Carga inmediata o diferida en el maxilar totalmente edéntulo

Yassine Harichane, Rami Chiri y Benjamin Droz

mar. 19 septiembre 2023

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Tres expertos franceses explican que la efectividad entre la carga inmediata y la carga diferida de implantes en el paciente con maxilar totalmente edéntulo es muy similar. Sin embargo, como los flujos de trabajo digitales con guías estáticas y navegación dinámica han mejorado los protocolos quirúrgicos, el tratamiento de carga inmediata evita que los pacientes sufran un edentulismo incapacitante y mejora su calidad de vida.

A pesar de los avances científicos y técnicos en el campo de la implantología oral, sigue existiendo una gran población de pacientes parcial o totalmente desdentados. El edentulismo tiene un impacto negativo en la salud dental y general, provocando problemas físicos como trastornos alimentarios y problemas de salud mental como por ejemplo disminución de la autoestima.

La implantología oral ha avanzado enormemente, obteniendo actualmente resultados clínicos similares a los de la dentición natural. Las dentaduras postizas implantosoportadas brindan satisfacción diaria a las personas desdentadas, permitiéndoles disfrutar de la comida y las interacciones sociales. Cuando la pérdida dentaria es única o múltiple se ofrecen soluciones fijas, pero en el caso de edentulismo completo, el paciente puede elegir entre una prótesis removible o un puente sobre implantes.

¿Se puede mejorar la atención al paciente modificando los protocolos de colocación y carga de implantes?

El Consenso de McGill recomienda una prótesis removible sobre dos implantes como primera opción para la mandíbula edéntula. Numerosos protocolos describen la cirugía de implantes y los aspectos técnicos de las prótesis, ya sea en carga inmediata o diferida. Aunque el Consenso de McGill considera que una prótesis removible en la mandíbula no supone ningún problema, algunos pacientes pueden querer una solución más cómoda para mejorar su salud dental. ¿Podemos ofrecerles una solución terapéutica con implantes maxilares avalada por la investigación científica? ¿Se puede mejorar la atención al paciente modificando los protocolos de colocación y carga de implantes? Estas son las dos preguntas que intentaremos responder utilizando la literatura científica reciente.

Pasos quirúrgicos

En la cirugía de implantes, tener en cuenta los obstáculos anatómicos es fundamental. En el maxilar superior, la cavidad nasal y los senos maxilares son problemáticos, mientras que en la mandíbula, el nervio alveolar inferior y el agujero mentoniano son problemáticos (Fig. 1). Otra diferencia entre las dos zonas es la densidad ósea: el hueso maxilar generalmente es menos denso que el de la mandíbula.

Para superar obstáculos anatómicos como el seno maxilar, se colocan implantes axiales elevando el suelo del seno o utilizando implantes cigomáticos (Fig. 2). Se han desarrollado muchos diseños de implantes para proporcionar un anclaje primario satisfactorio, independientemente de la densidad ósea.

Figura 1. Obstáculos anatómicos en el maxilar.

Figura 2. Prótesis maxilar sobre implantes axiales e inclinados.

El trabajo de Brånemark en implantología oral estableció criterios de éxito que se han convertido en una práctica estándar. La investigación científica ha dado lugar a avances en implantología oral, como los procedimientos de carga inmediata post-extracción de uno o más dientes en el maxilar y la mandíbula.

Aunque el Consenso de McGill recomienda una prótesis removible sobre dos implantes para la mandíbula, no existe una doctrina establecida para el maxilar. Esto se debe a la heterogeneidad de resultados y a la dificultad de realizar revisiones sistemáticas sobre el tema. Sin embargo, Maló et al. han superado los límites clínicos del tratamiento con implantes maxilares con el procedimiento All-On (Fig. 3), exigente pero eficaz y satisfactorio para los pacientes.

Figura 3. Dentaduras All-On-4 y All-On-6.

Los flujos de trabajo digitales también han mejorado los protocolos quirúrgicos a través de guías estáticas y navegación dinámica (Fig. 4). Las guías estáticas implican planificar la posición del implante en un software y replicarla en una guía quirúrgica, mientras que la navegación dinámica permite realizar ajustes en tiempo real basados en imágenes CBCT durante la cirugía, lo que proporciona mayor precisión.

Figura 4. Guías quirúrgicas y dinámicas.

Pasos protésicos

Brånemark recomendó inicialmente esperar varios meses para que el tejido sanara, pero la literatura actual apoya la posibilidad de una carga inmediata, ya sea para un solo implante o para múltiples implantes en el maxilar o la mandíbula (Fig. 5).

Figura 5. Línea de tiempo de la carga del implante.

Este enfoque de tratamiento acelerado evita que los pacientes sufran un edentulismo incapacitante y mejora su satisfacción general y su calidad de vida bucal. Los estudios han demostrado que las sobredentaduras implantosoportadas pueden mejorar el bienestar general de los pacientes edéntulos, siendo las prótesis implantosoportadas fija aún más efectivas (Fig. 6).

Figura 6. Línea de tiempo de la satisfacción del paciente.

La investigación valida la carga inmediata en el maxilar completamente edéntulo, ya sea utilizando implantes convencionales o cigomáticos, con altas tasas de éxito. Sin embargo, se deben tener en cuenta ciertas condiciones.

Discusión

La efectividad de la carga inmediata del implante es comparable a la de la carga diferida, aunque la evidencia no es lo suficientemente sólida como para hacer una recomendación clínica definitiva. Los estudios han demostrado que no existe una diferencia estadísticamente significativa en las tasas de supervivencia entre la carga inmediata y diferida de implantes y prótesis. Sin embargo, cabe señalar que el fracaso temprano de los implantes maxilares es bastante común: la mitad de los implantes fallidos se pierden en los primeros 6 meses. Esto se atribuye a menudo a la mala calidad ósea del maxilar.

La navegación dinámica permite realizar ajustes en tiempo real basados en imágenes CBCT durante la cirugía, lo que proporciona mayor precisión.

Aunque los pacientes pueden estar más satisfechos con una prótesis fija, independientemente del tiempo de carga, hay poca evidencia para respaldarlo. La inestabilidad de la prótesis también puede contribuir a las diferencias en los tiempos de carga. Por ejemplo, un estudio no mostró diferencias en la satisfacción del paciente entre la carga inmediata y la diferida después de 3 meses, aunque los pacientes del grupo de carga retrasada confiaron en los dientes provisionales. A los 12 meses, los niveles de satisfacción de los pacientes eran similares, lo que sugiere que la percepción sobre los protocolos de soporte no cambia significativamente con el tiempo.

Investigaciones recientes han ampliado las indicaciones de los implantes cigomáticos, que proporcionan suficiente estabilidad primaria pero pueden ser sensibles a las fuerzas laterales que pueden causar fracturas de los tornillos. Esto es particularmente problemático en casos clínicos donde la prótesis fija maxilar se opone a la dentición mandibular natural. Una posible solución es utilizar una prótesis híbrida sobre una barra.

Las prótesis implantosoportadas pueden mejorar el bienestar general de los pacientes edéntulos.

Los datos de pérdida ósea marginal indican una pérdida de 1,67 mm en el maxilar a los 10 años, independientemente del tipo de implante utilizado. Sin embargo, se observó una pérdida más pronunciada alrededor de los implantes que soportan prótesis de resina que alrededor de las prótesis de cerámica, a partir del quinto año de seguimiento. Esto resalta la importancia del pulido de la superficie para reducir la acumulación de placa cuando se utilizan prótesis dentales de resina.

Conclusión

La navegación dinámica es una técnica prometedora que permite la colocación precisa de implantes en pacientes totalmente edéntulos. Los implantes cigomáticos son una técnica fiable y predecible para la reconstrucción maxilar. Además, las restauraciones híbridas fijas y de carga inmediata son los métodos más utilizados para su rehabilitación.

La literatura existente proporciona evidencia limitada sobre la efectividad comparativa de la carga inmediata y diferida del implante. Los estudios han demostrado que los pacientes tienen un excelente nivel de satisfacción con la carga inmediata y que el protocolo es generalmente bien tolerado cuando se realiza un cuidadoso manejo pre, intra y postoperatorio. Sin embargo, las prótesis de carga retardada y de barra también son eficaces y bien toleradas por los pacientes.

La evidencia respalda el uso eficaz de la carga inmediata para dentaduras postizas completas fijas sin necesidad de un método de aumento. Los pacientes parecen al menos igual de satisfechos con la carga inmediata y las complicaciones clínicas pueden ser comparables a las de la carga diferida. Sin embargo, para superar las limitaciones de los estudios existentes, se necesita más investigación con un tamaño de muestra grande y un seguimiento a largo plazo. La elección de la carga inmediata debe basarse en la experiencia del clínico para proporcionar dicho tratamiento y en la elección del paciente.

Nota editorial: Este artículo se publicó originalmente en la revista Implants International 02/2023 y se reproduce con la debida autorización.

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Autores

El Dr. Yassine Harichane ejerce en París, Francia.

El Dr. Rami Chiri ejerce en París, Francia.

Dr. Benjamin Droz Bartholet ejerce en Chantilly, Francia.

Referencias

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