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Gerodontología para el paciente vulnerable (2)

Foto: Detalle de una escultura de Antoni Miró en homenaje a Magritte, de la exposición “Arte a la intemperie”, Altea, Alicante / Javier de Pisón
Belisa Olmo y Manuel Ribera explican que la meta fundamental en la atención odontológica en el paciente adulto mayor es mantener su autonomía.

La Dra. Belisa Olmo González, Jefa del Área Odontogeriatría, Pacientes Especiales y Medicina Oral en UIC Barcelona, y el Dr. Manuel Ribera Uribe, Presidente del Comité Ética en Investigación y Medicamentos y Profesor de Gerodontología y Pacientes Especiales en UIC Barcelona, abordan en este artículo el tratamiento odontológico de pacientes adultos mayores vulnerables, como aquellos que sufren de enfermedades crónicas, necesitan recibir atención en el domicilio o están institucionalizados, situaciones que pueden dificultar su atención dental.

Segundo artículo

EDICION ESPECIAL SOBRE ODONTOGERIATRIA 

Serie de 12 artículos sobre la especialidad de Dental Tribune

Las proyecciones demográficas indican que la población tendrá un mayor envejecimiento y un mayor número de patologías médicas crónicas en los próximos años. Como resultado, una proporción significativa de personas con necesidades especiales, personas mayores frágiles o con patologías crónicas, necesitarán asistencia odontológica1. La falta de atención dental adecuada puede afectar negativamente la calidad de vida del paciente adulto mayor y provocar o desencadenar enfermedades sistémicas graves2.

Para abordar estas necesidades, se requiere una atención dental que incorpore conceptos de prevención, equipos y técnicas de trabajo adaptadas, y opciones como la odontología domiciliaria o en centros institucionalizados. En la actualidad, la atención de las personas mayores se ha convertido en una prioridad sociosanitaria fundamental.

1. Necesidades en salud bucodental

La profesión odontológica se enfrenta a un reto debido al aumento del número de personas que conservan sus dientes naturales hasta la edad adulta mayor3. Esto implica la atención de pacientes con múltiples discapacidades, comprometidos médicamente y de edad avanzada, que pueden necesitar diversas intervenciones odontológicas.

Mantener la autonomía del paciente es una meta fundamental en la atención odontológica. El envejecimiento de la población y la aparición de enfermedades crónicas han llevado a un aumento en el número de personas con discapacidades y necesidades especiales que requieren atención odontológica, y que a menudo ven limitadas sus posibilidades por sus dificultades de movilidad o de accesibilidad a las consultas dentales convencionales. La pérdida de autonomía y el deterioro funcional pueden llevar a la falta de cuidado bucal y, por lo tanto, a una peor salud dental.

Mantener la autonomía del paciente es una meta fundamental en la atención odontológica.

En el estudio de Luc De Visschere et al.4 se sugiere categorizar la dependencia de los residentes con el Índice de Katz. Este índice es una herramienta que evalúa la capacidad de los residentes para realizar las actividades de la vida diaria como: bañarse, vestirse, ir al baño, trasladarse, continencia y alimentación y cualquier deterioro cognitivo. Autores como Hoeksema et al.5 proponen una prescripción de higiene dental individual, preferiblemente preparada por el propio dentista, para una atención individualizada y de alta calidad.

Foto: Detalle animado de una de las figuras en la escultura de Antoni Miró, através de la cual se ve el mar, Altea, Alicante / Javier de Pisón
Los autores recomiendan implementar programas educativos para la salud bucal en personas mayores, ya que fomentan conductas saludables en su higiene oral.

Dependiendo del índice de Katz, los residentes que no tienen autonomía suficiente como para tener un buen control de su higiene oral deberían ser asistidos por los auxiliares sanitarios. Y los residentes que tienen la habilidad de cepillarse correctamente deberían ser supervisados por los auxiliares mensualmente. La supervisión mensual ofrece un seguimiento y una frecuencia de citas ajustada al riesgo individual del paciente. En cualquier caso, que los pacientes puedan valerse por sí mismos para realizar las actividades básicas no implica que puedan realizar los cuidados necesarios para mantener una salud bucodental correcta, especialmente en situaciones de institucionalización y de precariedad física y social.

2. Formación

Es fundamental que todos los integrantes del equipo odontológico que participen en servicios en el domicilio de los pacientes o en residencias de personas mayores reciban una formación continua en este ámbito. Esta capacitación debe incluir aspectos odontológicos relevantes, así como temas adicionales como la preparación para emergencias médicas, incluyendo el uso de medicamentos y la práctica de rutinas de reanimación en situaciones simuladas.

Según indican Shafik Dharamsi et al.6, la ausencia de condiciones como un entorno habilitante, un programa educativo profesional bien desarrollado, una estructura de reporte y responsabilidad bien definida, una preocupación por parte del personal de enfermería en residencias y líderes administrativos para asegurar la provisión de cuidado diario de la boca para los residentes ancianos, puede afectar la eficacia de las intervenciones educativas. Por su parte, el estudio de Sinduja Palati et al.7 demuestra la necesidad de mejorar el acceso a la atención de salud bucal y la educación en salud dental para la población anciana institucionalizada. Y en un artículo de Inger Wardh et al.8, los resultados del estudio indican que el personal de la residencia de personas mayores tiene una actitud generalmente positiva hacia el cuidado de la salud bucal, pero en lo que respecta a su implementación y conocimiento, hay necesidad de mejoras.

Una formación adecuada y la implementación de protocolos basados en evidencia científica son fundamentales para mejorar la calidad de salud bucal en los adultos mayores.

La implementación de programas educativos para la salud bucal en personas mayores fomenta conductas saludables en la higiene oral. Hay estudios, como el realizado por Ayana Red et al.9 que evaluó la salud oral de los residentes implementando un protocolo de cuidado oral basado en la evidencia y realizó la capacitación del personal de enfermería sobre la higiene oral para adultos mayores. Se utilizó un diseño pre/post intervención para medir el conocimiento, habilidades y actitudes entre 29 miembros del personal. Los resultados de salud oral de 10 residentes sin disfagia fueron evaluados después de 14 días de uso del protocolo. La herramienta de evaluación de salud oral midió los resultados de salud oral en tres momentos en 10 adultos mayores, y se identificó una mejora estadísticamente significativa en relación a la salud oral. En definitiva, el personal de la residencia de adultos mayores tiene un papel importante en mejorar la higiene oral de los residentes mediante el uso rutinario de un protocolo de salud oral fácil de seguir dos veces al día. Autores como Girestam Croonquist C. et al.10 en su estudio de 2020, describieron los efectos para los residentes de hogares de ancianos de la limpieza profesional mensual y la instrucción individual de higiene oral proporcionada por higienistas dentales registrados en comparación con el cuidado oral diario habitual. Se concluyó que el cuidado oral profesional mensual, combinado con instrucciones individuales de cuidado oral, mejoró la higiene bucal y podría reducir la incidencia de caries radicular entre los residentes.

Una formación educativa adecuada en el ámbito odontológico y la implementación de protocolos de cuidado bucal basados en evidencia científica son fundamentales para mejorar el conocimiento y las habilidades relacionadas con las prácticas de cuidado oral, y así obtener una mejor calidad de salud bucal en los adultos mayores. Así pues, aceptando que en las Residencias de ancianos el papel del cuidador es absolutamente fundamental, hemos de reseñar que un trabajo publicado en Cochrane11 dice que no se encontró evidencia de efectos significativos de las intervenciones educativas en cualquier medida de la salud oral de los residentes; sin embargo, la calidad de la evidencia disponible es baja y por tanto se necesitan estudios de mayor calidad y mejor potenciados que utilicen medidas de resultado relevantes.

La formación continua en este ámbito odontológico suele incluir la explicación de la importancia de la salud y prevención oral, así como protocolos dentales con una fase teórica que se centra en desarrollar programas educativos sobre la importancia de la higiene oral en adultos mayores y pacientes domiciliarios, y las acciones que se deben tomar. También se incluye una fase práctica que consiste en enseñar diferentes técnicas y materiales para llevar a cabo una buena higiene bucal en los pacientes, utilizando modelos orales y cepillos dentales.

3. Planificación del tratamiento y visitas posteriores

Después de la evaluación inicial, es importante explicar al paciente y/o cuidador, según corresponda, el plan de tratamiento. En esta etapa se establece la necesidad de realizar más pruebas de diagnóstico, la responsabilidad económica y el calendario previsto para el tratamiento. Al final de la visita, se debe acordar con el paciente/cuidador la próxima acción a tomar.

3.1 Odontología en pacientes institucionalizados

Cuando se realiza el ingreso de un nuevo residente a una institución se debe hacer una evaluación inicial de la salud bucal para poder establecer si necesita atención dental urgente o no. Esta primera valoración debe cuantificar el riesgo de mantener o no una correcta salud oral. Se pueden plantear diferentes niveles de valoración12,13:

  • BASADA EN EL EXAMEN INTRAORAL

Simple: screening.

Compleja: basada en una hoja de examen clínico.

  • BASADA EN LA OBSERVACION DEL COMPORTAMIENTO

Para individuos con dificultad de colaboración, las valoraciones basadas en el comportamiento tienen más utilidad que las basadas en el examen oral. Este tipo de valoraciones pueden ser útiles además para cuidadores o profesionales con menor preparación o entrenamiento.

  • BASADA EN LA PERCEPCION DE LAS NECESIDADES DEL PACIENTE y su calidad de vida (GOHAI):

Esto es útil en los estadios iniciales, ya que posteriormente la falta de comunicación y el deterioro cognitivo lo hacen poco funcional. En la mayoría de las ocasiones se utilizan los tres sistemas de evaluación simultáneamente.

Foto: Plancha de la que se extrajo una parte de la escultura de Antoni Miró, colocada frente al Mar Mediterráneo, Altea, Alicante / Javier de Pisón
El cuidado oral profesional mensual, combinado con instrucciones individuales, mejora la higiene bucal y reduce la incidencia de caries radicular entre las personas en residencias de ancianos.

En el caso que el paciente necesite un tratamiento dental urgente, se refiere al odontólogo del residente o a un odontólogo para su tratamiento. La atención mixta es el término utilizado para describir la combinación de la atención en instituciones de adultos mayores y la atención en la clínica dental que se establece de referencia en función de la complejidad de los procedimientos dentales que deben llevarse a cabo.

Si no necesita tratamiento dental, se organizan tratamientos preventivos periódicos y se determina la fecha del siguiente control según el estado oral del residente.

En la evaluación de la salud bucal en el ingreso se valoran ítems tales como:

  • ¿Tiene algún diente natural?
  • ¿Es portador de prótesis oral superior y/o inferior?
  • ¿El paciente tiene habilidad para higienizarse los dientes?
  • ¿El paciente dispone de pasta dental?
  • ¿El paciente dispone de cepillo dental?

En la evaluación mensual de salud bucal se valoran ítems tales como:

3.2 Odontología en pacientes domiciliarios

Foto: El "positivo" y el "negativo" de la escultura de Antoni Miró colocados frente al Palau de Altea en 2022 / Javier de Pisón
Utilizar protocolos basados en evidencia científica es fundamental para mejorar la calidad de la salud bucal en el paciente adulto mayor, según los autores.

3.2.1 Preparación previa a la visita inicial

Realizar una adecuada planificación antes de la consulta contribuirá a asegurar que se cuente con toda la información requerida.

  • En el caso de las visitas de urgencia, llamar por teléfono con antelación para aclarar el problema dental y la necesidad de la visita
  • Para las visitas que no sean de emergencia, es necesario:
  • comprobar la dirección completa y las indicaciones útiles
  • enviar recordatorio de la cita dental
  • historial médico y consentimiento
  • facilidades de estacionamiento
  • información sobre quién estará presente
  • nombre del odontólogo que realiza la visita.

Los programas de atención odontológica a domicilio proporcionan acceso a servicios de odontología a personas con dificultades físicas, problemas de salud general y recursos económicos limitados.

3.2.2 Primera visita

Los siguientes procedimientos contribuyen al buen desarrollo de la visita inicial:

  • Llamar por teléfono al paciente para confirmar el horario de la visita dental14.
  • Puntualidad por parte de los miembros del equipo dental.
  • Todos los miembros del equipo dental deben llevar una identificación oficial15 y todo el personal debe ser presentado a su llegada por su nombre y condición.
  • Establecer desde el principio la relación de los cuidadores con el paciente.
  • El personal sanitario debe ser acompañado en cada visita por otro miembro del equipo en interés de la seguridad personal y del paciente16.
  • Confirmar los datos personales del paciente15.
  • Consultar con el cuidador sobre la capacidad del paciente para dar una historia fiable y un consentimiento informado válido; y corroborar quién es el tutor legal del paciente1.
  • Comprobar el motivo y el origen de la derivación interna, ya que a menudo es necesario actualizar el historial médico y dental anterior. Es importante que, antes de hacerlo, se compruebe que la confidencialidad no se ve comprometida por la presencia de una persona, como un asistente domiciliario o un trabajador de apoyo.

Es necesario aplicar los procedimientos para el control de la infección en los procedimientos domiciliarios.

4. Tipos de odontología

Se recomienda la aplicación de técnicas de odontología mínimamente invasiva siempre que sea posible.

Además, la implementación de programas de atención odontológica a domicilio puede proporcionar acceso a servicios de odontología a personas con dificultades físicas para desplazarse, problemas de salud general y recursos económicos limitados, quienes pueden tener dificultades para utilizar servicios de odontología públicos o privados.

Los programas de asistencia dental domiciliaria se basan en 5 tipos de intervenciones no invasivas:

  • Tratamiento dental y protésico integral7 (adaptado a la colaboración y estado del paciente)
  • Tratamiento preventivo y valoración de riesgos
  • Formación en higiene bucodental7 orientada al paciente y a sus cuidadores
  • Tratamiento paliativo y conservador7
  • Tratamientos quirúrgicos simples7 (teniendo una clínica dental de referencia17.

5. Control de infecciones

En el entorno domiciliario es importante mantener los procedimientos de control de infecciones, como establecer un área de trabajo limpia, según las pautas y directrices profesionales. Todos los residuos clínicos, incluyendo objetos punzantes, deben eliminarse siguiendo las regulaciones locales. Es necesario aplicar los procedimientos detallados para el control de la infección en los procedimientos domiciliarios de la misma manera que en los procedimientos clínicos, donde no se requiere un ambiente estéril, sino simplemente la esterilización de los instrumentos y la implementación de medidas de barrera por parte del personal asistencial.

Foto: "Ceci n'est pas une pipe" (2009), escultura de Antoni Miró en homenaje a la famosa imagen de Magritte - Altea, Alicante / Javier de Pisón
Los programas de atención a domicilio son importantes porque proporcionan acceso a servicios de odontología a personas con dificultades físicas, problemas de salud general y recursos económicos limitados.

6. Confidencialidad

Todos los pacientes tienen el derecho a que la información que compartan con el personal sanitario sea manejada con confidencialidad y solamente sea utilizada para propósitos relacionados con su asistencia sanitaria. Es importante tomar precauciones en situaciones donde haya terceros presentes, como familiares o personas allegadas, para asegurar que la confidencialidad del paciente no sea violada en la recolección o transmisión de información, a menos que el paciente haya otorgado su consentimiento para su divulgación.

7. Consentimiento

El deber de garantizar la obtención de un consentimiento informado válido recae en el profesional que se dispone a realizar un tratamiento, según lo establecido por la ley de cada país en relación con el consentimiento18. En muchos casos, falta definición de la legislación que existe, que en España se limita a normativas genéricas19.

Conclusión

El adulto mayor en estado de salud vulnerable, resida en su domicilio o en una residencia para personas mayores, necesita una atención dental adecuada. La prestación de esta atención requiere una formación adecuada para adoptar medidas preventivas y utilizar equipos y técnicas de trabajo personalizadas para esta población, que puede presentar enfermedades sistémicas que deben ser tomadas en cuenta a la hora de brindar atención bucodental.

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Autores

  1. La Dra. Belisa Olmo González es Jefa del Área Odontogeriatría, Pacientes Especiales y Medicina Oral y Profesora de Gerodontología, Pacientes Especiales de la Universitat Internacional de Catalunya (UIC). Vocal de la Sociedad Española de Gerodontología (SEGER).
  2. El Dr. Manuel Ribera Uribe es Presidente del Comité Ética en Investigación y Medicamentos de la Universitat Internacional de Catalunya, Profesor de Gerodontología, Pacientes Especiales y ex director de la Residencia clínica de Gerodontología, Pacientes Especiales y con compromiso médico en UIC Barcelona.

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“Mirando a Miró”. Las imágenes que ilustran este número monográfico pertenecen a “Mirando a Miró”, ensayo fotográfico de Javier de Pisón sobre la obra escultórica del artista Antoni Miró. Esta serie de esculturas de Miró, realizadas entre 2008 y 2011, tiene doble cara (anverso y reverso o positivo y negativo), están hechas en acero corten, y se exhibieron en Altea, Alicante, como parte de las exposiciones "De mar a mar"(2022) y “Arte a la intemperie” (2023).

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Referencias

  1. Makansi N, Rousseau J, Bedos C, Group AC-DR. Domiciliary dentistry clinics: a multiple case study in the province of Quebec, Canada. BMC Health Serv Res. 2021;21(1):972.
  2. Afshar S, Roderick PJ, Kowal P, Dimitrov BD, Hill AG. Multimorbidity and the inequalities of global ageing: a cross-sectional study of 28 countries using the World Health Surveys. BMC Public Health. 2015;15:776.
  3. Peltola P, Vehkalahti MM, Wuolijoki-Saaristo K. Oral health and treatment needs of the long-term hospitalised elderly. Gerodontology. 2004;21(2):93-9.
  4. De Visschere L, Janssens B, De Reu G, Duyck J, Vanobbergen J. An oral health survey of vulnerable older people in Belgium. Clin Oral Investig. 2016;20(8):1903-12.
  5. Hoeksema AR, Peters LL, Raghoebar GM, Meijer HJA, Vissink A, Visser A. Oral health status and need for oral care of care-dependent indwelling elderly: from admission to death. Clin Oral Investig. 2017;21(7):2189-96.
  6. Dharamsi S, Jivani K, Dean C, Wyatt C. Oral care for frail elders: knowledge, attitudes, and practices of long-term care staff. J Dent Educ. 2009;73(5):581-8.
  7. Palati S, Ramani P, Shrelin HJ, Sukumaran G, Ramasubramanian A, Don KR, et al. Knowledge, Attitude and practice survey on the perspective of oral lesions and dental health in geriatric patients residing in old age homes. Indian J Dent Res. 2020;31(1):22-5.
  8. Wardh I, Jonsson M, Wikstrom M. Attitudes to and knowledge about oral health care among nursing home personnel--an area in need of improvement. Gerodontology. 2012;29(2):e787-92.
  9. Red A, O'Neal PV. Implementation of an Evidence-Based Oral Care Protocol to Improve the Delivery of Mouth Care in Nursing Home Residents. J Gerontol Nurs. 2020;46(5):33-9.
  10. Girestam Croonquist C, Dalum J, Skott P, Sjogren P, Wardh I, Moren E. Effects of Domiciliary Professional Oral Care for Care-Dependent Elderly in Nursing Homes - Oral Hygiene, Gingival Bleeding, Root Caries and Nursing Staff's Oral Health Knowledge and Attitudes. Clin Interv Aging. 2020;15:1305-15.
  11. Albrecht M, Kupfer R, Reissmann DR, Muhlhauser I, Kopke S. Oral health educational interventions for nursing home staff and residents. Cochrane Database Syst Rev. 2016;9(9):CD010535.
  12. Yanagisawa S, Nakano M, Goto T, Yoshioka M, Shirayama Y. Development of an Oral Assessment Sheet for Evaluating Older Adults in Nursing Homes. Res Gerontol Nurs. 2017;10(5):234-9.
  13. Aguirre-Bustamante J, Baron-Lopez FJ, Carmona-Gonzalez FJ, Perez-Farinos N, Warnberg J. Validation of a modified version of the Spanish Geriatric Oral Health Assessment Index (GOHAI-SP) for adults and elder people. BMC Oral Health. 2020;20(1):61.
  14. Abed H, Dziedzic A, Sharka R, Hakeem FF. Domiciliary dentistry during pandemic time: Enabling access to dental care and supporting persons with disabilities. Gerodontology. 2021;38(3):233-4.
  15. Fathi H, Rousseau J, Makansi N, Blaizot A, Morris M, Vergnes JN, et al. What do we know about portable dental services? A scoping review. Gerodontology. 2021;38(3):276-88.
  16. Fiske J, Lewis D. Domiciliary dental care. Dent Update. 1999;26(9):396-402, 4.
  17. Gil Montoya JA, Subira Pifarre C. [Domiciliary assistance dental programs: a current demand]. Aten Primaria. 2004;34(7):368-73.
  18. Craig A. The Implications of the New GDC Standards for Dental Professionals. Dent Update. 2015;42(6):574-6, 8-9.
  19. Ley española básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. https://www.boe.es/eli/es/l/2002/11/14/41/con.

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ARTICULO AUTOR
1 Introducción del número: el arte y la ciencia de la Odontogeriatría Belisa Olmo González
2 Gerodontología para el paciente vulnerable institucionalizado o en domicilio Belisa Olmo, Manuel Ribera
3 Importancia de evaluar el rápido deterioro de la salud oral entre los adultos mayores Leonardo Marchini
4 Elaboración de prótesis parciales removibles en pacientes ancianos Rosa Moreno
5 La dependencia en la atención sanitaria y dental en gerodontología Fuensanta López, Susana Martínez
6 Fitoterapia en la tercera edad Claudia Elena
7 Tratamiento preventivo en el paciente adulto mayor José Carmelo Ortola
8 Relación de la enfermedad periodontal con enfermedades sistémicas en el paciente adulto mayor Patricia Truchuelo, Luis Sánchez-Labrador
9 Lesiones de la mucosa oral en odontogeriatría Sonia Egido, Berta Rivas
10 Xerostomía en paciente adulto mayor repercusiones en el manejo dental Ana Póveda
11 Uso de la sedación consciente con óxido nitroso en Gerodontología Victor Gil, Angela Galeotti
12 La cirugía bucal en el paciente adulto mayor Pedro Luis Ruiz Sáenz, Juan Santos Marino

 

 

 

 

Nota editorial:

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