El deterioro rápido de la salud oral entre los adultos mayores (3)

Mikaela Gisch

Rebecca Lindow

Leonardo Marchini

lun. 31 julio 2023

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El Dr. Leonardo Marchini, Profesor y Director del Departmento de Atención Integral en la Escuela de Medicina Dental de la Case Western Reserve University de Estados Unidos y dos de sus alumnos, explican los beneficios de la guía que han desarrollado para enseñar a los estudiantes de Odontología a desarrollar un plan de tratamiento para los pacientes adultos mayores. Esta guía mejora la formación de los estudiantes y puede tener una relevancia determinante en el tratamiento adecuado de este grupo de población, que frecuentemente padece lo que se ha denominado como un deterioro rápido de la salud bucodental (ROHD). 

Tercer artículo

EDICION ESPECIAL SOBRE ODONTOGERIATRIA 

Serie de 12 artículos sobre la especialidad de Dental Tribune

La esperanza de vida ha aumentado significativamente en las últimas décadas. Además de vivir más tiempo, los individuos conservan sus dientes hasta una edad más avanzada, lo que exige diferentes formas de tratamiento odontológico. A medida que aumenta la edad, se incrementa el riesgo de desarrollar enfermedades bucodentales. Teniendo en cuenta la combinación del creciente número de adultos mayores, el mayor riesgo de enfermedades bucodentales y la complicada planificación del tratamiento, se desarrolló una estrategia para proporcionar un proceso estructurado que sirva de guía a los estudiantes noveles a la hora de proporcionar una atención adecuada a los adultos mayores.

El gran reto que plantea el aumento de la población es el desplazamiento de la atención de las enfermedades agudas a la atención crónica.

Este concepto se ha denominado evaluación del riesgo de deterioro rápido de la salud bucodental (ROHD, por sus siglas en inglés) y es una guía para ayudar a proporcionar una atención bucodental adecuada a la edad. Por desgracia, este fenómeno es un problema de salud que no va a desaparecer pronto y que seguirá creciendo. A principios del siglo XXI, los sistemas de salud de todo el mundo luchan por ofrecer una asistencia de calidad en medio de los retos que plantea el envejecimiento de la población. Esto subraya aún más la importancia de mejorar la formación odontológica para garantizar que los clínicos recién formados estén preparados para atender a esta población de pacientes.

Envejecimiento de la población

En la actualidad, la esperanza de vida ha aumentado considerablemente y alrededor del 16% de la población tiene 65 años o más. Para 2030, la OMS calcula que 1 de cada 6 personas tendrá 60 años o más¹. Para demostrar aún más los cambios demográficos del mundo, en 2050 casi el 22% de la población tendrá más de 60 años, superando en número a los niños menores de 5 años¹. Y el envejecimiento de la población se asocia con un aumento de la prevalencia de las enfermedades crónicas.

Por lo tanto, el gran reto que plantea el aumento de la población es el desplazamiento de la atención de las enfermedades agudas a la atención crónica. En todo el mundo, los sistemas de salud tratan de ofrecer una atención adecuada y de calidad a las poblaciones que envejecen, ya que la carga de morbilidad afecta de manera desproporcionada a las poblaciones de mayor edad². El aumento de la esperanza de vida supera el aumento de la esperanza de vida sana, por lo que se pasa una mayor proporción de la vida con discapacidad². Un mayor tiempo de discapacidad, combinado con el aumento del número de adultos mayores, supone una gran carga para el sistema de salud a la hora de proporcionar una atención adecuada a la edad de estas personas. Sin embargo, no ha habido una mejora concomitante en la educación y preparación de los profesionales para tratar a las poblaciones geriátricas, lo que aumenta el riesgo de este grupo  demográfico de pacientes^3,4.

Foto: Otro ángulo del campesino de Antoni Miró, a través del cual se ve el Mar Mediterráneo / Javier de Pisón
Los investigadores de Case Western Reserve University señalan que el envejecimiento de la población se asocia con un aumento de la prevalencia de las enfermedades crónicas.

Además, existe una escasez de recursos financieros y humanos que acentúa aún más la dificultad de proporcionar una atención sanitaria adecuada a la edad a una población que envejece. Desde el punto de vista económico, los ingresos de los geriatras son muy inferiores a los de los internistas generales o los médicos de familia, lo que explica en parte la escasez de profesionales especializados en geriatría⁵. Esto provoca la falta de preparación de la asistencia sanitaria para atender a las poblaciones que envejecen.

La población geriátrica padece una mayor prevalencia de enfermedades crónicas que otros grupos etarios. La mayoría de los adultos mayores padecen al menos una enfermedad crónica, y muchos padecen varias^3,6. Estas afecciones crónicas suelen incluir hipertensión, artritis, cardiopatías, cáncer y diabetes^3,6. A medida que el cuerpo envejece, también se observan cambios en el sistema gastrointestinal, como una disminución del flujo sanguíneo intestinal y de la motilidad gástrica, así como un aumento del pH gástrico, cambios que pueden afectar a la absorción y el metabolismo de los medicamentos⁶. Como consecuencia de la multimorbilidad, también aumenta la polifarmacia entre los adultos mayores, lo que puede provocar errores de medicación, interacciones farmacológicas o reacciones adversas a los medicamentos, en particular cuando se combinan con los cambios gastrointestinales antes mencionados⁶. Además, el deterioro de la salud cognitiva plantea desafíos adicionales para el manejo adecuado de la medicación entre los adultos mayores⁶. En consecuencia, es de suma importancia revisar minuciosamente la historia clínica cuando se trata a adultos mayores.

La odontología no es una excepción a este patrón desigual de distribución de las enfermedades. Esto se debe a que las personas mayores están expuestas durante más tiempo a los factores de riesgo de las enfermedades bucodentales, como la placa y la dieta cariogénica⁷. Además, los cambios en la función cognitiva pueden dificultar el mantenimiento de la salud general, la medicación y los hábitos de higiene personal. Con frecuencia, los hábitos de higiene bucal se encuentran entre los primeros que se descuidan. Ettinger y Beck desarrollaron una escala para categorizar a los adultos mayores en función de sus capacidades funcionales y no de su edad⁷. Estas categorías incluyen funcionalmente independiente, frágil y funcionalmente dependiente.

Las personas frágiles y funcionalmente dependientes presentan tasas más elevadas de enfermedades bucodentales debido al deterioro de su salud general. Curiosamente, las tasas de caries no tratadas en estos grupos eran casi equivalentes a las de los niños, aunque los patrones de caries eran diferentes⁸. Los individuos de mayor edad experimentan más caries radiculares debido a la recesión y a la sequedad bucal, mientras que la población pediátrica sufre más caries de fosas y fisuras⁶. Las caries radiculares pueden ser desastrosas, ya que a menudo no se pueden tratar y, por lo tanto, muchas veces se acaba extrayendo el diente.

Implementar una mayor frecuencia de limpiezas y exámenes dentales puede ayudar a mantener la higiene bucodental de esta población.

Entre las poblaciones especialmente vulnerables se encuentran los adultos mayores que viven en residencias de ancianos, por no poder mantener sus rutinas de higiene bucodental o tienen un acceso más limitado a la atención sanitaria debido al transporte y a su economía⁸. Además, es posible que los familiares y cuidadores no reconozcan adecuadamente el deterioro de la salud bucodental del paciente, ni tengan la formación adecuada para ayudarle en este sentido⁹. Por ejemplo, la familia o los cuidadores de un paciente que padece la enfermedad de Parkinson pueden creer que el paciente se cepilla eficazmente los dientes. Sin embargo, a medida que la enfermedad progresa, la calidad de los cuidados de higiene bucal que los pacientes son capaces de proporcionarse a sí mismos se debilita drásticamente. Además, la salud bucodental puede pasarse por alto al considerarse de baja prioridad para los pacientes frágiles y funcionalmente dependientes en comparación con otras actividades cotidianas como bañarse, comer y vestirse.

Al igual que ocurre con la atención de la salud general, las personas mayores son un grupo demográfico en aumento en las consultas odontológicas, ya que los dientes se conservan durante más tiempo⁸. La polifarmacia suele causar xerostomía, lo que pone de manifiesto la importancia de revisar los historiales médicos. La xerostomía o sequedad bucal, que puede estar asociada a comorbilidades como la diabetes, afecta aproximadamente al 30% de los pacientes de 65 años o más y puede provocar efectos perjudiciales para la salud bucodental, como caries y mucositis⁶. La suma de enfermedades puede provocar un deterioro más rápido de la salud bucodental. En un esfuerzo por promover una salud bucodental favorable, implementar una mayor frecuencia de limpiezas y exámenes dentales puede ayudar a mantener la higiene bucodental de esta población⁶. Otra forma importante de fomentar el mantenimiento adecuado de la salud bucodental es proporcionar una educación adecuada, tanto al cuidador como al paciente⁶. Esto pone de manifiesto la importancia de la educación en geriatría en odontología.

El deterioro rápido de la salud bucodental es el resultado de un proceso que comienza con un deterioro de la salud general, el cual puede ocurrir rápidamente.

Al igual que ocurre con la atención de la salud general, las personas mayores son un grupo demográfico en aumento en las consultas odontológicas, ya que los dientes se conservan durante más tiempo⁸. La polifarmacia suele causar xerostomía, lo que pone de manifiesto la importancia de revisar los historiales médicos. La xerostomía o sequedad bucal, que puede estar asociada a comorbilidades como la diabetes, afecta aproximadamente al 30% de los pacientes de 65 años o más y puede provocar efectos perjudiciales para la salud bucodental, como caries y mucositis⁶. La suma de enfermedades puede provocar un deterioro más rápido de la salud bucodental. En un esfuerzo por promover una salud bucodental favorable, implementar una mayor frecuencia de limpiezas y exámenes dentales puede ayudar a mantener la higiene bucodental de esta población⁶. Otra forma importante de fomentar el mantenimiento adecuado de la salud bucodental es proporcionar una educación adecuada, tanto al cuidador como al paciente⁶. Esto pone de manifiesto la importancia de la educación en geriatría en odontología.

¿Qué es el deterioro rápido de la salud bucodental?

A medida que la población envejece, aumenta la prevalencia de enfermedades tanto sistémicas como bucodentales. El deterioro rápido de la salud bucodental (ROHD) describe el concepto de pacientes que experimentan un deterioro de la salud general más adelante en la vida con un posterior deterioro de la salud bucodental que puede ocurrir rápidamente⁸. Con los cambios demográficos de la población, el ROHD entre los adultos mayores es un área de creciente consideración en un esfuerzo por mejorar la salud bucodental.

Factores de riesgo de la ROHD

Los factores de riesgo de ROHD se estratifican en condiciones generales de salud, condiciones socioeconómicas y condiciones de salud bucodental (Tabla 1)⁸. Las condiciones sistémicas, en particular, tienen un impacto negativo en la salud oral, ya que pueden reducir la capacidad del paciente para mantener rutinas de higiene oral adecuadas, predisponerlo a una enfermedad oral más agresiva o reducir las barreras del huésped para la progresión de la enfermedad⁸. Un grupo importante de afecciones de salud general que conducen a la ROHD son aquellas que afectan a la función cognitiva, ya que pueden dificultar que las personas mantengan prácticas de higiene básicas como cepillarse los dientes⁶. Los medicamentos para tratar estas afecciones pueden afectar aún más a la ROHD, ya que la polifarmacia puede provocar xerostomía y mucositis. La xerostomía expone a los pacientes a un mayor riesgo de caries dental debido a los cambios en el pH oral y a la incapacidad de eliminar tanto los alimentos como los microbios.

Además de los problemas de salud física, otros factores también pueden influir en la ROHD. La falta de apoyo social puede conducir a ROHD, ya que puede impedir la capacidad de una persona tanto para programar y llegar a las citas, así como de tener fuentes externas con las que discutir sus experiencias⁸. Los factores socioeconómicos pueden impedir que las personas mayores dispongan de los recursos para mantener o arreglar sus problemas bucodentales, lo que influye en el desarrollo de la ROHD⁹.

Reconocer los factores de riesgo de ROHD

Es importante capacitar a los dentistas para que reconozcan los factores de riesgo de ROHD y los aborden adecuadamente al preparar planes de tratamiento para adultos mayores, ya que la salud bucal y sistémica están íntimamente relacionadas. Además, es importante también que tanto los estudiantes de odontología como los odontólogos desarrollen las habilidades necesarias para priorizar los factores de riesgo que con mayor probabilidad influirán en la progresión de la ROHD.

Por ejemplo, la hipertensión es una afección sistémica que puede afectar a la salud del paciente, pero si está controlada, supone una amenaza menor para la salud bucodental en comparación con otras dolencias como la demencia. En el proceso de planificación del tratamiento deben priorizarse los factores de riesgo existentes que afectarán de forma más acusada a la ROHD. En el ámbito académico, se desarrolló una guía paso a paso para enseñar a los estudiantes cómo desarrollar en un plan de tratamiento para adultos mayores⁸. Aunque esto se vuelve intuitivo con el tiempo, esta metodología se desarrolló para el principiante, como un medio para desglosar cómo procesar y priorizar toda la información que el paciente proporciona en un esfuerzo por crear un plan de tratamiento integral y prestar una atención adecuada a la edad de los pacientes⁸. Puede ser difícil para los pacientes en riesgo, o para sus familiares y cuidadores, reconocer una mala salud bucodental. Por lo tanto, los dentistas también deben desarrollar habilidades de comunicación para articular más hábilmente los planes de tratamiento y otra información de salud oral para el paciente, la familia, los cuidadores o el poder notarial⁸.

Cómo enseñar los factores de riesgo de ROHD

La guía de formación desarrollada por Marchini et al⁸ ayuda a los estudiantes de odontología a evaluar los factores de riesgo pasados, presentes y futuros de ROHD de un paciente en un esfuerzo por correlacionar el nivel de riesgo con el nivel de enfermedad. Esto requiere que los estudiantes realicen una evaluación exhaustiva de los factores de salud sistémica, factores sociales y factores orales del paciente, lo cual ayuda a mejorar la higiene oral y la prevención de la enfermedad, así como el desarrollo de planes de tratamiento racionales⁸. Esta estrategia de enseñanza es similar a las evaluaciones del riesgo de caries. Sin embargo, abarca todas las enfermedades de la salud bucodental, como la enfermedad periodontal, la caries y las lesiones orales⁸. Es una guía paso a paso que enseña a los estudiantes a integrar los factores modificadores que pueden influir en la progresión de la enfermedad y los planes de tratamiento en los procesos de pensamiento de diagnóstico y planificación del tratamiento^8,9. Este protocolo guía a los estudiantes mediante la recopilación y cotejo de información pertinente mediante entrevistas con el paciente y el cuidador, evaluaciones de salud bucodental, exámenes intraorales, radiografías y contacto con otros proveedores de atención sanitaria⁸. Es un examen exhaustivo que recopila una gran cantidad de datos sobre la salud del paciente con el fin de proporcionarle una atención más eficaz.

Foto: Toda la serie de esculturas de Antoni Miró se puede ver desde los dos lados, lo cual cambia la obra / Javier de Pisón
Los autores explican que los adultos mayores que viven en residencias de ancianos son una población especialmente vulnerable.

Enseñar a los estudiantes a trabajar atentamente con largas historias clínicas de pacientes geriátricos, les ayuda a aprender cuándo y cómo intervenir adecuadamente. Parte de la planificación del tratamiento para la población de edad avanzada requiere que los odontólogos comprendan los factores de riesgo más graves que influyen en el desarrollo de las enfermedades en sus pacientes. Tales amenazas deben destacarse al utilizar la herramienta de formación mencionada, ya que pone toda esta información en un flujo de trabajo⁸. Los estudiantes y odontólogos deben ser capaces de articular claramente cómo las enfermedades sistémicas subyacentes pueden estar influyendo en la salud bucodental de sus pacientes y las opciones de tratamiento resultantes. Se deben ofrecer opciones de tratamiento alternativas a estos pacientes, pero una decisión basada en la evidencia debe ayudar en última instancia a determinar la mejor ruta de tratamiento en combinación con los valores y expectativas del paciente. Por desgracia, algunos pacientes llegan en un estado tan avanzado de enfermedad que la única opción es tratar las consecuencias de su enfermedad, pero el clínico puede reconocer más fácilmente esta situación al aplicar la evaluación ROHD^8,9 La evaluación ROHD desarrolla las habilidades de planificación del tratamiento del odontólogo, mejorando así la atención que reciben los pacientes.

Otro aspecto crítico de la evaluación ROHD es la capacidad de autorreflexión del estudiante después de utilizar la herramienta. A medida que utilizan la herramienta, pueden reflexionar de forma tangible sobre sus experiencias en el tratamiento de los pacientes. Siguiendo una guía paso a paso para la planificación del tratamiento, los estudiantes son capaces de averiguar directamente en qué aspectos pueden mejorar en futuros tratamientos. Un número abrumador de estudiantes dijeron haber mejorado tan notablemente en su capacidad de pensamiento crítico que fueron capaces de aplicar algunos de los nuevos conocimientos a otros aspectos de la odontología⁹ .Por lo tanto, la enseñanza mediante el método de evaluación ROHD beneficia a los estudiantes a la hora de atender a futuros pacientes y beneficia directamente a los pacientes, ya que reciben una atención más exhaustiva.

Ejemplos de situaciones reales

Cuando los estudiantes de odontología llegan a la parte clínica de su formación, se enfrentan al tratamiento de un amplio abanico de pacientes. Una parte importante de la población está compuesta por personas de 65 años o más. Es inevitable que estos pacientes se encuentren al cuidado de estudiantes de odontología. Como ya se ha mencionado, a medida que aumenta la edad, también aumenta el riesgo de desarrollar enfermedades bucodentales. Además, los adultos mayores conservan ahora sus dientes hasta una edad avanzada, lo que complica el tratamiento dental y, en consecuencia, dificulta la planificación del tratamiento para los estudiantes de odontología.

Lamentablemente, existe un tema común en torno a los estudiantes de odontología y la atención de los adultos mayores. No es raro que los estudiantes compartan historias de sus pacientes que tienen una suma de enfermedades y tienen experiencias traumáticas en la clínica. Las experiencias traumáticas incluyen pacientes que se orinan encima, debido a la falta de concienciación o de instalaciones adecuadas para adaptarse a la discapacidad. También pueden incluir la falta de empatía y paciencia con estos pacientes. Esto puede derivarse de una simple falta de educación en el cuidado de la población geriátrica, mezclada con el miedo. Los adultos mayores que se consideran frágiles y han perdido la mayor parte de la función motora a causa de un derrame cerebral pueden ser muy intimidantes para el estudiante de odontología. Y los adultos mayores que han perdido la función cognitiva debido a la enfermedad de Alzheimer o demencia también puede ser algo abrumador.

El plan de estudios de las facultades de odontología se centra claramente en preparar al estudiante para que adquiera unas capacidades manuales decentes y una formación didáctica completa antes de entrar en la clínica. Sin embargo, carece de la preparación necesaria para tratar a pacientes complejos, como adultos mayores con planes de tratamiento complicados. La formación geriátrica mejora la atención de las personas mayores y garantiza que los alumnos estén preparados para atender y defender a esta población diversa y a menudo vulnerable⁴.

Conclusión

Mejorar la educación geriátrica de los estudiantes de odontología es el primer paso para mejorar su capacidad para atender a los adultos mayores y formular mejores planes de tratamiento para esta población. Además de incorporar la formación en geriatría al plan de estudios de odontología, también es fundamental incorporar un modelo de conducta sobre cómo atender a esta población de pacientes.

El contacto. con miembros de la facultad que tienen actitudes positivas con los adultos mayores produce actitudes positivas, lo que sugiere que la socialización profesional puede desempeñar un papel importante en la formación o el cambio de actitudes hacia los adultos mayores¹⁰. El creciente número de adultos mayores en nuestra población subraya la importancia de mejorar la formación de los estudiantes de odontología en esta área.

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Autores

1. El Dr. Leonardo Marchini (DDS, MSD, PhD) es Profesor y Director del Departmento de Atención Integral de Case Western Reserve University School of Dental Medicine, de Cleveland, Ohio (USA). Sus focos de investigación son los factores que afectan a la salud bucodental de los adultos mayores y cómo mejorar la enseñanza de la odontología.
2. Rebecca Lindow es estudiante de odontología en Case Western Reserve University School of Dental Medicine.
3. Mikaela Gisch es estudiante de odontología en Case Western Reserve University School of Dental Medicine.

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“Mirando a Miró”. Las imágenes que ilustran este número monográfico pertenecen a “Mirando a Miró”, ensayo fotográfico de Javier de Pisón sobre la obra escultórica del artista Antoni Miró. Esta serie de esculturas de Miró, realizadas entre 2008 y 2011, tiene doble cara (anverso y reverso o positivo y negativo), están hechas en acero corten, y se exhibieron en Altea, Alicante, como parte de las exposiciones "De mar a mar"(2022) y “Arte a la intemperie” (2023).

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Bibliografía

1. World Health Organization WHO. Ageing and Health [1 Oct. 2022]. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/ageing-and-health.
2. Lim WS, Wong SF, Leong I, Choo P, Pang WS. Forging a Frailty-Ready Healthcare System to Meet Population Ageing. Int J Environ Res Public Health. 2017;14(12).
3. Jaul E, Barron J. Age-Related Diseases and Clinical and Public Health Implications for the 85 Years Old and Over Population. Front Public Health. 2017;5:335.
4. Rentsch S, Vitale CA, Zietlow K. Prioritizing geriatrics in medical education improves care for all. Med Educ Online. 2022;27(1):2105549.
5. Rowe JW, Fulmer T, Fried L. Preparing for Better Health and Health Care for an Aging Population. JAMA. 2016;316(16):1643-4.
6. Association AD. Aging and Dental Health [Available from: https://www.ada.org/resources/research/science-and-research-institute/oral-health-topics/aging-and-dental-health.
7. Ettinger R, Marchini L, Hartshorn J. Consideration in Planning Dental Treatment of Older Adults. Dent Clin North Am. 2021;65(2):361-76.
8. Marchini L, Hartshorn JE, Cowen H, Dawson DV, Johnsen DC. A Teaching Tool for Establishing Risk of Oral Health Deterioration in Elderly Patients: Development, Implementation, and Evaluation at a U.S. Dental School. J Dent Educ. 2017;81(11):1283-90.
9. Craig T, Johnsen DC, Hartshorn JE, Cowen H, Ashida S, Thompson L, et al. Teaching rapid oral health deterioration risk assessment: A 5-year report. J Dent Educ. 2020;84(10):1159-65.
10. Nochajski TH, Waldrop DP, Davis EL, Fabiano JA, Goldberg LJ. Factors that influence dental students' attitudes about older adults. J Dent Educ. 2009;73(1):95-104.

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