Carga inmediata o diferida en la mandíbula completamente edéntula

Para lograr la osteointegración, Brånemark et al. sugirieron que la carga del implante debería realizarse 3 meses después para la mandíbula y 6 meses después para el maxilar. La investigación científica se podría reducir el tiempo de curación. En 2008, la reunión de consenso del ITI definió así los tiempos de carga de los implantes (Figura 1):

• Carga inmediata: durante la primera semana tras la colocación del implante.
• Carga temprana: entre 1 semana y 2 meses después de la colocación del implante
• Carga convencional o diferida: más de 2 meses después de la colocación del implante.

Los estudios demuestran que la carga inmediata es comparable a la carga diferida para prótesis fijas. Sin embargo, no existe consenso sobre el momento de carga del implante para sobredentadura sobre implantes. La pregunta es: ¿La carga inmediata proporciona mejores resultados clínicos que la carga diferida para sobredentadura sobre implantes?

Supervivencia del implante

Es necesario un año de observación para evaluar el efecto de la carga inmediata en la osteointegración. Un análisis de la literatura científica reciente parece indicar que los implantes cargados inmediatamente tienen una tasa de fracaso más alta que los de carga diferida. Sin embargo, la diferencia no es estadísticamente significativa. A pesar de ello, los autores recomiendan utilizar carga diferida en vez de carga inmediata.

El protocolo de colocación del implante se puede realizar en 1 ó 2 tiempos quirúrgicos (Figura 2). Sin embargo, no existe una diferencia significativa en términos de pérdida temprana del implante entre las diferentes etapas quirúrgicas. Por lo tanto, la colocación de implantes en una sola etapa no parece afectar ni al implante ni a la pérdida de hueso crestal.

Un parámetro relevante durante la carga inmediata es la medición del torque de inserción o ISQ (Implant Stability Quotient). Generalmente, durante restauraciones múltiples se requiere un torque mínimo de 20 Ncm, sin que esto sea garantía de supervivencia del implante. Los estudios que miden el ISQ informan una diferencia significativamente mayor para la carga realizada a los 3 meses. Sin embargo, más allá de los 3 meses no se encontraron diferencias entre carga inmediata y diferida.

Tejidos duros y blandos periimplantarios

La evaluación de los índices de tejidos blandos (índice de placa, profundidad al sondaje, sangrado al sondaje) (Figura 3) indica valores similares entre la carga inmediata y diferida al año de la colocación. Se ha citado una pérdida de hueso crestal inferior a 1,5 mm como criterio de supervivencia del implante. Cabe señalar que normalmente se produce una media de 1 mm de pérdida de hueso marginal durante el primer año, que es seguida por una pérdida de 0,2 mm cada año. Los metanálisis no revelan ninguna diferencia estadística entre los 2 protocolos de carga.

 

 

Tipo de atache adjunto

Un análisis de los grupos de carga señala que los diferentes tipos de ataches no resultaron en una diferencia estadísticamente significativa. Además, no se encontró diferencia entre los implantes conectados por barra a la mandíbula y los no conectados (Figura 4). Sin embargo, la profundidad de sondeo parecía menor con un accesorio de bola y carga retardada que con una barra y carga inmediata. Esto se puede explicar por la facilidad de limpieza de la bola, ya que la barra puede provocar hiperplasia gingival.

 

Número de implantes

La mayoría de los estudios compararon 2 implantes versus 4 y no encontraron diferencias significativas. Durante los primeros años de tratamiento con sobredentadura sobre implantes, se utilizaron 4 implantes interforaminales con una barra asegurada. A lo largo de los años, el uso de 2 implantes con ataches axiales o conectados por barra ha demostrado ser tan eficaz como la opción de 4 implantes con barra. Los resultados de los metanálisis indican que no hay diferencia en el fracaso del implante o la pérdida de hueso marginal con carga inmediata o diferida cuando se utilizan 2 implantes no asegurados o 4 implantes asegurados (Figura 5). En cuanto a las prótesis soportadas por uno o tres implantes, los estudios son insuficientes en cantidad y calidad para determinar diferencias estadísticamente significativas.

 

Calidad de vida bucal del paciente

La satisfacción del paciente puede estar asociada con la estabilidad obtenida al convertir la prótesis removible en una prótesis implantosoportada. La insatisfacción con el retraso en la carga puede estar relacionada con la incomodidad o el dolor causado por la interferencia de los tornillos de cicatrización con las prótesis existentes.

Una revisión de la literatura indica que cuando se evalúan la incomodidad, el dolor y el edema del paciente, no se informaron diferencias significativas entre la colocación inmediata y diferida. Una explicación podría ser que los procedimientos rara vez eran incómodos, el número de pacientes incluidos era demasiado pequeño y los cuestionarios no eran lo suficientemente sensibles para detectar diferencias. Los mismos argumentos podrían utilizarse para la satisfacción del paciente, ya que la mayoría de los pacientes estaban muy satisfechos con el tratamiento. La puntuación de satisfacción más baja se encontró en la prótesis temporal.

Al año del tratamiento, los estudios no encontraron diferencias entre los diferentes protocolos de carga (Figura 6). Esto indica que es posible que los pacientes hayan olvidado el procedimiento con el tiempo. Por tanto, los beneficios declarados con la carga inmediata no están respaldados por pruebas sólidas. La percepción del paciente sobre el tratamiento implantológico depende más de elementos distintos al protocolo de carga. Los pacientes pueden aceptar molestias temporales, si están convencidos de que esto es lo más apropiado para un resultado estable a largo plazo.

 

Complicaciones protésicas y mantenimiento

Los estudios han comparado la carga inmediata y diferida con respecto a las complicaciones y el mantenimiento de las prótesis. Las principales complicaciones en el grupo de carga inmediata incluyeron fractura protésica y cambio de revestimiento. Mientras que en el grupo de carga diferida, el desplazamiento del accesorio, la fractura del tornillo y la fractura de la dentadura fueron más comunes. No se encontraron diferencias entre los protocolos de carga.

Conclusión

Una revisión de la literatura científica reciente permite extraer las siguientes conclusiones:

• No hay diferencia estadística en la tasa de fracaso del implante y la pérdida ósea marginal entre la carga inmediata y diferida en sobredentadura sobre implantes.
• El riesgo de pérdida temprana del implante (antes de 1 año) es mayor con carga inmediata que con carga temprana.
• La evidencia disponible no muestra diferencias en la salud de los tejidos periimplantarios independientemente del tipo de fijación, el número de implantes o el protocolo de carga. Un único metanálisis ha demostrado que con accesorios de bola o locator es preferible retrasar la carga.=
• La satisfacción del paciente y la calidad de vida son similares en los protocolos de carga inmediata y diferida. Sin embargo, con la carga inmediata los pacientes rehabilitados con prótesis fijas quedan más satisfechos que aquellos con prótesis removibles. Esta diferencia no persiste después de 1 año.
• Las sobredentaduras mandibulares de carga inmediata soportadas por implantes fueron similares a las sobredentaduras de carga diferida con respecto a complicaciones protésicas y mantenimiento.
• La evidencia disponible recomienda la carga temprana en lugar de la inmediata y la carga diferida en lugar de la temprana.

El protocolo de carga inmediata tiene ventajas para sobredentadura sobre implantes. Sin embargo, no se puede ignorar el riesgo potencial de mayor de fracaso del implante. Por lo tanto, se debe informar al paciente de los riesgos y beneficios antes de realizar carga inmediata.

Un análisis general de todos los estudios reveló que ningún tipo de fijación, número de implantes o protocolo de carga específicos tenían una ventaja significativa sobre los demás.

En resumen, la carga inmediata en el paciente mandibular completamente edéntulo es un protocolo científicamente validado. Sin embargo, se deben tener en cuenta muchos factores para obtener un resultado clínicamente satisfactorio. El papel del profesional es evaluar la relación beneficio-riesgo al realizar dicho procedimiento. Argumentos como la satisfacción del paciente y la reducción del número de sesiones en carga inmediata no son suficientemente relevantes dados los riesgos que se corren en caso de fracaso terapéutico.

AUTORES

El Dr. Yassine Harichane ejerce en París, Francia.

El Dr. Rami Chiri ejerce en París, Francia.

El Dr. Benjamin Droz Bartholet ejerce en Chantilly, Francia.

 

_____________________________________________________________________________

Ver también el artículo "Carga inmediata o diferida en el maxilar totalmente edéntulo"

_____________________________________________________________________________

Referencias

1. Cao ZL, Li X, Lin LJ, Chen YH. Immediate or delayed loading protocols for two-implant mandibular overdentures: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Prosthet Dent. 2021 Dec;126(6):742-748. doi: 10.1016/j.prosdent.2020.09.011. Epub 2020 Oct 31. PMID: 33139056. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33139056/
2. Liu W, Cai H, Zhang J, Wang J, Sui L. Effects of immediate and delayed loading protocols on marginal bone loss around implants in unsplinted mandibular implant-retained overdentures: a systematic review and meta-analysis. BMC Oral Health. 2021 Mar 17;21(1):122. doi: 10.1186/s12903-021-01486-3. PMID: 33731092; PMCID: PMC7968211. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33731092/
3. Pardal-Peláez B, Flores-Fraile J, Pardal-Refoyo JL, Montero J. Implant loss and crestal bone loss in early loading versus delayed and immediate loading in edentulous mandibles. A systematic review and meta-analysis. J Clin Exp Dent. 2021 Apr 1;13(4):e397-e405. doi: 10.4317/jced.57966. PMID: 33841740; PMCID: PMC8020311. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33841740/
4. Ye M, Liu W, Cheng S, Yan L. Immediate vs Conventional Loading of Mandibular Overdentures: A Comprehensive Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Oral Implantol. 2022 Feb 1;48(1):64-73. doi: 10.1563/aaid-joi-D-20-00265. PMID: 33206979. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33206979/
5. Ribeiro AKC, Costa RTF, Vasconcelos BCDE, de Moraes SLD, Carreiro ADFP, Pellizzer EP. Patient-reported outcome measures and prosthetic events in implant-supported mandibular overdenture patients after immediate versus delayed loading: A systematic review and meta-analysis. J Prosthet Dent. 2022 Apr 29:S0022-3913(22)00190-1. doi: 10.1016/j.prosdent.2022.03.015. Epub ahead of print. PMID: 35501187. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35501187/
6. Pardal-Peláez B, Flores-Fraile J, Pardal-Refoyo JL, Montero J. Implant loss and crestal bone loss in immediate versus delayed load in edentulous mandibles: A systematic review and meta-analysis. J Prosthet Dent. 2021 Mar;125(3):437-444. doi: 10.1016/j.prosdent.2020.01.032. Epub 2020 Apr 8. PMID: 32276823. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32276823/
7. Borges GA, Costa RC, Nagay BE, Magno MB, Maia LC, Barão VAR, Mesquita MF. Long-term outcomes of different loading protocols for implant-supported mandibular overdentures: A systematic review and meta-analysis. J Prosthet Dent. 2021 May;125(5):732-745. doi: 10.1016/j.prosdent.2020.04.017. Epub 2020 Jul 17. PMID: 32684353. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32684353/
8. Aldhohrah T, Mashrah MA, Wang Y. Effect of 2-implant mandibular overdenture with different attachments and loading protocols on peri-implant health and prosthetic complications: A systematic review and network meta-analysis. J Prosthet Dent. 2022 Jun;127(6):832-844. doi: 10.1016/j.prosdent.2020.12.016. Epub 2021 Feb 3. PMID: 33546861. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33546861/
9. Baskaradoss JK, Geevarghese A, Baig MR. Peri-implant mucosal response to implant-supported overdentures: A systematic review and meta-analysis. Gerodontology. 2021 Mar;38(1):27-40. doi: 10.1111/ger.12505. Epub 2020 Nov 8. PMID: 33164257. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33164257/
10. Gotfredsen K, Hosseini M, Rimborg S, Özhayat E. Patient's perception of timing concepts in implant dentistry: A systematic review. Clin Oral Implants Res. 2021 Oct;32 Suppl 21:67-84. doi: 10.1111/clr.13861. PMID: 34642992. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34642992/

 

Temas: