parcial fija (a), se utiliza una pinza baja coronas para retirar cuidadosamente la prótesis de los dientes pilares (b, c), se mejora la preparación para corona de los dientes pilares (d), y se realiza toma de color (e).

El paciente acude al centro radiológico acompañado de su acudiente para realizar la toma de la impresión digital. Se realiza un escaneo intraoral con el objetivo de obtener un modelo estereolitográfico, que nos permitirá planificar el caso desde el diseño y la fabricación de la prótesis fija superior, así como la guía quirúrgica para la colocación posterior de los implantes de osteointegración. Estos implantes se planifican para las zonas 36, 34, 41 y 42.

Figura 3. Secuencia de la toma de impresión con escáner intraoral en el centro radiológico, en la que el paciente muestra su aceptación del procedimiento (a, b, c). En la imagen inferior se observa el resultado del escaneo en maxilar superior (d).

Se realizó la planificación mediante tomografía para la colocación de implantes en la mandíbula. Se utilizarán implantes Straumann Bone Level Tapered de material Roxolid con tratamiento de superficie SLActive de 4.1 milímetros de diámetro y 10 milímetros de longitud para cirugía guiada.

Figura 4. En la parte superior, imágenes tomográficas del corte axial en dientes 35 y 36 (a), corte coronal en diente 35 (b), corte sagital en dientes 35 y 36 (c). Las imágenes del centro muestran la reconstrucción 3D con posicionamiento de los implante y su relación con el nervio mentoniano (d), y una imagen radiográfica con el posicionamiento de los implantes y su relación con el nervio mentoniano (e). En la parte inferior, implantes dentales con marcaje de las zonas de densidad ósea (f).

En la planificación tomográfica se puede observar una densidad ósea que oscila entre 500 a 900 unidades Hounsfield (HU), lo que nos garantiza una buena estabilidad primaria al momento de la colocación de los implantes y la posibilidad de realizar carga inmediata.

En la siguiente cita, se procede a remover la prótesis provisional y cementar la prótesis fija de 5 unidades en el maxilar superior en zona anterior. Se realiza la limpieza de los restos de cemento, se lleva a cabo la profilaxis dental y se hace grabado ácido en los dientes pilares, así como en los dientes 13, 21 y 22. Posteriormente, se enjuaga abundantemente con agua y se procede a cementar la prótesis final.

Figura 5. Arriba: fotografía del instante previo a cementación definitiva de la prótesis parcial fija en la zona anterior superior (a), prótesis parcial fija de 5 unidades de zirconio (b). Centro: grabado de los pilares con ácido ortofosfotico (c), cementación de la prótesis y fotocurado (d). Abajo: resultado final de la prótesis cementada (d), línea de sonrisa media y resultado final (paciente con mordida abierta anterior e incompetencia labial) (f).

El caso no se pudo finalizar debido a cuestiones socioeconómicas del paciente.

Discusión

Este caso clínico destaca la atención odontológica brindada a un paciente de 37 años con antecedentes de hipoxia perinatal, síndrome de Lennox-Gastaut e hipotiroidismo. La singularidad del mismo radica en la combinación de estas condiciones médicas y su impacto en la salud oral del paciente.

La atención odontológica de pacientes tratados con medicamentos como clonazepam, lacosamida, ácido valproico y levotiroxina, se deben tener en consideración en los siguientes aspectos:

Clonazepam (Clobazam): este medicamento pertenece a la clase de las benzodiazepinas y puede causar sedación y relajación muscular. Se debe tener precaución al administrar otros medicamentos que también puedan causar sedación, ya que pueden potenciar sus efectos. Es importante comunicarse con el médico del paciente para conocer su historial clínico y asegurarse de que se siga el régimen de dosificación adecuado.

Lacosamida (Vimpat): es un antiepiléptico utilizado en el tratamiento de la epilepsia. Algunos pacientes pueden experimentar mareos o somnolencia como efectos secundarios. Es fundamental evaluar el estado de conciencia del paciente antes de realizar cualquier procedimiento odontológico que requiera su plena colaboración. Además, se debe tener en cuenta que puede interactuar con otros medicamentos, por lo que es importante revisar la lista de medicamentos que el paciente esté tomando.

Ácido valproico (Valcote): se utiliza en el tratamiento de trastornos neurológicos y psiquiátricos. Puede aumentar el riesgo de hemorragias y disminuir la capacidad de coagulación de la sangre. Antes de realizar cualquier procedimiento odontológico, se debe evaluar el riesgo de sangrado, ya que produce una supresión en la medula ósea que compromete la producción de eritrocitos y plaquetas.

Levotiroxina: es un medicamento utilizado en el tratamiento del hipotiroidismo. Es importante conocer si el paciente está bajo una dosis adecuada y estable de levotiroxina. Si hay alguna irregularidad en la función tiroidea, puede haber repercusiones en la salud bucal, como mayor riesgo de enfermedad periodontal. Se debe trabajar en estrecha colaboración con el médico del paciente para garantizar un control adecuado del hipotiroidismo.

Figura 6. El Dr. Jorge Ramírez Piña con el paciente, en Bogotá, Colombia.

En cuanto al diagnóstico de certeza, se basó en la historia clínica del paciente, incluyendo sus antecedentes médicos y odontológicos. La presencia de hipoxia perinatal, síndrome de Lennox-Gastaut, retraso mental y epilepsia focal sintomática contribuyeron a la identificación y confirmación del caso. Además, se consideraron como diagnósticos diferenciales otras condiciones que pueden presentar manifestaciones similares, como epilepsia de otro origen o trastornos genéticos asociados a convulsiones.

El manejo del paciente se basó en una evaluación exhaustiva de su estado oral. Se determinó que era necesario realizar la rehabilitación oral mediante implantes dentales y una prótesis fija superior en zirconio. Esta decisión se tomó con el objetivo de restaurar la función y estética de los dientes del paciente para mejorar su calidad de vida.

Es importante resaltar que el manejo odontológico de pacientes con síndrome de Lennox-Gastaut implica consideraciones especiales debido a las características clínicas y las necesidades específicas de estos individuos. En este caso, se llevó a cabo una planificación detallada, incluyendo la toma de impresión digital y el escaneo intraoral para obtener un modelo estereolitográfico. Esto permitió diseñar y fabricar la prótesis fija superior, así como planificar la colocación de implantes de osteointegración en mandíbula.

Es necesario mencionar las limitaciones de este caso. Una de ellas es la falta de información detallada sobre el pronóstico y la evolución a largo plazo del paciente, ya que se trata de un caso clínico único cuyo tratamiento no se finalizó. Además, existen limitaciones inherentes a la atención odontológica en pacientes con síndrome de Lennox-Gastaut, como la necesidad de considerar la capacidad de cooperación del paciente y posibles dificultades durante los procedimientos dentales.

En términos de otras hipótesis de evolución, se podría investigar más a fondo la historia natural de la enfermedad y los factores de protección o riesgo asociados. Además, se podrían explorar diferentes líneas de investigación relacionadas con el manejo multidisciplinario de pacientes con síndrome de Lennox-Gastaut, abarcando aspectos médicos, odontológicos y de rehabilitación.

Conclusión

El enfoque se centró en el manejo y la rehabilitación oral mediante implantes dentales y prótesis fija en zirconio, con una planificación detallada y un abordaje individualizado. Es importante destacar que este tipo de atención requiere consideraciones especiales debido a las características clínicas y las necesidades específicas de los pacientes con SLG. Aunque este caso clínico no demuestra causalidad debido a su diseño, proporciona información valiosa sobre el manejo odontológico en pacientes con SLG y resalta la importancia de la atención integral y personalizada. Además, se identifican oportunidades de investigación futura, como explorar la historia natural de la enfermedad, factores de protección o riesgo asociados, y el manejo multidisciplinario de estos pacientes. En resumen, este caso sirve como una guía para profesionales de la salud dental que se enfrenten a situaciones similares y contribuye al conocimiento y comprensión de la atención odontológica en pacientes con SLG.

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Autores

1. El Dr. Jorge Ramírez Piña, Odontólogo especialista en Prostodoncia, ejerce en práctica privada y en el Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Colombia.
2. El Dr. Julián Arias Rengifo. Odontólogo General por la Universidad el Bosque, ejerce en práctica privada y actualmente estudia Rehabilitación y Cirugía sobre Implantes en la Universidad del Valle, Colombia.