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El incierto futuro de la Ortodoncia

Programas como NemoFAB, que permiten realizar la planificación quirúrgica necesaria con CBCT, están ampliando la forma de ejercer la ortodoncia. (Foto: Nemotec)

lun. 17 abril 2023

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David Suárez Quintanilla, reconocido experto en Ortodoncia, discute la relevancia de los brackets y de las técnicas clásicas de ortodoncia ante la aparición de dispositivos como los alineadores dentales, la planificación quirúrgica con CBCT o el inminente desarrollo del articulador virtual, las cuales podrían dejar obsoleta a la ortodoncia tradicional.

Una gran parte de los compañeros de especialidad dudan sobre la supervivencia de los brackets y las técnicas de ortodoncia clásicas frente a los alineadores. Estos últimos se han impuesto por su estética, invisibilidad, comodidad y por poderse retirar sin problemas unas horas al día para comer y/o las relaciones sociales. El poder mostrar al paciente sus dientes gracias a la realidad virtual, la integración de los archivos STL con la fotografía y CBCT, unido a la vistosa corrección progresiva, son armas de marketing inmejorables. La tecnología siempre ha vendido mucho en sanidad, y en odontología, más.

Es cierto, no obstante, que parte de su éxito proviene de la presión de las compañías directamente sobre el público y el profesional, además de lo que yo denomino el negocio de los alineadores, muchos on-line y/o gestionados por profesionales sin la mínima formación en ortodoncia. No pocas clínicas han despedido a su otrora ortodoncista de maletín para que su puesto sea ocupado por una avezada higienista dental que tanto vende un tratamiento, toma un escáner intraoral como planifica o coloca ataches. Yo aún recuerdo la travesía del desierto de los alineadores, cuando solo existía una marca y su funcionamiento y eficiencia dejaban mucho que desear. Hoy las compañías han mejorado espectacularmente sus registros, y su integración, sus programas de planificación, camino de la inteligencia artificial, y las características biomecánicas, elásticas y de resistencia de los polímeros.

"La mejora exponencial de los alineadores plantea un nuevo escenario para el futuro de nuestra práctica profesional".

Esta mejora exponencial de los alineadores está popularizando su uso y plantea un nuevo escenario para el futuro de nuestra práctica profesional. Está claro que los alineadores han ampliado la población diana de la ortodoncia y muchos pacientes que han sucumbido al encanto de los plásticos no habrían aceptado hacerse el tratamiento con brackets. Los alineadores han barrido del mercado a sofisticadas y costosas técnicas de ortodoncia lingual donde las compañías habían invertido mucho en I+D+I. Además, muchos profesionales, incluso sin conocimientos de ortodoncia, ahora se los ofrecen a sus pacientes.

Los microimplantes, como este sistema desarrollado por el autor, son una herramienta muy útil en la especialidad. (Foto: DSQ)

La pregunta del millón es qué aparatos y sistemas van a sobrevivir, cuáles van a coexistir y cuáles van a desaparecer. La primera clave es la eficiencia, la relación entre la efectividad del aparato para solucionar la maloclusión, el costo y el tiempo del tratamiento. Es innegable la estética, comodidad e higiene de los alineadores, pero algunas veces presentan limitaciones a la hora de corregir problemas puntuales (necesidad de muchos alineadores para un solo diente) o tienen una eficiencia limitada en las rotaciones, inclinaciones de segundo orden y el torque.

La tecnología digital, por otro lado, está reorganizando nuestra aparatología (diseño digital, aparatos sinterizados, aparatos funcionales de diseño y fabricación digital, un nuevo concepto en las placas activas removibles) y de esta puesta al día tecnológica va a depender qué aparatos y técnicas siguen adelante, conviviendo e incluso facilitando el uso de los alineadores, y cuáles se quedan, obsoletos, en la cuneta.

"En la mayoría de las clínicas, las distintas tecnologías y técnicas de ortodoncia se aplican de manera aislada: al paciente que quiere alineadores se le trata 100% con alineadores, el que se decanta por los brackets, pues más de lo mismo".

Hoy en la mayoría de las clínicas, las distintas tecnologías y técnicas de ortodoncia se aplican de manera aislada, como compartimentos estancos. Al paciente que quiere alineadores se le trata 100% con alineadores, el que se decanta por los brackets, pues más de lo mismo.

Desde hace varios años venimos defendiendo la idea de la Multitécnica, que ahora plasmamos tecnológicamente en la Digital Multi-Appliance System, como una respuesta eficiente y ergonómica, siempre adaptada a los deseos del paciente, a los nuevos retos que hoy plantea nuestra clínica. Recordando que solo hay un diagnóstico, pero sí incontables posibilidades terapéuticas, es muy bueno adaptar toda la nueva tecnología y la actualización de las técnicas clásicas a nuestro ejercicio profesional. Para este nuevo enfoque hay que realizar una reflexión previa sobre cómo hemos llegado hasta aquí, dónde estamos y adónde queremos ir, porque todos los especialistas vivimos hoy una dicotomía clínica entre lo antiguo (representado por los brackets y alambres clásicos) que nos resistimos a eliminar, y lo nuevo que tanto entra por los ojos a los pacientes.

Por motivos que no alcanzo a comprender, los ortodoncistas hemos reflexionado poco sobre nuestro pasado, sobre la historiografía de la especialidad, siendo muy poco críticos con sus líderes y sus técnicas y metiendo en el mismo saco a tirios y troyanos. Nuestra historia se ha rendido más a la eminencia que a la evidencia, y últimamente, a la tecnología; pocos textos, en el ámbito de la medicina y la sanidad —si exceptuamos la pseudoliteratura de las llamadas medicinas alternativas (mejor medicinas-fraude) , como la homeopatía, la kinesiología o la posturología esotérica—, tienen una menor carga de hechos contrastados científicamente que la ortodoncia.

Y esto es grave cuando hablamos de salud, y más al proponer terapias quirúrgicas agresivas sin refrendo científico. Para muestra, un botón: en el reciente artículo de investigación prospectiva de Marcin Derwich y Elzbieta Pawlowska1 de Polonia, los autores concluyen que los supuestos cambios condilares tras el uso de férulas de descarga y fisioterapia son estadísticamente insignificantes, no modifican las dimensiones del espacio articular ni colocan a los cóndilos en relación céntrica.

"Las nuevas férulas digitales, la planificación quirúrgica con el CBCT con programas como el NemoFAB y el próximo desarrollo del articulador virtual, van a poner en evidencia muchas de estas cirugías inútiles, por no decir iatrogénicas".

De ser esto cierto, y me inclino clínicamente a pensar así, habría que preguntarse no solo por las miles de cirugías ortognáticas realizadas para corregir la nueva oclusión que aparece tras el uso de estas férulas, sino, como yo creo, que en no pocas ocasiones son las propias férulas, a través de una modificación vertical del hueso alveolar, las que producen la mordida abierta y/o las variaciones en la posición mandibular. Ya decía el señor José Luis Corcuera, ministro socialista español, que los experimentos, mejor con gaseosa. Creo que las nuevas férulas digitales, la planificación quirúrgica con el CBCT con programas como el NemoFAB y el próximo desarrollo del articulador virtual, van a poner en evidencia muchas de estas cirugías inútiles, por no decir iatrogénicas.

Es evidente que de bien nacidos es ser agradecidos, y así reza nuestro refranero, pero la ortodoncia actual, invadida de tecnología y polímeros, y subordinada a la estética de la sonrisa, ha de explorar críticamente su pasado para conocer de qué polvos vienen estos lodos. Por ejemplo, varios de los principales discípulos de EH Angle, a diferencia de su maestro, desarrollaron filosofías y técnicas poco afortunadas, presididas por una visión mecanicista de la ortodoncia donde las extracciones indiscriminadas, basadas en conceptos antropológicos equivocados, eran el pan nuestro de cada día. Debemos reconocer el trabajo de estos pioneros, pero también asumir el daño que sus erróneas teorías y rebuscadas técnicas han hecho en nuestra historia y en la proyección de la ortodoncia hacia la sociedad. La filosofía y práctica clínica de estas escuelas apartaron del camino a enfoques mucho más médicos y funcionales, como los basados en las ideas de la Matriz Funcional de Moss, del Servosistema de Petrovic o los derivados de los estudios de Harvold, Graber, McNamara o Björk.

"La pregunta del millón es qué aparatos y sistemas van a sobrevivir, cuáles van a coexistir y cuáles van a desaparecer".

La ineficiencia de esas técnicas (pensemos en la tediosa y absurda preparación de anclaje de la técnica de Tweed) y su inexplicable permanencia en el tiempo, con otros lideres y otras marcas, han contribuido hoy a dos fenómenos reactivos y contrarios: el nuevo expansionismo no extraccionista con milagrosos brackets de autocierre y el increíble auge de los alineadores.

Por todo ello, estamos en una encrucijada donde los líderes mundiales de nuestra especialidad han de vislumbrar hacia dónde queremos que ésta se dirija. Alineadores, microimplantes y todo lo digital tienen un futuro asegurado, y por tanto la cuestión clave, y origen de este artículo, es saber qué va a pasar con las técnicas multibrackets.

Hoy continuamos usando brackets por formación y tradición, por eficiencia o por motivos económicos. Los brackets solo van a sobrevivir a los alineadores in-office, si ofrecen una solución eficiente y ergonómica a otro tipo de tratamientos y/o se incardinan dentro de un tratamiento finalizado con alineadores. Para poder pervivir, las técnicas multibrackets necesitan de nuevos diseños de brackets, el control selectivo de la fricción diente a diente y una cuidada y reducida selección de nuevas aleaciones (se trate de aleaciones termoelásticas, de fuerza diferencial o Gummetal). Infinitas secuencias de arcos, el abuso del acero inoxidable o el uso de biomecánicas prehistóricas y obsolescentes (pensemos en el uso de retroligaduras metálicas para distalar caninos) son una garantía de extinción. Los brackets y otros aparatos (la incorporación digital de microimplantes, los nuevos aparatos de expansión y/o distalamiento sinterizados, los diseños de Placas Activas Removibles digitales y con ataches) pueden reducir, simplificar y hacer mucho más económico la fase previa al uso de alineadores.

 

Mostrar al paciente sus dientes mediante realidad virtual es un arma de marketing inmejorable. (Foto: Nemotec)

Otro punto importante es el aggiornamento de nuestros aparatos clásicos en la era digital; nosotros ya diseñamos los aparatos de expansión maxilar sinterizados, los MARPE, las nuevas Placas Activas Removibles y los Aparatos Funcionales mediante la realidad virtual y aumentada. Esto es muy importante para abordar los tratamientos más médicos de nuestra especialidad: problemas de dolor-disfunción, ATM, bruxismo, roncopatía, obstrucción parcial de las VAS o el terrible Síndrome de Apnea-Hipoapnea Obstructiva del Sueño.

En definitiva, el futuro inmediato de nuestra práctica comprende tres palabras: eclecticismo, eficiencia y satisfacción del paciente (por comodidad y estética de los aparatos, pero también por rapidez de la corrección y economía). Por eso, hemos de romper los muros que separan las distintas técnicas que utilizamos en nuestras consultas y establecer nuevos protocolos de convergencia y sinergismo entre ellas.

En poco tiempo los usuarios de alineadores se dividirán en dos grandes grupos: los más de lo mismo, aquellos que fían a la compañía y una avezada higienista su ortodoncia (teniendo una rentabilidad escasa, a menos que el profesional tenga la suerte de tener pacientes emocionales de alto poder adquisitivo), complicándose la vida en los casos complejos de infinitos alineadores, y, por otro lado, los especialistas en ortodoncia que dividirán sus tratamientos con alineadores en tres grupos:

  • Aquellos casos complejos en que el paciente solo quieren alineadores, enviando a las compañías más reconocidas el tratamiento.
  • Aquellos casos complejos donde se combinarán distintos aparatos para finalizar con alineadores diseñados y fabricados en la clínica (el coste por alineador es ridículo si lo comparamos con el de las principales compañías)
  • Casos sencillos también diseñados y fabricados en la clínica.

Legalmente, sensu estricto, los dentistas/ortodoncistas españoles hemos perdido la batalla frente a los abogados de los protésicos dentales y no podemos fabricar alineadores en nuestras consultas so pena de excomunión (digan lo que digan nuestros colegios profesionales).

Evidentemente, mi consejo es una clara insurrección frente a esta norma y todos deberíamos imprimir nuestros alineadores y esperar, con las denuncias, traer el tema al candelero, abrir el melón del subsiguiente debate. Planificar alineadores con programas como el NemoCast, imprimir los modelos y estampar los alineadores incrementa espectacularmente la rentabilidad de nuestros tratamientos.

Esto no quiere decir que iniciemos una guerra contra nadie; muy al contrario, la digitalización exige de una coordinación dentista-técnico extraordinaria, como nunca en nuestra especialidad, pero cada uno en su trinchera. No parece muy lógico que sean los técnicos de laboratorio, los protésicos, quienes estén diagnosticando y planificando alineadores, implantes, microimplantes y cirugías ortognáticas (para el diseño y construcción de las férulas a partir del CBCT) y que a los profesionales de la odontología se nos impida la fabricación de alineadores para el estricto uso de nuestros pacientes, en ningún caso para su venta o distribución a terceros. Es cuestión de sentido común. Cada uno hará después lo que mejor le convenga y sea más rentable.

En todo caso, así romperemos ese maldito cordón umbilical con las compañías de alineadores, que fijan precios, y con ellos destinos, de muchos profesionales. Incluso los másteres del universo de los alineadores se empiezan a dar cuenta que nuestro negocio, como se dice vulgarmente, rentabilidad y beneficio, ha cambiado de manos; es hora de empezar a revertir esto.

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El Dr. David Suárez Quintanilla, autor de libros como "Ortodoncia. Eficiencia Clínica y Evidencia Científica” y “Pienso, luego resisto”, es catedrático de Ortodoncia en la Universidad de Santiago de Compostela, España.

Referencias

  1. Derwich M, Pawlowska E. Do the Mandibular Condyles change their positions within glenoid fossae after Occlusal Splint Therapy combined with physiotherapy in patients diagnosed with Temporomandibular Join Disorders? A prospective case control study. Journal of Personalized Medicine 2022 Feb 10;12(2):254. doi: 10.3390/jpm12020254.

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