Retos diagnósticos: Un caso para Sherlock Holmes

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Retos diagnósticos: Un caso para Sherlock Holmes

Marta acudió al Servicio de Ortodoncia de nuestra universidad para pedir una segunda opinión, donde se estudió el caso, se analizaron los registros existentes y se hicieron otros nuevos. (Foto: Shutterstock / JDP)

dom. 4 septiembre 2022

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El Dr. David Suárez Quintanilla investiga los síntomas y hallazgos clínicos de un caso que revelan que el paciente sufría de una dolencia completamente diferente a lo que parecía a primera vista. Este artículo reúne las dos partes de “Un caso para Sherlock Holmes”, que fueron publicadas por separado anteriormente.

Si bien el diagnóstico rutinario en odontología se caracteriza por su simpleza y predictibilidad, hay pacientes cuyos signos y síntomas plantean un verdadero reto diagnóstico. Son pacientes que nos obligan a salirnos de nuestra rutina y que nos llevan a adoptar una actitud detectivesca.

Muchos colegas se quejan de que ellos son dentistas u ortodoncistas, no psicólogos y menos psiquiatras. Pero los pacientes quieren ser escuchados y el sillón dental es un lugar de estrecha comunicación interpersonal.

Suelo decir que lo mental tiene un gran reflejo en lo dental y la boca tiene una significación psicológica y emocional que la historia de la psiquiatría no ha cesado de resaltar (pensemos en la fase oral de Sigmund Freud). La supresión de la mascarilla, con su síndrome de la cara vacía, es una prueba más de lo que acabo de afirmar.

Uno de los grupos de pacientes más interesantes son los que presentan lo que se llama Dolor-Disfunción Temporomandibular (DDTM), debido a que muestran síntomas inespecíficos e inconexos y una marcada influencia emocional en la manera de vivir su enfermedad.

Un ejemplo paradigmático de ello es el caso de Marta, una mujer que a sus 34 años no parecía estar pasando por su mejor momento. El estrés dominaba su vida, en la que trataba de compatibilizar su trabajo como visitadora médica de una farmacéutica con la educación de sus dos hijos adolescentes, lo cual se complicó con un divorcio nada amistoso. Desde hacía un tiempo, Marta tenía la sensación de que la vida la arrastraba y que sus intentos por solucionar sus problemas eran como poner calderos a una incesante nube de goteras.

"Marta observó detenidamente su cara y le pareció que algo estaba cambiando en su boca. Cuando apretaba las muelas, sentía como que sus dientes estuvieran más separados de los inferiores, como que no encajaban bien".

En sus visitas profesionales a diferentes hospitales, siempre le preguntaba a los médicos por las dolencias que sentía, que según las describía, eran una sensación permanente de desgana, cansancio, dolores erráticos en manos y piernas, apretamiento dentario y bruxismo, acentuado por el uso de la mascarilla.

Marta pensaba que sus síntomas se debían al estrés, y que los agravaba el hecho de que dormía poco y mal. Desde hacía meses, coincidiendo con el juicio de su divorcio, dormía poco y se levantaba con una sensación de cansancio y con dolores difusos en la zona del oído, la mejilla, las manos y las extremidades. Los médicos a los que le preguntó coincidían con ella en que gran parte de los síntomas podían deberse a un problema psicosomático, y que esa ansiedad y falta de descanso sostenida en el tiempo la estaba llevando hacia una depresión.

Nuevos dolores

En las últimas semanas, sentía también más dolor en las muñecas y las articulaciones de los dedos, un dolor que aumentaba incluso con el solo roce de las sábanas. Y se despertaba por las noches apretando los dientes y con los oídos taponados. También le aparecieron boqueras, que se trataba con cremas antifúngicas. Por la mañana, dice que sentía la cara como acartonada y le dolía la zona del oído derecho.

Además, le costaba abrir la boca, y para poder hacerlo tenía que mover primero la boca hacia un lado, sintiendo algunas veces una especie de ruido o chasquido delante del oído. El otorrinolaringólogo a quien consultó descartó que tuviera una patología del oído y le recomendó que fuera al Servicio de Cirugía Maxilofacial de nuestra universidad.

Pocos días después de reincorporarse al trabajo tras las vacaciones de verano, creyó que sus síntomas habían mejorado. Pero al tratar de morderse las uñas (hábito que había abandonado en verano), sintió algo raro: no era capaz de hacerlo o al menos como lo hacía antes.

Entonces, observó detenidamente su cara y le pareció que algo estaba cambiando en su boca. Cuando apretaba las muelas, sentía como que sus dientes (los incisivos superiores) estuvieran más separados de los inferiores, que no encajaban del todo bien.

Por esa época empezó con el hábito de meter la lengua entre los incisivos. Su situación empeoró, acompañada de un incremento de los dolores en la zona del oído y de una sensación de cansancio en los músculos de la masticación. Comer un bocadillo de pan duro, una tostada o masticar churrasco o pulpo se le hacía más difícil cada día.

Una mañana se levantó con la mandíbula tan paralizada que no podía ni abrir la boca. Solo después de forzar con las manos el mentón a hacer movimientos laterales consiguió abrirla. Asustada, acudió de urgencia a su dentista.

El odontólogo le hizo una exploración intraoral minuciosa, le tomó una radiografía panorámica (ortopantomografía) y le dijo que probablemente debería usar una férula de descarga para descansar la mandíbula. Cuando le dijo que sentía que su encaje dental no estaba bien, el dentista le sugirió que se hiciera un tratamiento con alineadores, pues creía que la mordida abierta que presentaba era la causa del desorden temporomandibular y de la sobrecarga muscular. Una mejora de su oclusión o encaje dental podía solucionar la situación general de sus molestias.

Tras el preceptivo escáner intraoral, diagnóstico y planificación en una conocida plataforma de alineadores, la paciente dio el visto bueno a la propuesta de tratamiento presentada en el software clincheck, cuyos objetivos eran obtener una ligera expansión, la intrusión de los molares superiores y la extrusión de los incisivos superiores. Marta estaba contenta con su decisión, a pesar del precio del tratamiento, y cumplió con todas las instrucciones que le dieron en la clínica sobre cómo y cuándo llevar los alineadores. A las seis semanas de haber empezado con el tratamiento, las primeras revisiones iban muy bien, según le dijo su dentista.

Pero la complicada adolescencia del hijo mayor de Marta, la remodelación del laboratorio para el que trabaja y la inminente celebración del juicio con su exmarido, hicieron que la ansiedad y el estrés regresaran a su vida. Tanto así, que no dormía bien y empezó a automedicarse también.

Una mañana, cuando se retiró los alineadores para hacerse la higiene bucodental, Marta se dio cuenta que no podía morder ni cortar alimentos con los dientes y tuvo la sensación de que la separación entre los incisivos superiores e inferiores había aumentado. Pidió cita urgente con el dentista, quien le comentó que lo que le ocurría se debía a su nueva situación de estrés y también a los planificadores de la compañía de alineadores, que no siempre tenían la calidad necesaria. Pero poco después la situación de Marta empeoró más, regresando los dolores, los ruidos articulares y la dificultad de abrir la boca por las mañanas.

Así que Marta acudió al Servicio de Ortodoncia de nuestra universidad para pedir una segunda opinión. Tras estudiar el caso, analizar los registros existentes y pedir otros nuevos (tomografía computarizada o CBCT y resonancia magnética de ambas articulaciones temporomandibulares, con boca abierta y cerrada), los responsables del servicio enfocaron el diagnóstico y plan de tratamiento hacia un problema sistémico con grave repercusión en la articulación temporomandibular (ATM): la Artritis Reumatoide, una enfermedad inmunológica, crónica y degenerativa que produce la inflamación de las articulaciones sinoviales articulares con alteración de su tejido conectivo. El aplanamiento de la cabeza de ambos cóndilos, la erosión articular que había alterado la oclusión, el desplazamiento meniscal anterior sin reducción, la afectación de otras articulaciones (mano-muñeca) y las pruebas de laboratorio, solicitadas de urgencia, confirmaron la sospecha diagnóstica: aumento de velocidad de sedimentación globular (VSG), de la proteína C reactiva de alta sensibilidad (PCRas) y el incremento de los anticuerpos antipéptidos citrulinados cíclicos (Ac-anti-CCP). Otra parte de sus signos (la queilitis angular o boqueras) era secundaria a la disminución de la dimensión vertical del rostro.

Es cierto que los problemas articulares sistémicos no son lo más común en ese cajón de sastre que llamamos Dolor-Disfunción Temporomandibular, pero el caso de Marta refleja la importancia de un preciso diagnóstico en los pacientes con dolor, ruidos y/o impotencia funcional del aparato estomatognático y la necesidad de dar una visión más médica al diagnóstico odontológico.

Los pacientes con Dolor-Disfunción Temporomandibular (DDTM) no son fáciles de diagnosticar, y menos de tratar, ya que presentan muchos síntomas vagos de carácter psicosomático. Si el problema articular o muscular real afecta a un paciente con un umbral bajo al dolor y labilidad emocional temporal, el caso se puede complicar y es probable que el dentista no sepa si abordar el problema con farmacología, terapia física (incluyendo masajes, láser, férulas de descarga, tallados selectivos, ortodoncia) o grandes dosis de psicología.

La terapéutica basada en la evidencia no resulta demasiado útil, ya que ni clínicos ni investigadores parecen ponerse de acuerdo en cuál es la mejor forma de tratar a estos pacientes. Debemos recordar que si bien los problemas oclusales funcionales, casi siempre derivados de una maloclusión, pueden repercutir sobre la articulación, la repercusión oclusal de los problemas primariamente articulares se hace más evidente y causal. El caso de Marta es interesante porque pone en evidencia dos hechos: los dentistas suelen sobrevalorar el papel de la oclusión en los problemas de DDTM y adaptan el diagnóstico a sus terapias conocidas o preferidas (sea por cuestiones clínicas o más económicas, como en el caso que nos ocupa).

Errores del caso

Los errores en el diagnóstico inicial de este caso parten de no haber realizado un buen interrogatorio clínico (obviando la rubefacción y el dolor articular y muscular referido por la paciente), una exploración más general (afectación poliarticular), un examen más detallado del área condilar en la ortopantomografía (con el típico aplanamiento y erosión), y en confundir los cambios oclusales (mordida abierta) secundarios a la lisis condilar con una maloclusión de evolución convencional.

"Si a Marta le hubieran tomado una adecuada relación céntrica hubieran visto la amplia y progresiva mordida abierta, y Clase II mandibular, que iba apareciendo con la irreversible destrucción condilar".

Por alguna misteriosa razón, muchos dentistas tienen alergia a tomar la relación céntrica de los dientes, que sirve para explicar la relación de los movimientos mandibulares y de las articulaciones temporomandibulares. La tecnología digital no debe hacernos olvidar el ABC de la exploración odontológica. Si a Marta le hubieran tomado una adecuada relación céntrica hubieran visto la amplia y progresiva mordida abierta, y Clase II mandibular, que iba apareciendo con la irreversible destrucción condilar. Tanto en la artritis reumatoide de la articulación temporomandibular como en otras patologías de la articulación que cursan con una inesperada y rápida reabsorción condilar, hay una adaptación del paciente y son entonces los músculos y ligamentos los que tratan de mantener tanto la oclusión dental como la posición mandibular pretérita; no debemos de olvidar la alta memoria de movimiento (cinestesia) de la mandíbula, al igual que su capacidad para saber su posición exacta (propiocepción).

En los problemas de Dolor-Disfunción Temporomandibular hay que seguir una pauta: no realizar tratamientos dentales irreversibles mientras el problema no se solucione, o tenga visos de aliviarse o solucionarse, con tratamientos reversibles. La regresión a la media y el efecto placebo, que tanto ayuda a la homeopatía y otras estafas similares, tiene un papel destacado en el tratamiento de estos pacientes, por la subjetividad de sus síntomas, su evolución a base de brotes y períodos de remisión, parcialmente asintomáticos, y por el componente emocional que modula la enfermedad.

"El mejor clínico es el que hace más con menos, se trate de fármacos, terapia física o tratamientos de ortodoncia".

“No hay enfermedades sino pacientes enfermos”, decía Gregorio Marañón, frase que invierte el concepto generalizado de enfermedad y es un muestra de la aguda sensibilidad de este gran científico y médico. De hecho, la manera de sentir y vivir la enfermedad tiene una gran variación individual a la que el clínico debe estar siempre atento. Decir, “usted no tiene nada”, no solo no es un alivio para el paciente/sufriente, sino un reflejo de la falta de pericia diagnóstica del profesional.

El mejor clínico es el que hace más con menos, se trate de fármacos, terapia física o tratamientos de ortodoncia. Porque ya lo decía Sherlock Holmes: “El mundo está lleno de cosas obvias, que nadie por casualidad alguna vez observa”.

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El Profesor David Suárez Quintanilla es catedrático de Ortodoncia de la Universidad de Santiago de Compostela, vicepresidente para Ortodoncia de la International Association for Dental Research y expresidente de la European Orthodontic Society. Vea sus cursos online sobre Microimplantes y Ortodoncia básica.

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