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El poder de la odontología para modificar el rostro humano (2)

mar. 10 mayo 2022

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David Suárez Quintanilla y colaboradores reivindican en este artículo original el papel de un hueso al que por lo general se le da poca importancia, pero que es fundamental en el desarrollo vertical del rostro humano. Los autores afirman que la posibilidad de modificarlo abre nuevas posibilidades de tratamiento odontológico que van mucho más allá de la simple corrección de la oclusión o la alineación dentaria. De hecho, proponen que la posibilidad de cambiar la herencia genética maxilar y mandibular, de alterar en realidad la fisonomía facial humana, puede situar a la Odontología como una rama de la medicina de gran prestigio a los ojos del público en general y de nuestros pacientes en particular.

Segundo de una serie de cinco artículos

Un segundo problema, que ya he apuntado en distintos artículos, es el que atañe al conocimiento, comunicación y enseñanza de lo que los ortodoncistas podemos hacer por cambiar el crecimiento de la cara y que casi nadie conoce: vendemos oro y nadie lo sabe.

Nuestra terapia nos permite actuar, y de modo muy eficiente, sobre una gran parte del rostro de nuestros pacientes, pero desgraciadamente la sociedad no es consciente de ello porque no hemos sabido explicarlo bien y a nuestro colectivo le faltan conocimientos de marketing para comunicarlo.

¿No cambiarían las cosas y tendríamos más pacientes si la población fuera consciente de la influencia de nuestro tratamiento ortopédico en la cara de nuestros hijos, su función respiratoria y cognitiva, su autoestima y la prevención de futuras enfermedades de fatales consecuencias como el Síndrome de Apnea Hipoapnea Obstructiva del Sueño?

¿Una nueva definición de hueso alveolar?

Es necesario explicar mejor a médicos y dentistas lo que denomino “biodinámica del crecimiento dentofacial”. A pesar de que las palabras de Melvin Moss y su hipótesis de la Matriz Funcional siguen resonando en la Historia de nuestra especialidad, aún no somos conscientes de todo su significado, al menos en lo referente a que no existen centros de crecimiento, solo lugares o locci. Tenemos tendencia a creer que todo el crecimiento dentofacial está íntimamente ligado a la genética, que la cara del niño será, de manera inexorable, una mezcla de la de sus padres y ancestros. Nos pasamos nuestra vida profesional sin ver lo que diariamente ocurre ante nuestros ojos y que el gran cineasta Luis García Berlanga definiría como “Los jueves, milagro”: aparatos funcionales que cambian la cara de los pacientes y la colocan en la correcta senda del crecimiento, disyunciones maxilares rápidas que parecen romper la predeterminación genética a tener la cara de tonto del padre (dolicofacial y con postura permanente de boca abierta), cambios increíbles en las relaciones dentarias verticales y la posición mandibular, en una paciente de 35 años, simplemente utilizando unos pequeños y sencillos microimplantes (Figuras 8-11).

Pero si tan importante es el hueso alveolar en el crecimiento de la cara, la pregunta del millón de dólares es, por qué no se le da esta importancia. Este es un tema que me he preguntado muchas veces y la conclusión a la que he llegado es que es terreno de todos y de nadie, a pesar de que el verdadero especialista es el ortodoncista. Es cierto que cirujanos y periodoncistas trabajan mucho, y desde hace muchos años, sobre cómo mejorar, crear, regenerar o sustituir este hueso alveolar, pero su visión difiere de lo que aquí estoy planteando.

Figura 4. En este esquema he querido representar la expresión fenotípica en distintos biotipos faciales de acuerdo a la preponderancia del crecimiento de la rama ascendente (A: paciente braquifacial) y del hueso alveolar maxilar, que condiciona una posterorotación mandibular (C: paciente dolicofacial), en B podemos ver el crecimiento equilibrado de un paciente mesofacial.

Primero tendríamos que ver qué entendemos por hueso alveolar, su diferencia con el vecino hueso basal y sus límites. Según los libros clásicos de histología dental, el hueso alveolar es aquel que rodea los dientes y le da, con el ligamento y espacio periodontal, su soporte; según esta idea, el hueso alveolar está íntimamente ligado a la raíz dentaria y comparte con ella sus límites topográficos; craso error, o al menos la definición es incompleta. De ser esto así, habría que dar la razón a quienes tienen una idea mecanicista de la ortodoncia y ligan ésta al tratamiento de maloclusiones estrictamente dentales, relegando otro tipo de tratamientos al campo de la cirugía ortognática. Pero, vayamos a la clínica: todos sabemos la importancia que tiene el hueso alveolar neoformado durante, por ejemplo, la erupción de un incisivo central. El hueso alveolar generado excede la longitud radicular del propio diente y una teórica extrusión de ese incisivo, por ejemplo, para camuflar dentoalveolarmente una mordida abierta anterior, se acompañará de nueva formación apical a la raíz de hueso alveolar. Es más, la nueva capacidad que parecen tener las fuerzas intrusivas con microimplantes en adultos se basan, sin ninguna duda, en la acción sobre este hueso alveolar que excede los límites apicales de la raíz. Cuando un individuo ha perdido todos sus dientes superiores hace años, su base maxilar se limita a una fina lámina, lo que indica el límite entre hueso basal, el remanente, y alveolar. Tras una exodoncia, mientras el hueso alveolar que rodea la raíz se pierde relativamente rápido en su tercio coronal, el resto se comporta de acuerdo a la existencia o no de dientes vecinos; en todo caso, el hueso alveolar apical a la raíz tarda más en reabsorberse (Figura 12).

Como estamos viendo, el conocimiento sobre el hueso alveolar se ve perjudicado por estar en tierra de nadie, por tener su conocimiento parcelado y por haber sido manejado por investigadores que no han rematado sus brillantes trabajos con una serie de conclusiones de aplicación clínica. Hasta el estilo, redacción y presentación (esquemas y figuras) de libros o artículos, como los de Björk y Skieller, Solow, Petrovic o Enlow3, parecen opuestos a la claridad pedagógica, lo que los ha condenado al rincón más oscuro de la biblioteca de muchos ortodoncistas exclusivamente clínicos.

Sin duda, ha faltado esa conexión entre sus magistrales trabajos e hipótesis y la clínica de todos los días. Un ejemplo paradigmático de mi afirmación anterior son las famosas rotaciones mandibulares de Björk y Skieller3 y su imbricación, dependiente o independiente, en la misma dirección u opuesta, con el hueso alveolar4. Ante cualquier paciente en crecimiento con una maloclusión en desarrollo, siempre nos hemos de preguntar qué es lo que podemos modificar de manera segura o probable o incierta, y qué es aquello que la genética o el simple acceso físico con nuestra terapia lo hace inmodificable.

Los ortodoncistas hemos pecado de creer poco en nosotros mismos y en el alcance de nuestra terapia, y gran parte de este error se basa en nuestra poca fe en la epigenética y la expresión fenotípica. Es cierto que resulta tarea ardua el diferenciar lo que depende de la genética de lo modificable con estímulos funcionales, y más cuando hay una concatenación de causas y consecuencias; resulta complejo adivinar no solo si vino primero el huevo o la gallina, sino cómo va a crecer el pollito en función del pienso y su vida en la granja (Figura 13).

Hueso alveolar y biotipo facial

¿Qué papel juega la estructura, dimensiones y morfología del hueso alveolar en las evidentes diferencias faciales de un dolicofacial frente a un braquifacial? Los pacientes dolicofaciales extremos, con ángulos goníacos muy abiertos y exagerada altura facial anterior, siempre plantean un desafío etiopatogénico y terapéutico. Hoy que la epigenética, a través de la metilación del ADN, está dando un nuevo enfoque a la otrora predeterminación genética, resulta muy interesante conocer cada uno de los componentes que favorecen una pronunciación de sus síntomas y que incrementan en los hijos este sanbenito de arquitectura craneofacial que condiciona muchas de las funciones orofaciales y respiratorias básicas.

Es cierto que el dolicofacial va a heredar una mayor tendencia al crecimiento maxilar vertical y una estructura mandibular con mayor divergencia angular entre rama y cuerpo, pero no debemos olvidar el funcionamiento de su hueso alveolar tratando de compensar el crecimiento de las áreas con mayor predominio genético: la flexión de la base del cráneo favorecida por la sincondrosis esfeno-occipital, el crecimiento del cartílago condíleo o el desplazamiento secundario vertical del maxilar en respuesta a la expansión de los senos (esfenoidal, frontal y maxilar), y demás cavidades neumáticas del viscerocráneo.

El proceso alveolar actúa de dos maneras3: de manera directa, como un colchón compensador entre bases maxilares, al que me he referido con anterioridad, que va a tratar de compensar o camuflar las alteraciones oclusales, de encaje vertical, producto de la discrepancia esquelética, de la maloclusión esquelética; y, por otro lado, modificando el eje terminal de bisagra condilar.

Autores

  1. El Dr. David Suárez Quintanilla, autor de libros como "Ortodoncia. Eficiencia Clínica y Evidencia Científica” y “Pienso, luego resisto”, es catedrático de Ortodoncia de la Universidad de Santiago de Compostela, España, y vicepresidente de Ortodoncia de IADR. Visite su página web en: dsqtraining.com.
  2. La Dra. Paz Otero Casal es Coordinadora clínica del Máster de Ortodoncia de la Universidad de Santiago de Compostela.
  3. Pedro Suárez Suquía es alumno de Odontología en USC.
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