Aplicaciones del láser en Cirugía Bucal (3)

Antoni España Tost

vie. 30 septiembre 2022

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El Láser en Odontología 3 – Este es el tercer artículo de una Edición Especial de Dental Tribune sobre el Láser en Odontología.

— EL LASER EN ODONTOLOGIA —

Serie de 12 artículos de Dental Tribune

Antoni España Tost, ex Director del Máster de Láser en Odontología de la Universidad de Barcelona, explica en este artículo las aplicaciones clínicas del láser en Cirugía Bucal. El tratamiento de las lesiones exofíticas de la mucosa oral es una indicación excelente para el uso del láser, pero el experto advierte de que se debe ser precavido cuando se sospeche una lesión maligna, ya que al hacer la biopsia se puede perder información histológica. El autor presenta 10 casos clínicos que demuestran la utilidad del láser en una amplia variedad de afecciones bucales.

Hemos hablado en la Introducción sobre el efecto fototérmico, pero hay que tener presente cómo actuará nuestro láser con anterioridad a su uso. El daño térmico lateral puede ser un recurso que nos ayude en algunos tratamientos, mientras que nos puede resultar perjudicial en otros.

Hay que ser prudentes cuando sospechemos que estamos ante un estado cancerizable o una lesión maligna, ya que al hacer la biopsia podemos alterar los márgenes, con lo que se pierde información histológica y, el anatomopatólogo, podría no diagnosticar posibles infiltraciones de lesiones malignas. En este sentido, el diagnóstico de presunción es muy importante, ya que nos indicará si debemos ser más o menos conservadores con el tejido biopsiado.

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Tabla 2. Cuadro sinóptico de las lesiones de la mucosa oral según la impresión clínica.

En la Tabla 2 podemos ver un cuadro sinóptico con las alteraciones de la mucosa oral clasificadas según la impresión clínica que nos producen. Las lesiones malignas y los estadios cancerizables aparecen en rojo, siendo éstos con los que hemos de ser precavidos al efectuar una exéresis-biopsia. Si nuestro láser produce amplio daño térmico, como puede ocurrir con los láseres de diodo y el de Nd:YAG, a pesar de que el postoperatorio no será tan favorable, es preferible utilizar el bisturí convencional, al igual que en lesiones extensas en las que decidamos hacer biopsias incisionales.

"En muchas ocasiones, el daño térmico lateral nos ayudará a controlar la hemorragia, pero hay que tener en cuenta que cuanto mayor daño térmico se produzca mayor será el tiempo de recuperación".

Cuando tenemos la certeza casi absoluta de que se trata de una lesión benigna, el daño térmico deberá controlarse en el sentido de no dañar más tejido que el necesario o cuando estemos próximos a otras estructuras que pudieran lesionarse por nuestra actuación, como pueden ser vasos sanguíneos, nervios, estructuras glandulares.

Las lesiones exofíticas (Figura 3) son una indicación excelente para el uso del láser debido a la facilidad de aproximar la fibra del láser a la base de la lesión.

Figura 3. Diferentes formas de aparición de las lesiones exofíticas.

En las diferentes lesiones que pueden aparecer sin que estén sobreelevadas, es decir, lesiones planas, una vez que hayamos valorado la posibilidad de utilizar algún tipo de láser o utilicemos el bisturí convencional, podemos optar por la exéresis-biopsia (Figura 4).

Figura 4. Biopsia excisional.

o bien por efectuar una o varias biopsias incisionales (Figura 5). Las muestras deben comprender lesión y tejido sano circundante, aspecto importantísimo en el caso de lesiones sospechosas de malignidad, ya que el estudio histopatológico podrá determinar si la exéresis es completa o no.

Figura 5. Biopsia incisional.

Hay que recordar, una vez más, la importancia del control del daño térmico lateral. En muchas ocasiones, el daño térmico lateral nos ayudará a controlar la hemorragia, pero hay que tener en cuenta que cuanto mayor daño térmico se produzca, mayor será el tiempo de recuperación. Los macrófagos deberán eliminar todas las células que hayan quedado dañadas por el calor, para dar paso a los fibroblastos en el proceso de reparación.

El papel de los macrófagos es crucial en el proceso de cicatrización de las heridas. En la Tabla 3 se muestra su función.

Tabla 3. Función de los macrófagos en los procesos de cicatrización.

En resumen, según el láser que vayamos a usar conseguiremos el mínimo incremento térmico; con el láser de diodo seleccionando la duración más corta de emisión dejando más del doble de tiempo entre disparos, siempre con la fibra iniciada (según que longitudes de onda se inicia sola), puede no ser suficiente para evitar estropear una muestra de biopsia. Con el láser de Nd:YAG, aunque sea pulsado, es muy difícil que el daño térmico no afecte la interpretación histológica. Con el láser de dióxido de carbono (CO₂) seguimos el mismo criterio que con el diodo (ambos son láseres continuos que pueden emitir en modo chopped). Con el láser de Er:YAG  es muy difícil obtener daño térmico, incluso utilizando los modos de duración de pulso largo es complicado causar hemostasia; con el láser de Er,Cr:YSGG es preferible utilizar el pulso de corta duración, ya que al no ser tan bien absorbido por el agua, penetra más y produce un poco más de efecto térmico. Así y todo, es posible hacer biopsias sin estropear la muestra utilizando el láser de Er,Cr:YSGG.

"Los láseres de alta densidad de potencia pueden ser utilizados como sustitutos del bisturí convencional, especialmente en las lesiones vasculares de la cavidad oral, que es donde puede ser interesante producir mayor daño térmico".

Lesiones vasculares

Los láseres de alta densidad de potencia pueden ser utilizados, tal como ya hemos explicado, como sustitutos del bisturí convencional, pero haremos especial mención a las lesiones vasculares de la cavidad oral, ya que es donde puede ser interesante producir mayor daño térmico, a la vez que es muy importante planificar la intervención con anterioridad. Es muy frecuente que las lesiones vasculares estén comprendidas entre diferentes planos, lo cual imposibilita su exéresis completa por el riesgo a lesionar otras estructuras. Por ello, cuando se sospeche que su relación anatómica pueda plantear problemas, se debe efectuar un estudio minucioso de su ubicación. La resonancia magnética nuclear y la arteriografía selectiva, entre otras, son pruebas que nos pueden ayudar a tomar la decisión terapéutica más indicada.

En la cavidad oral es frecuente ver lesiones aisladas que se pueden excisionar con facilidad, pero en algunas ocasiones su proximidad con estructuras óseas puede ocultar un shunt vascular que podría complicar la intervención.

Una vez establecido el alcance topográfico de la lesión, podemos optar por diferentes técnicas: la biopsia excisional, la termocoagulación transmucosa o la termocoagulación intralesional.

En el caso de la biopsia excisional, podemos utilizar cualquier láser quirúrgico, pero si queremos optar por la termocoagulación debemos tener en cuenta los coeficientes de absorción. Por ejemplo, en la Figura 6 se simula la termocoagulación transmucosa con diferentes longitudes de onda. Podríamos suponer que el láser más absorbido en hemoglobina podría ser el más indicado, pero al ser más absorbido también penetra menos. Por ello, ya que no tendremos el control visual de la profundidad de acción, puede resultar más efectiva una longitud de onda que sea menos absorbida.

Figura 6. Fotocoagulación transmucosa.

En la Figura 7, con la irradiación intralesional, el alcance del efecto fototérmico es más amplio cuando la absorción es menor.

Figura 7. Fotocoagulación intralesional.

La estrategia a seguir en cada situación clínica debe ser evaluada, así como la longitud de onda y los parámetros a utilizar.

"Una vez establecido el alcance topográfico de la lesión, podemos optar por diferentes técnicas: la biopsia excisional, la termocoagulación transmucosa o la termocoagulación intralesional".

Casos clínicos

A continuación, mostramos diez casos clínicos de diferentes lesiones vasculares tratados con láser de alta densidad de potencia.

Conclusión

La descripción del efecto fototérmico del láser en la mucosa oral, y los casos clínicos presentados, ofrecen una clara evidencia de las aplicaciones y de la efectividad del láser en diversos procedimientos de Cirugía Bucal.

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Antoni J. España Tost es Doctor en Medicina y Cirugía. Médico especialista en Estomatología. Exprofesor asociado de la Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad de Barcelona. Exdirector del Máster de Láser en Odontología de la Universidad de Barcelona y Coordinador en España del European Master Degree in Oral Laser Applications. Investigador del Grupo de Investigación de Patología i Terapéutica Oral y Maxilofacial de l’Institut d’Investigació Biomèdica de Bellvitge (IDIBELL). ExPresidente y socio fundador de la Sociedad Española de Láser y Fototerapia en Odontología (SELO).

Ver Bibliografía debajo

Serie de artículos de Edición Especial sobre Láser en Odontología

	01. Beneficios del uso del láser — Javier de Pisón
	02. Introducción al uso del láser — Antoni España
	03. Aplicaciones del láser en Cirugía Bucal — Antoni España
	04. Rejuvenecimiento del labio superior — Kathrin Trelles y Mario Trelles
	05. Utilización del láser en Implantología — Daniel Abad
	06. El uso del láser en Periodoncia — Alfredo Aragüés
	07. Terapia Fotodinámica — Marta Pascual
	08. Láser en Odontología Conservadora — Josep Arnabat
	09. Láser en Endodoncia — Jaime Donado
	10. Láser en Prótesis Dental — Hernán Giraldo
	11. Fotobiomodulación en odontología — María Pérez
	12. Láser en Ortodoncia - Diana Montoya
13. EDICIÓN ESPECIAL de DENTAL TRIBUNE sobre Láser en Odontología Incluye todos estos artículos, promociones, descuentos y extras

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