DT News - Latin America - Un debate para evitar lo que ocurrió con la amalgama

David Suárez Quintanilla

mié. 31 marzo 2021

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El Dr. David Suárez Quintanilla, colaborador de Dental Tribune, contesta al comunicado del Colegio de Odontólogos de A Coruña diciendo que no se retracta respecto a los comentarios realizados sobre los peligros potenciales de los alineadores para ortodoncia. Los comentarios del conocido experto en Ortodoncia fueron realizados a pedido de esta publicación, quien revisó un artículo de investigación de la Universidad Northwestern de Chicago donde se apuntaba que las filtraciones de los materiales que se usan en los alineadores dentales podrían afectar negativamente la salud reproductiva de la mujer. Si bien lo anterior no ha sido probado de forma concluyente, existen antecedentes de la alteración del equilibrio hormonal en la fertilidad de las filtraciones de microplásticos en productos de uso tan común como las botellas de agua de plástico.

Suárez Quintanilla afirma también que la polémica debe servir para recapacitar sobre el futuro de la especialidad de la Ortodoncia, que hoy en día parece depender más de la industria del sector que de los profesionales que la ejercen o los pacientes que la necesitan. De hecho, traza un paralelismo entre la crítica actual al peligro potencial de los alineadores con lo sucedido hace pocos años con el mercurio de la amalgama. A continuación publicamos la carta en la que el Dr. Suárez Quintanilla responde a ICOED.

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Al Presidente del ICOED – A Coruña

Querido José María:

Primero, quiero felicitarte por la gestión colegial durante esta horrible pandemia y la prontitud y temporalización de la vacunación de los dentistas. Muchas gracias. Segundo, pedirte mil disculpas por los daños que a la imagen del Colegio o a la tuya he podido ocasionarte con mis declaraciones a la Radio Televisión de Galicia (RTVG). Nada más lejos de mi intención; pero no me retracto de nada. Estoy seguro que la carta aclaratoria surge de la presiones que has recibido de un grupo de profesionales, a los que luego me referiré, y que como te debes al Colegio y a él dedicas ahora toda tu vida, cosa que elogio, lo comprendo perfectamente. Lo cortés, aunque sea entre hermanos, no quita lo valiente.

Mi primera intención era escribirte una escueta carta, pidiendo perdón por el teórico daño que pudiera haber ocasionado a la profesión, pero creo que este conflicto es un buen punto de partida para reflexionar sobre la defensa del futuro de nuestra Especialidad de Ortodoncia y la necesidad de abrir un debate sobre las resinas y plásticos que todos, yo el primero, usamos en nuestras clínicas públicas y privadas; al menos evitaremos lo que ocurrió con el mercurio de la amalgama, que era inofensivo, hasta que aparecieron las resinas compuestas y hoy, por ley y bajo sanción, estamos obligados a poner unos filtros especiales para prevenir la contaminación mundial por mercurio (¡en fin!). Nuestra profesión siempre ha estado muy mediatizada por la industria dental, con la que yo siempre he colaborado, y así lo he expuesto en numerosos foros (ver mis artículos en Dental Tribune, Edición para USA y Latinoamérica). Tal ha sido la presión e indefensión, y la mala gestión, individual y como colectivo, frente a la industria dental, que muchos hemos adaptado la política de “si no puedes con el enemigo, únete a él”, y en este momento soy director y principal asesor científico de varios proyectos de investigación y docencia de compañías de alineadores, microimplantes y compañías de ortodoncia tradicional. Esto por delante. Por esto me preocupa el tema, no por ir contra los alineadores, ¡qué tontería!, sino por garantizar que en las empresas que colaboro se den los estándares más altos de bioseguridad.

“Este conflicto es un buen punto de partida para reflexionar sobre la defensa del futuro de nuestra Especialidad de Ortodoncia y la necesidad de abrir un debate sobre las resinas y plásticos”.

Sabes que tengo una vida un poco diferente y he de coordinar mi profesión de profesor e investigador universitario con el ejercicio como investigador de la empresa privada, como crítico de los entresijos de la especialidad y con mi papel de ortodoncista clínico en el ámbito privado, lo que me obliga a una cierta esquizofrenia mental en mi práctica, no siempre fácil de combinar. Trabajar en la universidad, la empresa privada o la clínica obliga a un constante cambio de registro por la disparidad de objetivos (unos más intelectuales y otros más económicos, unos más enfocados al divertimento y otros a los fríos números). Me siento obligado a preocuparme por los derroteros de nuestra querida especialidad de Ortodoncia, más allá de los espurios intereses localistas y puramente económicos de los que te han obligado a escribir la carta (que en lugar de preocuparse por si era o no cierta la toxicidad de productos como el Tinuvin 292 en sus pacientes, se dedican a matar al mensajero), en fin cada uno vive en su mundo y todos, como decía el gran Oscar Wilde, vivimos en las cloacas, pero solo algunos miramos las estrellas. Me preocupan los pacientes, y mucho, y siento haber producido alarma entre ellos, pero no es de recibo que estos no tengan toda la información detallada de las ventajas y limitaciones de los aparatos que están usando.

En defensa de los alineadores

No solo soy un defensor de los alineadores, sino que el grueso de mis actuales investigaciones están centradas en la optimización de ataches y el material del que están compuestos, de manera que usando los mismos, exactamente los mismos plásticos o polímeros del resto de mis colegas, me preocupan las investigaciones que están apareciendo (y esto es solo el principio) sobre el efecto de éstos en el cuerpo humano. Si hay investigaciones sobre los microplásticos que los envases de agua incorporan a ésta (y baste ver investigaciones en Pubmed), qué no será de plásticos que están miles de horas en contacto con la encía, la mucosa oral o la lengua, además de su posible ingestión. No se trata de alertar a la población, de que rechacen los alineadores, sino de apurar a la industria dental para que sustituya estos por biopolímeros u otro tipo de aparatos (sean los memory shape polimers u otros). Estoy convencido que futuros estudios del famoso Tinuvin 292, me dará la razón. Por tanto voy a explayarme un poco más y comentarte lo que creo que pasa y va a pasar con el tema de los alineadores. Como sé que es un tema que conoces, al igual que la población general, trataré de ser lo más explícito posible.

Antes de nada, repetirte que los alineadores son un excelente tipo de tratamiento de ortodoncia, un arma cargada de futuro, como diría nuestro Gabriel Celaya; por tanto, no soy un carca recluido en mi trinchera defendiendo el pasado de brackets y alambres, muy al contrario. Pero los alineadores, o mejor dicho el enfoque comercial actual de las compañías de alineadores, no pocas veces choca con principios éticos que se deberían defender, con uñas y dientes, desde las instituciones colegiales. La tele-ortodoncia o la ortodoncia take away está aquí y vino para quedarse. ¿Qué se va a hacer respecto a esto? Sería bueno que el Consejo reflexionara sobre lo que ocurrió con los protésicos dentales hace años, que manejando inteligentemente la ley del medicamento o leyes similares, lograron prohibir lo inconcebible: que los dentistas no pudiéramos tener la mas mínima maquinaria, so pena de denuncia y multa, en nuestras consultas para elaborar los registros o hacer sencillos aparatos de ortodoncia. Bueno, ahora son los protésicos e incluso personal totalmente ajeno a la profesión, sin ninguna formación odontológica reglada, ni siquiera técnico de laboratorio o higienista, los que diagnostican y hacen los planes de tratamiento (de principio a fin) del 90% de los casos remitidos a los centros de planificación (eso es así, digan lo que digan); no es una crítica, es una constatación. Esperemos que en el futuro la defensa legal colegial o del consejo no nos prive de poder realizar nuestros registros (escáner intraoral) o de utilizar los software de DSD (diseño de sonrisas), planificación terapéutica, set-up y mock-up.

“Al menos evitaremos lo que ocurrió con el mercurio de la amalgama, que era inofensivo, hasta que aparecieron las resinas compuestas”.

La realidad hoy es ésta: son muy pocos los profesionales entregados a la planificación digital (con conocimientos y ganas), en contacto y permanente contraste de pareceres con los planificadores de las distintas compañías. Algunas compañías prometieron circunscribir sus tratamientos a los ortodoncistas o dentistas con conocimiento y experiencia en ortodoncia, pero la plata es la plata, como dicen en Latinoamérica, y rápidamente ampliaron su objetivo a todo tipo de dentistas. Incluso las más avispadas han tratado de vender sus alineadores directamente al paciente, bien vía comercio electrónico e internet, bien con una especie de alquiler de servicios en clínicas (escáner intraoral, registros, colocación de ataches, recogida de alineadores y stripping) contra los que el Colegio nada va a poder hacer nada. Estas empresas, por lógica política comercial, no se casan con nadie y ahora los que lucían todas las placas e insignias de “los másteres del universo” posibles en sus clínicas, solo por haber comprado más casos, sin ningún control de calidad de resultados, se encuentran con que una conocida franquicia, de cuyo nombre no quiero acordarme, compra los casos muy por debajo del precio de “los másteres del universo” (y rápidamente han borrado de Facebook su foto con tan meritorias insignias). Como dice el cómico José Mota: “Tontos, pero muy muy tontos, los hay en lugar cualquiera”.

Profesionalidad vs Incompetencia

Querido José, piensa que una revisión estándar de ortodoncia incluye remover arcos, confeccionar unos nuevos, colocar algún bracket despegado o mal colocado, ajustar elásticos intermaxilares. Te digan lo que te digan, una visita de alineadores, después de la primera de colocar ataches o hacer stripping, incluye hacer que haces algo: hacer que haces el ajuste de la férula, decirle al paciente lo moderno que es el sistema y lo cómodo e higiénico que es, mirar el ordenador sesudamente y con cara de intelectual, como si fuera de verdad (como cuando éramos pequeños y jugábamos a pilotar aviones desde una pantalla de juguete), volverlo a saludar (en la terapéutica de alineadores se saluda mucho) y cobrar. Con una clínica de 6 sillones, por ejemplo, se pueden “ver” en una tarde, con esfuerzo cero, más de 70 pacientes con alineadores: haz cuentas y entenderás el porqué de las presiones recibidas por parte de algunos profesionales. Cuando la comodidad, para el doctor, se une a la rentabilidad, pues no hay más que decir y ese es el origen de esta polémica. Los alineadores son un gran negocio que mueve miles de millones de dólares en el mundo; cosa que no crítico, solo constato. Para que te des cuenta, el coste de un tratamiento con brackets y alambres es 10-15 veces superior al precio de los materiales usados, muy rentable para el profesional y muy poco para la compañía (por eso están desapareciendo, caso de GAC de Dentsply-Sirona) y el precio de los alineadores, en muchas clínicas, no llega a 2 o 3. A pesar de la mejora exponencial de los alineadores, éstos siguen siendo relativamente eficientes y tienen muchas limitaciones, que sí pueden ser superadas por ortodoncistas acostumbrados a su uso. Por tanto, y mira mis artículos en Dental Tribune, es en parte la presión de las empresas, por la mayor rentabilidad de los alineadores, la que ha forzado a los profesionales a escoger este tipo de aparatos frente a otros. Son las grandes empresas los que dirigen los pasos de la especialidad, no la universidad, la SEDO, la AESOR o cualquier institución similar. Esto es así, y punto.

O yo soy corto y lo de la ortodoncia no me entra después de más de 30 años de ejercicio exclusivo, o la gente es muy atrevida y cree que la mayoría de maloclusiones se resuelven con un escáner intraoral y una receta al estilo “…por favor, bajar el 13 y 23, expansionar arcadas, alinear incisivos y retroinclinar el 11 y 21”. ¿El diagnóstico clásico de siempre? Ni se le ve, ni se le espera. Como creo que la ortodoncia de calidad es difícil, y el paciente está pagando por ella no menos de 3.500 euros, y la ignorancia muy atrevida, los problemas, a modo de bola de nieve in crescendo, se van a acumular en las clínicas. Esto te lo garantizo. ¿Va a hacer algo alguien para evitar el negro panorama que se empieza a otear en el horizonte? Negro para los pacientes y los alineadentistas. Lo dudo. De eso vamos a vivir algunos, de los desastres de otros.

“El problema no es solo de un quítame o ponme un plástico, de póntelo o pónselo, sino del gran descontrol que existe en el mercado mundial en el tema de alineadores”.

Por tanto, el problema no es solo de un quítame o ponme un plástico, de póntelo o pónselo, sino del gran descontrol que existe en el mercado mundial en el tema de alineadores. Las acciones, muy loables de la SEDO o AESOR, recomendando en su página web el correcto uso de alineadores son totalmente inútiles, solo testimoniales. Una vez más, como ya es norma en la odontología patria, se pone al zorro a cuidar de las gallinas.

El artículo de la discordia

Ahora vamos al tema concreto de esta polémica. El director de la revista Dental Tribune, editada en Miami y distribuida a más de 100.000 odontólogos de USA, América Latina y España, de la que soy asiduo colaborador con mi sección “Ortodoncia Digital”, me pidió mi opinión sobre un artículo científico (publicado en una revista de impacto, Chemosphere) que estaba produciendo revuelo en EE UU. En el artículo “Dental resins used in 3D printing technologies release ovo-toxic leachates” del equipo de Francesca Duncan del Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Northwestern de Chicago, los investigadores encontraron, por sorpresa, una gran toxicidad ovárica, en ratones, de las resinas Dental SG 1L y Dental LT Clear 1L y en especial por su componente Tinuvin 292 (utilizado como recubrimiento para evitar acción de luz ultravioleta, deformación). Estas resinas son ampliamente usadas en ortodoncia y odontología (férulas de descarga), en aparatos o dispositivos que va a estar en boca unas 14.000 horas (dos años de tratamiento) y en muchos casos más de 40.000 horas (férulas de descarga y/o retención). A raíz de unas publicaciones en redes sobre este artículo, la Radio Televisión Gallega (RTG) contactó conmigo, como catedrático de Ortodoncia de la USC, para que comentara sobre el efecto de los plásticos por sus tres vías: microplásticos, como disruptores metabólicos y/o por alteración del microbioma y mi preocupación por el uso indiscriminado de alineadores por personas no cualificadas y su posible, e inminente, venta on-line o con acuerdos con clínicas solo para hacer el escaneado y colocarlos (de hecho esta última parte es la que me parece más interesante, para defensa de los pacientes).

Es cierto que el experimento de la Dra. Duncan tiene sus objeciones metodológicas, validación del test utilizado y aplicación directa a ovocitos, no en la boca del ratón, para ser después analizado el efecto en el ovario. Pero cualquier obstetra o especialista en fertilidad puede confirmar la preocupación por los disruptores metabólicos y la alteración de la flora bacteriana, el microbioma en muchas patologías relacionadas con la esterilidad femenina y masculina y otros problemas más graves.

Los plásticos ingeridos: un importante problema de salud por 3 motivos:

Los MICROPLASTICOS ingeridos.
Los componentes de plásticos y resinas como DISRUPTORES ENDOCRINOS
Los cambios que los plásticos producen en la Microbioma (flora bacteriana)

Los datos apuntan a que cada ciudadano podría estar consumiendo entre 70.000 y 120.000 partículas de polímero por año. El consumo de agua embotellada podría implicar hasta 90.000 microscópicos fragmentos de plástico más. Sabemos que entre los más de 3.000 compuestos químicos utilizados para la fabricación del plástico hay al menos 60 que se relacionan con un alto riesgo para la salud. Varios de sus componentes pueden actuar como DISRUPTORES ENDOCRINOS, esto es, que pueden alterar el equilibrio hormonal del sistema endocrino y tener una repercusión importante sobre la fertilidad. Estos Disruptores Endocrinos son persistentes y poseen propiedades estrogénicas y antiestrogénicas y se pueden unir a los receptores estrogénicos alfa y beta, alterando las rutas metabólicas hormonales normales. Además, estas sustancias también alteran el Microbioma (J Lederberg, 2001) o ecosistema de microorganismos comensales, simbióticos y patogénicos que comparten nuestro espacio corporal. Los Disruptores Endocrinos al alterar el Microbioma pueden predisponer a la obesidad y la diabetes tipo 2 (se ha visto con niveles altos de BPA o pftalatos).

Repito, no he querido alertar a nadie, porque yo mismo en mi clínica utilizo profusamente alineadores y férulas de descarga, incluso he desarrollado un sistema de alineadores en niños. Mi objetivo era simplemente abrir una puerta a la investigación para evaluar los posibles efectos adversos del prolongado contacto de los plásticos en la cavidad y el contacto directo con saliva, mucosas, ingestión del plástico desgastado.

Nuevo grupo de investigación

Quiero agradecer al Colegio, por esta sorprendente respuesta y la polémica generada, el que me haya motivado, a partir de ahora, a montar un grupo de investigación en la USC para estudiar este tema. Yo no me esperaba esto, creo que porque no era consciente del gran negocio que hay detrás de poner plásticos. No dudo, por otro lado, que hay expertos compañeros ortodoncistas cualificados para la utilización de alineadores, pero con la mano en el corazón, la mayoría se limitan a una escueta prescripción, supervisar el plan de tratamiento realizado (¿sabe el Ilustre Consejo por quién?), colocar unos ataches, ajustar el alineador y saludar al paciente. La pelota se va haciendo cada vez más grande (digo de casos “atascados” y mal acabados, de problemas de oclusión y ATM) y en breve la inteligencia artificial y la venta on-line o con “tiendas” a pie de calle acabará con nuestra especialidad. Y, repito, soy un gran defensor de los alineadores, tengo cientos de pacientes con ellos, me gusta el tema. Pero el sometimiento de profesionales e instituciones a estas grandes empresas es vergonzoso.

“Mientras no hubo una alternativa a la amalgama, TODAS las instituciones odontológicas aseguraban que su supuesta toxicidad, como es el caso que nos ocupa, no estaba basada en la evidencia científica, que era mentira, que era segura".

Yo siempre quiero lo mejor para los pacientes y la profesión, y por tanto sería bueno recabar más información científica sobre el tema y buscar soluciones de haber algún tipo de problema. En el comunicado se habla de “ausencia de Evidencia Científica”, y ya decía el gran Agustín de Hipona que no es lo mismo “la evidencia de la ausencia, que la ausencia de la evidencia”. Desgraciadamente, es justo al revés: cada vez es más abrumadora la evidencia científica sobre los plásticos y resinas, y no hace falta ser un gran científico para buscarlas, basta poner en Google un par de palabras clave y aparecen muchos artículos científicos sobre el tema. No tengo duda de que los alineadores utilizan los plásticos más seguros, o al menos los menos tóxicos.

Toda esta polémica, en definitiva, surge por un problema, como siempre, económico, de muchos compañeros que prefieren obviar cualquier problema que pueda afectar a su ejercicio profesional. Está claro que no es lo mismo doblar la espalda trabajando que delegando en la higienista todo lo relativo al manejo de la plataforma, colocación de ataches, stripping, ajuste de férulas y saludos al paciente (saludos, siempre saludos). A ellos le recuerdo que, cuando yo era más joven, la amalgama de plata era lo mejor de lo mejor y se hacían millones de obturaciones con ella al día en el mundo. Mientras no hubo una alternativa a la amalgama, TODAS las instituciones odontológicas aseguraban que su supuesta toxicidad, como es el caso que nos ocupa, no estaba basada en la evidencia científica, que era mentira, que era segura. Cuando, por fin, aparecen materiales de resina (los primeros, por cierto muy tóxicos) y los dentistas pueden prescindir de la amalgama, de repente, se abre el cielo de la Evidencia Científica, que refiere el Colegio, y se descubre, ¡qué sorpresa!, y cito a la IAOMT (International Academy of Oral Medicine and Toxicology), que el mercurio de las amalgamas (50% de la composición en muchas de ellas) se evapora alarmantemente y que el riesgo aumenta con las comidas calientes, los cítricos, los productos ácidos, el flúor de las pastas dentífricas, el bruxismo, el tabaco, las drogas, el crear corrientes eléctricas con otros metales (puentes, obturaciones de oro, ortodoncia,) y con el electromagnetismo de móviles, afeitadoras o cepillos eléctricos). Como saben los miembros redactores del comunicado, el mercurio (Hg) es el metal no radiactivo más toxico que existe y se relaciona con mil y una enfermedades. En la actualidad, todo lo dicho anteriormente queda patente por la OBLIGATORIEDAD de poner filtros para la amalgama en los equipos dentales, para no contaminar el medio ambiente con mercurio. Por el prestigio de nuestra profesión y miedo a demandas, es mejor que estas cosas no se aireen mucho, como tantas otras, pero en muchos hospitales de EE UU, y basados en evidencia, se recomienda a muchos pacientes con determinados trastornos degenerativos, eliminar las amalgamas de su boca.

Me reitero en que es necesario investigar más los materiales que van a estar en contacto íntimo, tantas horas y tantos años, con la mucosa, encías y lengua, que pueden ser tragados y aspirados. Yo voy a seguir utilizando estos materiales mientras no aparezcan otros más biodegradables y biocompatibles, pero tapar el sol con un dedo, por miedo al negocio dental (que además es, en realidad, de las grandes compañías), es un poco de rancio corporativismo.

Los redactores del comunicado tendrán más información en los sucesivos artículos que van a aparecer en Dental Tribune, por el interés que el tema amerita para el director, el primero de los cuales aparece con gran titular en la portada como “Alineadores y Biocompatibilidad”, firmados por mí.

Un abrazo,

David Suárez Quintanilla

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NOTA: El estudio, titulado "Las resinas dentales utilizadas en las tecnologías de impresión 3D liberan filtraciones ovo-tóxicas", se publicó en el volumen 270 de la revista Chemosphere.

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El Dr. Suárez Quintanilla adjunta a la carta dirigida al ICOEC las declaraciones originales de la Dra. Ducan:

“Despite the revelations surrounding BPA almost 20 years ago, the potential impact of new materials on reproductive health is rigorous and systematic, despite the ubiquitous nature of our daily lives. It’s still rare to be studied on a regular basis, “says Duncan.

According to Duncan, the clear aligner market using resins such as Dental SG (DSG) and Dental LT (DLT) has become a multi-billion dollar business in recent years, with some companies using 3D printing technology for manufacturing. For the ability to produce products quickly.

Duncan et al used mass spectrometry to characterize the resin leachate and identified Tinuvin-292, a commercially available light stabilizer commonly used in the manufacture of plastic materials.

According to Duncan, the results of this study may go beyond 3D printing space. This is because Tinuvin-292 is a common additive used in the manufacture of various types of plastic consumer products.

However, 3D-printed materials are being used more often due to recent technological advances that have made them easier to manufacture, even beyond dental applications.

The results of this study only provide evidence of egg toxicity of these substances in vitro, but scientists say further investigation is needed to determine if there is a potential effect in vivo. Stated. This is especially true for DLT resins. It is intended to create an oral retainer that must stay in the mouth for an extended period of time and leads to prolonged exposure in the body.

“The results show that reproductive toxicity should be prioritized when characterizing all substances that humans may come into contact with either in the medical setting or in daily life,” Duncan said. It was.

For the next step, scientists will investigate whether in vivo exposure to DSG and DLT resins has egg toxicity similar to that that occurs in vitro, and gender differences in reproductive toxicity in response to DSG and DLT. We are planning to find out if there is any and to find out the level of human exposure to Tinuvin 292”.