Figura 1. Los autores afirman que la cefalometría es un arma diagnóstica, terapéutica y de marketing de primera magnitud. En la imagen, muestras de cefalometrías 2D y 3D (Nemotec). Fotos: Servicio de Investigación en Ortodoncia de la Universidad de Santiago de Compostela.
Los autores reivindican en este artículo la cefalometría como una técnica diagnóstica de gran relevancia en la toma de decisiones clínicas.
Además, explican que se trata también de un arma de marketing con enormes capacidades para la venta de tratamientos porque, como escriben, “todos los padres quieren saber cómo será la cara de sus hijos”.
La ortodoncia académica parece haberse decantado por ir hacia atrás. Cada día se adelgazan más las enseñanzas sobre sus bases biológicas, biomecánicas y el crecimiento craneofacial, reduciéndose el diagnóstico a los cuatro datos que exigen los planificadores de implantes.
Un evidente signo de esta preocupante afirmación es la desaparición de facto de la cefalometría en la rutina clínica de los ortodoncistas.
La siguiente reflexión intenta analizar el origen del problema, sus causas y consecuencias.
La historia de la Ortodoncia le debe mucho a la cefalometría, derivada de la telerradiografía y la craneometría. Su aportación ha ampliado nuestro campo de observación y tratamiento de los maxilares y el resto del esplacnocráneo, al comprobar que muchos de nuestros aparatos no limitaban su influencia al diente y sus anexos, sino que modificaban otras partes de la cara de los pacientes.
Figura 2. La posición natural de la cabeza tiene gran importancia en la obtención de la telerradiografía o el CBCT, y en determinados casos se rige por el órgano del equilibrio.
La cefalometría nos mostró cómo estructuras alejadas de nuestra área de acción —como la longitud mandibular, la basocraneal anterior (S-N) o el ángulo N-S-Basion—, podían ayudar a determinar el origen de una Clase III maxilaro dónde se situaba la fosa mandibular del hueso temporal y la mandíbula, explicándonos el origen de un resalte aumentado o una Clase II de origen mandibular.
La cefalometría es la responsable de ampliar los horizontes de la ortodoncia mucho más allá de la propia odontología.
Las telerradiografías estandarizadas y superpuestas de un mismo paciente nos permitían distinguir el crecimiento natural de los cambios producidos por nuestro tratamiento, conocer la influencia de las vías aéreas superiores o de la lengua en la génesis de la maloclusión y determinar el papel de la forma mandibular y el biotipo facial en el diagnóstico y pronóstico de los distintos problemas ortodóncicos. La cefalometría, en definitiva, es la responsable de ampliar los horizontes de la ortodoncia mucho más allá de la propia odontología y nos ha permitido a los ortodoncistas expandir nuestro campo de salud, en definitiva, ser más médicos que los dentistas.
Es más, no hemos aprovechado sus enormes capacidades de marketing y venta de tratamientos. Todos los padres quieren saber cómo será la cara de sus hijos, qué estética tendrá su rostro. Y en esto los ortodoncistas no solo somos expertos, sino magos con una bola de cristal, porque hemos estudiado, gracias a la cefalometría, los entresijos del crecimiento craneofacial y podemos decir a los padres cómo se va a seguir alargando la cara y el mentón de su hijo dolicofacial.
Tenemos un arma diagnóstica, terapéutica y de marketing de primera magnitud y cada día la usamos menos en esta guerra sin cuartel en que se ha convertido la actividad clínica privada. Los alineadores lo están intentando, pero aún no han conseguido tener la eficiencia que predican en la ortopedia sagital (tratamiento de las Clases II y III) y vertical (sobremordidas y mordidas abiertas). O los casos donde se consigue son merecedores de exponerse en congresos y reuniones científicas.
Lo que hoy en día se persigue con los alineadores, y que hace justicia a su nombre, esto es, el alineamiento dentario, no necesita de mucha cefalometría, salvo que nos ayudemos de microimplantes, miniplacas u otros procedimientos más expeditivos, como la cirugía ortognática. En todo caso, la pregunta clave es porqué las nuevas generaciones de ortodoncistas, no solo los dentistas “pone-alineadores”, le están dando la espalda a unos de los grandes avances de la ortodoncia del pasado siglo.
El diagnóstico en ortodoncia
Este ir hacia atrás en el diagnóstico cefalométrico, tanto 2D como 3D, hay que buscarlo en dos causas: el error de creer que el diagnóstico deortodoncia es exclusivo y característico de nuestra especialidad (como sería pensar que el sondaje periodontal se debería circunscribir a los enfermos periodontales o los especialistas en periodoncia), y el sinsentido de cómo se han creado los distintos sistemas cefalométricos y cómo esta técnica se ha explicado y explotado. El profesor que no tenía casos propios dignos de mostrar, o que la enseñanza de la ortodoncia clínica le quedaba grande, se refugiaba en los farragosos números de la cefalometría para dar interminables y soporíferas clases; incluso algunos cobraban sus buenos dineros por ello. Al igual que ocurre con la ATM, muchos no entendían el enorme valor clínico de la cefalometría porque sus profesores fueron los primeros en no entenderla.
En una reunión hace años con un reconocido dentista y conferenciante internacional creador de un popular sistema de DSD (Digital Smile Design), le pregunté por qué no usaba la telerradiografía para sus diagnósticos, que trataba de suplir con fotografías del paciente y su superposición al escáner intraoral; su sincera respuesta no me extrañó: no entendía de cefalometría, como la mayoría de los dentistas.
El escáner intraoral produce en muchos dentistas el mismo espejismo que el teléfono móvil en los adolescentes: les hace creer que saben ver.
No me canso de repetir que gran parte del diagnóstico atribuido a la ortodoncia no lo es y se corresponde con lo que llamo DAO o diagnóstico avanzado de odontología, aquel que es necesario cuando vamos a realizar una rehabilitación que afecta a la relación oclusal y más en pacientes que ya tienen de base una maloclusión primaria o secundaria (después de pérdidas y migraciones dentarias). Siempre me ha sorprendido tratar de hacer una rehabilitación en estos pacientes sin conocimientos del mal llamado diagnóstico de ortodoncia.
En muchos dentistas el escáner intraoral produce el mismo espejismo que en muchos adolescentes su teléfono móvil: les hace creer que saben ver. Pero lo cierto es que solo vemos lo que conocemos. Es más, no es de recibo enfrentarse a este tipo de rehabilitaciones complejas sin conocer, ni valorar, la clase molar y canina, la maloclusión esquelética en los tres planos del espacio, el resalte y la sobremordida, la discrepancia óseodentaria (DOD) y la de Bolton, el índice de irregularidad (II), la posición e inclinación incisiva respecto al LAD (límite anterior del maxilar y la mandíbula), las inclinaciones de 2º orden y la torsión, la forma catenaria de la arcada, el biotipo facial. ¿A qué le suena todo esto a muchos dentistas rehabilitadores? A chino mandarín. Antes, al menos, tenían la excusa de la ausencia o escasez de los actuales registros 3D; la ignorancia es salud, (no sé para qué piden registros que no entienden, más que por adorno o para infradiagnosticar, como ocurre con las resonancias magnéticas de ATM).
Figura 3. El ángulo ANB y el Wits Appraisal de Jacobson son cruciales para entender la relación entre problemas de relación sagitales y verticales y la posición natural de la cabeza.
La cefalometría ha sido utilizada para complicar, no simplificar, el diagnóstico y rellenar horas en el currículo universitario, el postgrado o en los cursos de formación continuada. Cualquier alumno aspirante a ortodoncista recuerda la tomadura de pelo de sesiones, cuando no verdaderos cursos, interminables de puntos, líneas y planos. Todos tenemos la experiencia, después de haber realizado una engorrosa cefalometría, con infinidad de medidas, en un paciente de aspecto normal, de haber obtenido resultados incongruentes o propios de la cara de un síndrome o un extraterrestre.
Muchas cosas nos han parecido un contrasentido empezando, en la cefalometría clásica, por usar el Plano de Frankfurt, cuando el punto orbicular, y ya no digamos el porion, son la cosa más difícil de ver. ¿Por qué? Simplemente por la manía tan extendida en odontología de no pensar, solo ser correas de transmisión de lo dicho por el anterior, y éste por su predecesor. El motivo por el que los ortodoncistas han estado años usando dos puntos invisibles para determinar el plano principal de referencia, ha sido porque éstos son los agujeros con que los antropólogos sujetan el cráneo desecado al craneostato (¡increíble!). La competencia entre creadores de sistemas cefalométricos y el querer estirar el chicle más allá de la evidencia científica, condujo a un descrédito de la cefalometría que hoy estamos pagando. La computación no vino más que a complicar las cosas.
La cefalometría 3D, inaplazable cuando hablamos de tratamientos complejos, como los de ortodoncia y cirugía ortognática, o los combinados con microimplantes intra y extraalveolares (MARPE) tampoco es un sustituto perfecto de la cefalometría 2D, sino un complemento (aún no está perfeccionada la obtención de un buen 2D del 3D). Esto no solo ha limitado su uso a los ortodoncistas, sino que la mayoría de éstos, incomprensiblemente, la han abandonado. Es cierto que la limitación de las radiografías en mitad y final de tratamiento, también cuestionan su uso.
La cefalometría 3D a partir del CBCT amplía nuestras posibilidades diagnósticas y complementa la 2D. Un punto de gran utilidad en la cefalometría es conocer la situación del incisivo inferior es tres aspectos: su relación con la base de implantación mandibular (ángulo entre el eje mayor del incisivo inferior y el plano mandibular del borde inferior de la mandíbula), su posición respecto al límite anterior de la dentición o LAD (línea A-B o línea A-Pogonio), y su relación con la morfología del pogonio (que también va a determinar la posición incisiva ideal, para la estética y la supervivencia del diente, de acuerdo, entre otros, con Holdaway).
La cefalometría 3D nos va a indicar, además, la cantidad de hueso alveolar que cubre la cara lingual y vestibular de las raíces de estos dientes y su simetría respecto a la línea mandibular media. La evaluación de las torsiones es algo crucial en el CBCT y clave para saber cuándo podemos expansionar y si esta expansión va a ser dental o necesita ser esquelética (fractura indolora de la sutura palatina media). También es clave en la determinación de la morfología mandibular y del cóndilo, y su posible repercusión en los tratamientos, especialmente en los ortopédicos-funcionales de Clase II mandibular. La radiología 3D, sin embargo, nos obliga a reinventar algunas medidas, como las relacionadas con la fosa pterigomaxilar o el plano basocraneal. No pocos problemas asimétricos de la cara y la mandíbula residen en asimetrías de la base del cráneo, y aunque éstos se pueden intuir con la radiografía 2D (aparición de una especie de techo o tectum en la Silla Turca, dobles imágenes en las alas mayores del Esfenoides o incluso en la rama y cuerpo mandibular), lo ideal es la radiografía 3D.
Figura 4. Tabla con las medidas cefalométricas básicas más utilizadas por los autores.
La inteligencia artificial (IA) usada para la cefalometría u otro procedimiento diagnóstico o terapéutico no puede servir de muleta de la inadecuada formación. La IA ha mejorado la precisión de la cefalometría 2 y 3D2, pero necesitamos entenderla mejor, no que sea resultado de un programa de ordenador, incluso hablando de 3D e IA. Los algoritmos de aprendizaje profundo(DL) han demostrado una mayor precisión en la identificación automatizada de puntos de referencia cefalométricos 3D en comparación con otros algoritmos de aprendizaje automático (ML)3. En los últimos dos años, se han desarrollado modelos de DL prometedores y se han logrado mejoras en la precisión de la anotación de puntos de referencia. Los clínicos pueden beneficiarse del apoyo automático en el análisis cefalométrico 3D, con una excelente precisión intraoperador y un menor tiempo. El desarrollo de redes de DL automáticas eficientes desempeñará un papel importante en el campo emergente de la odontología digital.
Un área de expansión futura es la mejora de la precisión y eficiencia del marcaje anatómico automatizado mediante el desarrollo de algoritmos de aprendizaje profundo más sofisticados. Al entrenar modelos con conjuntos de datos más amplios y diversos, estos algoritmos podrían mejorar la fiabilidad y reproducibilidad de los análisis cefalométricos. Además, los métodos basados en aprendizaje profundo podrían permitir la identificación de nuevos puntos de referencia anatómicos, lo que proporcionaría información adicional para la toma de decisiones clínicas.
Prescindir de la cefalometría en nuestros diagnósticos es un grave error cuando se trata de maloclusiones esqueléticas, biotipos extremos o maloclusiones con proinclinación y/o protrusión dental.
Pero la IA y los modernos programas no pueden sustituir la necesidad de entender el por qué y para qué de la cefalometría, su insustituible utilidad en la clínica y la comunicación interprofesional. En definitiva, hay que reivindicar la cefalometría 2D y 3D dotando a los sistemas de medidas e interpretaciones de mayor simplicidad, sensatez y racionalidad, y haciéndolos caminar por la senda de la evidencia científica.
Prescindir, como hoy se hace, de la cefalometría en nuestros diagnósticos ortodóncicos es un grave error cuando se trata de maloclusiones esqueléticas, biotipos extremos o maloclusiones con proinclinación y/o protrusión dental.
Somos nosotros los que debemos extraer conclusiones de la cefalometría, no un programa automatizado producto de la IA, y relacionar nuestros datos con los del paciente para llegar al mejor diagnóstico integral de caso. No tratamos telerradiografías, aunque sean 3D, sino seres humanos complejos con mil variables biológicas y un profundo trasfondo psicológico.
El manejo integral de la maloclusión y del paciente es lo que, de momento, nos sigue diferenciando de la IA y los robots.
Federico Hernández-Alfaro, Jocelyn Vivas-Castillo, Rogerio Belle de Oliveira, Orion Hass-Junior, Mária Giralt-Hernando y Adaia Valls-Ontañón. Barcelona line. A multicentre validation study of a facial projection reference in orthognathic surgery. 2022 The British Association of Oral and Maxillofacial Surgeons.
Jiayu Lin, Zhihao Liao, Jingtao Dai, Manyi Wang, Ruixue Yu, Hong Yang and Chufeng Liu. Digital and artificial intelligence-assisted cephalometric training effectively enhanced students’ landmarking accuracy in preclinical orthodontic education. BMC Oral Health. 2025 Apr 24;25(1):623. doi: 10.1186/s12903-025-05978-4.
Marco Serafin, Benedetta Baldini, Federico Cabitza, Gianpaolo Carrafiello, Giuseppe Baselli, Massimo Del Fabbro, Chiarella Sforza, Alberto Caprioglio, Gianluca M Tartaglia. Accuracy of automated 3D cephalometric landmarks by deep learning algorithms: systematic review and meta-analysis. Radiol Med. 2023 May;128(5):544-555. doi: 10.1007/s11547-023-01629-2. Epub 2023 Apr 24.
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