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sáb. 22 agosto 2020

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Caso clínico elaborado por expertos en Cirugía Bucal e Implantología de la Universidad de Valencia, España, que explican el tratamiento con el sistema “All-on-four” de un paciente con dentición terminal. Los autores son también los directivos de una primicia en el campo de la educación odontológica: el Primer Master Internacional ONLINE en Cirugía Oral e lmplantología, curso universitario que comienza en septiembre de 2020. Más información al final del artículo.

Introducción

Las técnicas sin injerto (graftless) y carga inmediata han ganado popularidad en los últimos años en el tratamiento del paciente desdentado o con dentición terminal, gracias a su versatilidad, inmediatez, menor morbilidad y costo económico, así como sus excelentes resultados en cuanto a supervivencia de implantes y prótesis¹. También, debido a una mayor aceptación y preferencia de los pacientes en comparación a las técnicas más tradicionales con injertos previos².

La técnica del “all-on-four” consiste en la colocación de cuatro implantes y una prótesis fija de arco completo de carga inmediata durante la primera semana tras la cirugía. En su variante más clásica, en el maxilar superior, los implantes distales se inclinan alrededor de 30 grados siguiendo la pared anterior del seno maxilar y los dos implantes anteriores se colocan paralelos a la línea media³. Esta disposición permite que la emergencia de los implantes sea más posterior que si se colocaran rectos, lo que permite una mejor distribución antero-posterior (A-P) de las fijaciones y una reducción del tamaño o longitud de los voladizos protésicos⁴.

El objetivo del siguiente caso clínico es presentar un paciente con dentición terminal debido a periodontitis y fracturas radiculares, con implantes e injertos en seno previos fracasados, que presenta comunicación orosinusal y una grado V de atrofia según Cawood y Howell⁵, rehabilitado mediante la técnica de “all-on-four”.

Caso clínico

Paciente de 65 años, sin patología sistémica de interés, acudió a la Unidad de Cirugía Bucal de la Universitat de València refiriendo movilidad del puente sobre implantes del segundo cuadrante, dolor en la región malar izquierda y mal sabor de boca. El paciente refiere antecedentes de elevación de seno en el segundo cuadrante y posterior colocación de implantes. También, que hace un año perdió un implante, pero que le volvieron a cementar el puente tras la explantación. Desde entonces tiene molestias recurrentes en la zona.

En la exploración intraoral se observa la movilidad del puente sobre implantes 24-26 debido a la ausencia del implante posterior y periimplantitis en el implante 24. Enfermedad periodontal avanzada en el resto de la dentición, la ausencia de todos los dientes del primer cuadrante (salvo 11) y la fractura del diente 23 (Fig. 1).

Fig. 1. Imagen frontal preoperatoria. Enfermedad periodontal avanzada y ausencias dentales en primer y segundo cuadrante compensadas mediante voladizos protésicos.

A la palpación, el paciente refiere molestia y dolor en el hemimaxilar izquierdo. Al paciente se le solicita la realización de una ortopantomografía (Fig. 2) y de una tomografía computarizada de haz cónico (TCHC) (Fig. 3).

2. En la ortopantomografía inicial se observa la extensión de los voladizos y el grado severo de enfermedad periodontal. Periimplantitis en el implante 24, fractura de 23 y proceso patológico en seno maxilar izquierdo debido a un fracaso de una elevación sinusal previa.

Fig. 3. Reconstrucción tridimensional a partir de TCHC. Vista lateral donde se observa la periimplantitis del implante 24 y proceso patológico sinusal.

En las pruebas radiológicas se confirma el grado de severidad de la enfermedad periodontal, así como de la periimplantitis del implante 24. En el corte panorámico de la TCHC se observa la ocupación completa del seno maxilar izquierdo, material de injerto radiopaco disperso y la presencia de comunicación orosinusal (Fig. 4).

El corte axial (Fig. 5) nos da otra perspectiva sobre el grado de ocupación del seno, observándose la presencia de restos de material de injerto en toda su extensión latero-medial, hasta la pared interna del seno maxilar.

Fig. 4. Corte panorámico de TCHC. Se observa ocupación del seno maxilar izquierdo junto con fragmentos del biomaterial utilizado en una elevación de seno previa. El paciente fue rehabilitado con un puente de tres piezas tras lo que el implante 26 fracasó y produjo una comunicación orosinusal y sinusitis. Fig. 5. Corte axial donde se observa el seno maxilar izquierdo completamente ocupado y con material de injerto radiopaco disperso.

Los cortes parasagitales (Fig. 6) muestran la fractura radicular del diente 23 y la presencia de comunicación orosinusal a nivel del 26.

Fig. 6. Cortes parasagitales donde se observa fractura de 23 y la comunicación orosinusal a nivel de 26.

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Tras el diagnóstico de sinusitis maxilar iatrogénica con comunicación orosinusal, consecuencia del material de injerto infectado y de la pérdida del implante a ese nivel, al paciente se le pautó la siguiente medicación para resolver el proceso patológico agudo: antibiótico sistémico por vía oral (Augmentine^® 875/125 mg. 1 comprimido cada 8 horas durante 14 días), corticoides tópicos administrados por vía nasal (Nasonex^® (fluorato de mometasona) spray nasal; 3 aplicaciones al día durante 7 días), un vasoconstrictor nasal para mejorar el drenaje nasal (Vicks^®spray nasal, (Oximetazolina hidrocloruro)); 3 aplicaciones nasales al día en el lado afectado durante 7 días) y antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) por vía oral (ibuprofeno 600 mg. 1 comprimido cada 8 horas durante 12 días).

Tras la resolución del cuadro agudo, se planificó la extracción de los dientes remanentes del maxilar superior y del implante 24 y la realización de un “all-on-four” con una prótesis fija de arco completo el mismo día de la intervención. En la misma intervención se planificó la limpieza del seno maxilar izquierdo y al cierre de la comunicación orosinusal.

En la mandíbula, se decidió el tratamiento periodontal y mantenimiento de los dientes 34, 35, 43, 44 y 45 y la extracción del resto de los dientes junto con la colocación de implantes en 36-37, 46-47 y 33-42.

Previo a la intervención se le extrajo sangre al paciente para la preparación de membranas y tapones de A-PRF+ (Process for PRF^®, Niza, Francia), que se utilizarían para el cierre de la comunicación, y se administró anestesia local. Tras la retirada de las prótesis fijas se extrajeron todos los dientes junto con el implante 24, y se observó más claramente la exposición del material de injerto contaminado (Fig. 7).

Fig. 7. Exodoncia de los dientes y explantación del implante 24. Se observa fractura del diente 23 y exposición del material de injerto contaminado del seno maxilar izquierdo.

Se realizó una incisión crestal y él despegamiento a espesor completo del colgajo. A continuación se procedió a la exéresis y legrado de todo el material de injerto infectado, así como del tejido inflamatorio, lo que evidenció la presencia de la comunicación orosinusal (Figs. 8-11).

8. Elevación de colgajo a espesor completo. Obsérvese el material de injerto infectado.

Fig. 9. Comienzo del legrado del material de injerto.

Fig. 10. Eliminación del tejido de granulación del interior del seno maxilar junto con más material de injerto.

Fig. 11. Imagen oclusal del colgajo a espesor completo elevado y de la comunicación orosinusal.

Se procedió a la regularización ósea mediante pinza gubia (Fig. 12). El objetivo de esta regularización es obtener una mayor meseta para la colocación de los implantes, aumentar el espacio protésico y alejar la línea de transición apicalmente. Realizar la mayor parte con pinza gubia tiene la ventaja añadida de la obtención de hueso autólogo para posterior utilización como injerto.

Fig. 12. Regularización ósea con pinza gubia para la obtención de hueso autólogo.

La regularización se terminó con fresa de carburo de tungsteno y pieza de mano e irrigación con abundante suero fisiológico. Tras esto se colocaron cuatro implantes (Galimplant IPX^®, Galimplant, Sarriá, Lugo, España), dos anteriores rectos y dos distales angulados aproximadamente a 30 grados siguiendo la pared anterior del seno maxilar (Fig. 13).

Fig. 13. Colocación de cuatro implantes, dos anteriores rectos y dos distales angulados 30 grados (“all-on-four”).

Como todos los implantes alcanzaron un torque de inserción mayor de 35 Nw, se procedió con la colocación de los pilares transepiteliales (Galimplant) tanto rectos como angulados a 30 grados para corregir los disparalelismos y poder confeccionar una prótesis fija de carga inmediata. Tras ello se colocaron los tapones de protección (Fig. 14 y 15).

Fig. 14. Colocación de pilares transepiteliales rectos (implantes anteriores) y angulados de 30 grados en los implantes distales y sus tapones de protección.

Fig. 15. Imagen oclusal donde se observa el paralelismo obtenido gracias a los pilares transepiteliales así como una adecuada distribución antero-posterior (A-P) de los implantes.

Tras limpiar los restos del material de injerto contaminado del seno maxilar, se procedió al cierre de la comunicación colocando varias membranas de A-PRF y la posterior colocación de injerto particulado de hueso autólogo. El material de injerto fue cubierto también con membranas de A-PRF (Figs. 16-19).

Fig. 16. Vista de la comunicación orosinusal una vez retirado todo el material de injerto contaminado y el tejido inflamatorio. Fig. 17. Se utilizan tapones y membranas de A-PRF para el cierre de la comunicación. Fig. 18. El defecto óseo se rellena con hueso autólogo, así como el resto de los defectos periimplantarios. El hueso fue obtenido durante la regularización ósea con pinza gubia. Fig. 19. El injerto es cubierto con membranas de A-PRF.

El resto del hueso autólogo obtenido de la regularización ósea se utilizo para la corrección de defectos periimplantarios y remanentes de alveolos, así como en los procedimientos regenerativos de la mandíbula.

A continuación se procedió a la sutura de los colgajos con puntos simples y colchoneros modificados (Fig. 20).

Fig. 20. Sutura de los colgajos con puntos simples y colchoneros horizontales modificados.

Tras la sutura se colocaron pilares de titanio provisionales sobre los transepiteliales y se verificó su ajuste. Los pilares fueron fijados con resina autopolimerizable a una férula de resina transparente realizada previamente que se utilizó, también, como guía quirúrgica. La guía proporciona la información necesaria (posición de implantes, relación intermaxilar y dimensión vertical) para que el técnico de laboratorio confeccione la prótesis de carga inmediata. Mientras tanto, se procedió a las extracciones en la mandíbula y la colocación de los implantes. Debido a la necesidad de regeneración ósea horizontal en los implantes 33 y 42 con membrana no reabsorbible por el avanzado grado de atrofia, en la mandíbula se colocó una prótesis parcial removible como provisional, previamente confeccionada.

La prótesis superior se colocó el mismo día de la intervención se comprobó su ajuste mediante ortopantomografía y se ajustó la oclusión (Figs. 21 y 22).

Fig. 21. Prótesis de carga inmediata del maxilar superior.

Fig. 22. Ortopantomografía postoperatoria inmediata donde se observan los implantes angulados distales.

El paciente fue instruido en medidas de higiene oral (gel y enjuagues de clorhexidina al 0,12% 2-3 veces al día) y advertido sobre la necesidad de llevar una dieta semi-blanda durante las primeras semanas. El paciente continuó con la medicación previamente pautada para la sinusitis durante una semana más y se le recetaron AINEs y analgésicos. El paciente fue citado a la semana para control y retirada de suturas y mostró un postoperatorio sin complicaciones (Fig. 23).

Fig. 23. Imagen oclusal a la semana de la cirugía, en el momento de la retirada de puntos. bsérvese como se va modificando la mucosa gracias a la presión controlada de la prótesis de carga inmediata.

Se realizaron controles al mes y tres meses tras la intervención y al cuarto mes se comenzaron los preparativos de la prótesis definitiva, que se confeccionó en metal-composite (Figs. 24 y 25).

Fig. 24. Aspecto de la mucosa al año de la carga. Obsérvese el grado de salud periimplantaria así como el cierre completo de la comunicación.

Fig. 25. Imagen intraoral de la prótesis definitiva de metal-composite.

Al año de la carga se realizó un control radiográfico y mantenimiento, retirando la prótesis definitiva (Figs. 26 y 27). Se observó una excelente higiene oral y mantenimiento de los tejidos blandos periimplantarios, así como una completa estabilidad de del hueso periimplantario y cierre de la comunicación orosinusal.

Fig. 26. Imagen extraoral de la sonrisa del paciente.

Fig. 27. Ortopantomografía de control al año de la carga donde se aprecia la estabilidad del hueso periimplantario.

Discusion

La alternativa de tratamiento tradicional en un caso como este hubiera sido una elevación de seno bilateral y la colocación posterior de seis implantes axiales. Sus desventajas son el alargamiento en el tiempo de tratamiento hasta que el paciente recibiese una prótesis fija funcional (probablemente más de un año), un mayor número de intervenciones quirúrgicas, menos predecible (sería necesario ver cómo responde el seno maxilar izquierdo al tratamiento y posterior injerto) y un mayor costo económico tanto para el paciente como para el profesional. Sin embargo, la elección del “all-on-four” para este caso permitió el tratamiento de la patología sinusal y la rehabilitación del paciente en una misma sesión, al ir los implantes distales angulados, salvando el seno maxilar. Esto supone multitud de ventajas tanto para el profesional como para el paciente, haciendo más fácil la aceptación del tratamiento.

Conclusión

La técnica del “all-on-four” es un tratamiento predecible en pacientes con atrofias grado V y fracasos de injertos previos, pudiendo rehabilitar al paciente con una prótesis fija de arco completo el mismo día de la cirugía. Se trata de una técnica versátil y predecible, ya que permite tratar multitud de escenarios clínicos (con distintos grados de atrofia) y tasas de éxito elevadas tanto en el maxilar como en la mandíbula^6,7, rehabilitando al paciente con una prótesis fija de carga inmediata durante la primera semana tras la intervención.

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Autores

(1) David Peñarrocha-Oltra, Profesor Contratado Doctor, Unidad de Cirugía Bucal, Departamento de Estomatología, Facultad de Medicina y Odontología, Universitat de València, Valencia, España.

(2) Javier Aizcorbe-Vicente, Master Cirugía e Implantología Oral. Unidad de Cirugía Bucal, Departamento de Estomatología, Facultad de Medicina y Odontología, Universitat de València, Valencia, España.

(3) Blanca Serra-Pastor, Profesora Asociada, Unidad de Prótesis y Oclusión. Departamento de Estomatología, Facultad de Medicina y Odontología, Universitat de València, Valencia, España.

(4) Miguel Peñarrocha-Diago, Catedrático de Cirugía Bucal, Unidad de Cirugía Bucal, Departamento de Estomatología, Facultad de Medicina y Odontología, Universitat de València, Valencia, España.

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Bibliografía

1. Peñarrocha-Diego M, Aizcorbe-Vicente J, Ruz-Domínguez V, Soto-Peñaloza D, Peñarrocha-Oltra D. Immediate Loading in All-on-Four. En: Peñarrocha-Digo M, Covani U, Cuadrado L. Atlas of Immediate Dental Implant Loading. 2019. Ed: Springer. Pags: 213-240.
2. Davo R, Felice P, Pistilli R, Barausse C, Marti-Pages C, Ferrer-Fuertes A, Ippolito DR, Esposito M. Immediately Loaded Zygomatic Implants vs Conventional Dental Implants in Augmented Atrophic Maxillae: 1-year Post-Loading Results From a Multicentre Randomised Controlled Trial. Eur J Oral Implantol. 2018;11:145-161.
3. Soto-Peñaloza D, Zaragozí-Alonso R, Peñarrocha-Diago M, Peñarrocha-Diago M. The all-on-four treatment concept: systematic review. J Clin Exp Dent. 2017;9:e474-e488.
4. Brunski JB. Biomechanical aspects of the optimal number of implants to carry a cross-arch full restoration. Eur J Oral Implantol. 2014;7(Suppl2):S111-S131.
5. Cawood JI, Howell RA. A classification of the edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Sur. 1988;17:232-236.
6. Niedermaier R, Stelzle F, Riemann M, Bolz W, Schuh P, Wachtel H. Implant-Supported Immediately Loaded Fixed Full-Arch Dentures: Evaluation of Implant Survival Rates in a Case Cohort of Up to 7 Years. Clin Implant Dent Relat Res. 2017;19:4-19
7. Malo P, Araujo-Nobre M, Lopes A, Ferro A, Nunes M. The All-on-4 Concept for Full-Arch Rehabilitation of the Edentulous Maxillae: A Longitudinal Study With 5-13 Years of Follow-Up. Clin Implant Dent Relat Res. 2019;21:538-549.