ANTES Y DEPUES. Foto inicial donde se observa enfermedad periodontal avanzada y ausencias dentales en primer y segundo cuadrante compensadas mediante voladizos protésicos. Foto final que muestra la prótesis definitiva de metal-composite.
Caso clínico elaborado por expertos en Cirugía Bucal e Implantología de la Universidad de Valencia, España, que explican el tratamiento con el sistema “All-on-four” de un paciente con dentición terminal. Los autores son también los directivos de una primicia en el campo de la educación odontológica: el Primer Master Internacional ONLINE en Cirugía Oral e lmplantología, curso universitario que comienza en septiembre de 2020. Más información al final del artículo.
Introducción
Las técnicas sin injerto (graftless) y carga inmediata han ganado popularidad en los últimos años en el tratamiento del paciente desdentado o con dentición terminal, gracias a su versatilidad, inmediatez, menor morbilidad y costo económico, así como sus excelentes resultados en cuanto a supervivencia de implantes y prótesis1. También, debido a una mayor aceptación y preferencia de los pacientes en comparación a las técnicas más tradicionales con injertos previos2.
La técnica del “all-on-four” consiste en la colocación de cuatro implantes y una prótesis fija de arco completo de carga inmediata durante la primera semana tras la cirugía. En su variante más clásica, en el maxilar superior, los implantes distales se inclinan alrededor de 30 grados siguiendo la pared anterior del seno maxilar y los dos implantes anteriores se colocan paralelos a la línea media3. Esta disposición permite que la emergencia de los implantes sea más posterior que si se colocaran rectos, lo que permite una mejor distribución antero-posterior (A-P) de las fijaciones y una reducción del tamaño o longitud de los voladizos protésicos4.
El objetivo del siguiente caso clínico es presentar un paciente con dentición terminal debido a periodontitis y fracturas radiculares, con implantes e injertos en seno previos fracasados, que presenta comunicación orosinusal y una grado V de atrofia según Cawood y Howell5, rehabilitado mediante la técnica de “all-on-four”.
Caso clínico
Paciente de 65 años, sin patología sistémica de interés, acudió a la Unidad de Cirugía Bucal de la Universitat de València refiriendo movilidad del puente sobre implantes del segundo cuadrante, dolor en la región malar izquierda y mal sabor de boca. El paciente refiere antecedentes de elevación de seno en el segundo cuadrante y posterior colocación de implantes. También, que hace un año perdió un implante, pero que le volvieron a cementar el puente tras la explantación. Desde entonces tiene molestias recurrentes en la zona.
En la exploración intraoral se observa la movilidad del puente sobre implantes 24-26 debido a la ausencia del implante posterior y periimplantitis en el implante 24. Enfermedad periodontal avanzada en el resto de la dentición, la ausencia de todos los dientes del primer cuadrante (salvo 11) y la fractura del diente 23 (Fig. 1).
Fig. 1. Imagen frontal preoperatoria. Enfermedad periodontal avanzada y ausencias dentales en primer y segundo cuadrante compensadas mediante voladizos protésicos.
A la palpación, el paciente refiere molestia y dolor en el hemimaxilar izquierdo. Al paciente se le solicita la realización de una ortopantomografía (Fig. 2) y de una tomografía computarizada de haz cónico (TCHC) (Fig. 3).
2. En la ortopantomografía inicial se observa la extensión de los voladizos y el grado severo de enfermedad periodontal. Periimplantitis en el implante 24, fractura de 23 y proceso patológico en seno maxilar izquierdo debido a un fracaso de una elevación sinusal previa.
Fig. 3. Reconstrucción tridimensional a partir de TCHC. Vista lateral donde se observa la periimplantitis del implante 24 y proceso patológico sinusal.
En las pruebas radiológicas se confirma el grado de severidad de la enfermedad periodontal, así como de la periimplantitis del implante 24. En el corte panorámico de la TCHC se observa la ocupación completa del seno maxilar izquierdo, material de injerto radiopaco disperso y la presencia de comunicación orosinusal (Fig. 4).
El corte axial (Fig. 5) nos da otra perspectiva sobre el grado de ocupación del seno, observándose la presencia de restos de material de injerto en toda su extensión latero-medial, hasta la pared interna del seno maxilar.
Fig. 4. Corte panorámico de TCHC. Se observa ocupación del seno maxilar izquierdo junto con fragmentos del biomaterial utilizado en una elevación de seno previa. El paciente fue rehabilitado con un puente de tres piezas tras lo que el implante 26 fracasó y produjo una comunicación orosinusal y sinusitis. Fig. 5. Corte axial donde se observa el seno maxilar izquierdo completamente ocupado y con material de injerto radiopaco disperso.
Los cortes parasagitales (Fig. 6) muestran la fractura radicular del diente 23 y la presencia de comunicación orosinusal a nivel del 26.
Fig. 6. Cortes parasagitales donde se observa fractura de 23 y la comunicación orosinusal a nivel de 26.
Tras el diagnóstico de sinusitis maxilar iatrogénica con comunicación orosinusal, consecuencia del material de injerto infectado y de la pérdida del implante a ese nivel, al paciente se le pautó la siguiente medicación para resolver el proceso patológico agudo: antibiótico sistémico por vía oral (Augmentine® 875/125 mg. 1 comprimido cada 8 horas durante 14 días), corticoides tópicos administrados por vía nasal (Nasonex® (fluorato de mometasona) spray nasal; 3 aplicaciones al día durante 7 días), un vasoconstrictor nasal para mejorar el drenaje nasal (Vicks®spray nasal, (Oximetazolina hidrocloruro)); 3 aplicaciones nasales al día en el lado afectado durante 7 días) y antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) por vía oral (ibuprofeno 600 mg. 1 comprimido cada 8 horas durante 12 días).
Tras la resolución del cuadro agudo, se planificó la extracción de los dientes remanentes del maxilar superior y del implante 24 y la realización de un “all-on-four” con una prótesis fija de arco completo el mismo día de la intervención. En la misma intervención se planificó la limpieza del seno maxilar izquierdo y al cierre de la comunicación orosinusal.
En la mandíbula, se decidió el tratamiento periodontal y mantenimiento de los dientes 34, 35, 43, 44 y 45 y la extracción del resto de los dientes junto con la colocación de implantes en 36-37, 46-47 y 33-42.
Previo a la intervención se le extrajo sangre al paciente para la preparación de membranas y tapones de A-PRF+ (Process for PRF®, Niza, Francia), que se utilizarían para el cierre de la comunicación, y se administró anestesia local. Tras la retirada de las prótesis fijas se extrajeron todos los dientes junto con el implante 24, y se observó más claramente la exposición del material de injerto contaminado (Fig. 7).
Fig. 7. Exodoncia de los dientes y explantación del implante 24. Se observa fractura del diente 23 y exposición del material de injerto contaminado del seno maxilar izquierdo.
Se realizó una incisión crestal y él despegamiento a espesor completo del colgajo. A continuación se procedió a la exéresis y legrado de todo el material de injerto infectado, así como del tejido inflamatorio, lo que evidenció la presencia de la comunicación orosinusal (Figs. 8-11).
8. Elevación de colgajo a espesor completo. Obsérvese el material de injerto infectado.
Fig. 9. Comienzo del legrado del material de injerto.
Fig. 10. Eliminación del tejido de granulación del interior del seno maxilar junto con más material de injerto.
Fig. 11. Imagen oclusal del colgajo a espesor completo elevado y de la comunicación orosinusal.
Se procedió a la regularización ósea mediante pinza gubia (Fig. 12). El objetivo de esta regularización es obtener una mayor meseta para la colocación de los implantes, aumentar el espacio protésico y alejar la línea de transición apicalmente. Realizar la mayor parte con pinza gubia tiene la ventaja añadida de la obtención de hueso autólogo para posterior utilización como injerto.
Fig. 12. Regularización ósea con pinza gubia para la obtención de hueso autólogo.
La regularización se terminó con fresa de carburo de tungsteno y pieza de mano e irrigación con abundante suero fisiológico. Tras esto se colocaron cuatro implantes (Galimplant IPX®, Galimplant, Sarriá, Lugo, España), dos anteriores rectos y dos distales angulados aproximadamente a 30 grados siguiendo la pared anterior del seno maxilar (Fig. 13).
Fig. 13. Colocación de cuatro implantes, dos anteriores rectos y dos distales angulados 30 grados (“all-on-four”).
Como todos los implantes alcanzaron un torque de inserción mayor de 35 Nw, se procedió con la colocación de los pilares transepiteliales (Galimplant) tanto rectos como angulados a 30 grados para corregir los disparalelismos y poder confeccionar una prótesis fija de carga inmediata. Tras ello se colocaron los tapones de protección (Fig. 14 y 15).
Fig. 14. Colocación de pilares transepiteliales rectos (implantes anteriores) y angulados de 30 grados en los implantes distales y sus tapones de protección.
Fig. 15. Imagen oclusal donde se observa el paralelismo obtenido gracias a los pilares transepiteliales así como una adecuada distribución antero-posterior (A-P) de los implantes.
Tras limpiar los restos del material de injerto contaminado del seno maxilar, se procedió al cierre de la comunicación colocando varias membranas de A-PRF y la posterior colocación de injerto particulado de hueso autólogo. El material de injerto fue cubierto también con membranas de A-PRF (Figs. 16-19).
Fig. 16. Vista de la comunicación orosinusal una vez retirado todo el material de injerto contaminado y el tejido inflamatorio. Fig. 17. Se utilizan tapones y membranas de A-PRF para el cierre de la comunicación. Fig. 18. El defecto óseo se rellena con hueso autólogo, así como el resto de los defectos periimplantarios. El hueso fue obtenido durante la regularización ósea con pinza gubia. Fig. 19. El injerto es cubierto con membranas de A-PRF.
El resto del hueso autólogo obtenido de la regularización ósea se utilizo para la corrección de defectos periimplantarios y remanentes de alveolos, así como en los procedimientos regenerativos de la mandíbula.
A continuación se procedió a la sutura de los colgajos con puntos simples y colchoneros modificados (Fig. 20).
Fig. 20. Sutura de los colgajos con puntos simples y colchoneros horizontales modificados.
Tras la sutura se colocaron pilares de titanio provisionales sobre los transepiteliales y se verificó su ajuste. Los pilares fueron fijados con resina autopolimerizable a una férula de resina transparente realizada previamente que se utilizó, también, como guía quirúrgica. La guía proporciona la información necesaria (posición de implantes, relación intermaxilar y dimensión vertical) para que el técnico de laboratorio confeccione la prótesis de carga inmediata. Mientras tanto, se procedió a las extracciones en la mandíbula y la colocación de los implantes. Debido a la necesidad de regeneración ósea horizontal en los implantes 33 y 42 con membrana no reabsorbible por el avanzado grado de atrofia, en la mandíbula se colocó una prótesis parcial removible como provisional, previamente confeccionada.
La prótesis superior se colocó el mismo día de la intervención se comprobó su ajuste mediante ortopantomografía y se ajustó la oclusión (Figs. 21 y 22).
Fig. 21. Prótesis de carga inmediata del maxilar superior.
Fig. 22. Ortopantomografía postoperatoria inmediata donde se observan los implantes angulados distales.
El paciente fue instruido en medidas de higiene oral (gel y enjuagues de clorhexidina al 0,12% 2-3 veces al día) y advertido sobre la necesidad de llevar una dieta semi-blanda durante las primeras semanas. El paciente continuó con la medicación previamente pautada para la sinusitis durante una semana más y se le recetaron AINEs y analgésicos. El paciente fue citado a la semana para control y retirada de suturas y mostró un postoperatorio sin complicaciones (Fig. 23).
Fig. 23. Imagen oclusal a la semana de la cirugía, en el momento de la retirada de puntos. bsérvese como se va modificando la mucosa gracias a la presión controlada de la prótesis de carga inmediata.
Se realizaron controles al mes y tres meses tras la intervención y al cuarto mes se comenzaron los preparativos de la prótesis definitiva, que se confeccionó en metal-composite (Figs. 24 y 25).
Fig. 24. Aspecto de la mucosa al año de la carga. Obsérvese el grado de salud periimplantaria así como el cierre completo de la comunicación.
Fig. 25. Imagen intraoral de la prótesis definitiva de metal-composite.
Al año de la carga se realizó un control radiográfico y mantenimiento, retirando la prótesis definitiva (Figs. 26 y 27). Se observó una excelente higiene oral y mantenimiento de los tejidos blandos periimplantarios, así como una completa estabilidad de del hueso periimplantario y cierre de la comunicación orosinusal.
Fig. 26. Imagen extraoral de la sonrisa del paciente.
Fig. 27. Ortopantomografía de control al año de la carga donde se aprecia la estabilidad del hueso periimplantario.
Discusion
La alternativa de tratamiento tradicional en un caso como este hubiera sido una elevación de seno bilateral y la colocación posterior de seis implantes axiales. Sus desventajas son el alargamiento en el tiempo de tratamiento hasta que el paciente recibiese una prótesis fija funcional (probablemente más de un año), un mayor número de intervenciones quirúrgicas, menos predecible (sería necesario ver cómo responde el seno maxilar izquierdo al tratamiento y posterior injerto) y un mayor costo económico tanto para el paciente como para el profesional. Sin embargo, la elección del “all-on-four” para este caso permitió el tratamiento de la patología sinusal y la rehabilitación del paciente en una misma sesión, al ir los implantes distales angulados, salvando el seno maxilar. Esto supone multitud de ventajas tanto para el profesional como para el paciente, haciendo más fácil la aceptación del tratamiento.
Conclusión
La técnica del “all-on-four” es un tratamiento predecible en pacientes con atrofias grado V y fracasos de injertos previos, pudiendo rehabilitar al paciente con una prótesis fija de arco completo el mismo día de la cirugía. Se trata de una técnica versátil y predecible, ya que permite tratar multitud de escenarios clínicos (con distintos grados de atrofia) y tasas de éxito elevadas tanto en el maxilar como en la mandíbula6,7, rehabilitando al paciente con una prótesis fija de carga inmediata durante la primera semana tras la intervención.
(1) David Peñarrocha-Oltra, Profesor Contratado Doctor, Unidad de Cirugía Bucal, Departamento de Estomatología, Facultad de Medicina y Odontología, Universitat de València, Valencia, España.
(2) Javier Aizcorbe-Vicente, Master Cirugía e Implantología Oral. Unidad de Cirugía Bucal, Departamento de Estomatología, Facultad de Medicina y Odontología, Universitat de València, Valencia, España.
(3) Blanca Serra-Pastor, Profesora Asociada, Unidad de Prótesis y Oclusión. Departamento de Estomatología, Facultad de Medicina y Odontología, Universitat de València, Valencia, España.
(4) Miguel Peñarrocha-Diago, Catedrático de Cirugía Bucal, Unidad de Cirugía Bucal, Departamento de Estomatología, Facultad de Medicina y Odontología, Universitat de València, Valencia, España.
NOTA: Los autores son los directivos de un equipo compuesto por 100 expertos de prestigio internacional que impartirán el Primer Master Internacional ONLINE en Cirugía Oral e lmplantología de la Universidad de Valencia, España. Este Máster universitario es una oportunidad única para aprender de grandes figuras desde la comodidad de tu hogar o clínica. Consulta el programa completo siguiendo el enlace bajo estas líneas.
Peñarrocha-Diego M, Aizcorbe-Vicente J, Ruz-Domínguez V, Soto-Peñaloza D, Peñarrocha-Oltra D. Immediate Loading in All-on-Four. En: Peñarrocha-Digo M, Covani U, Cuadrado L. Atlas of Immediate Dental Implant Loading. 2019. Ed: Springer. Pags: 213-240.
Davo R, Felice P, Pistilli R, Barausse C, Marti-Pages C, Ferrer-Fuertes A, Ippolito DR, Esposito M. Immediately Loaded Zygomatic Implants vs Conventional Dental Implants in Augmented Atrophic Maxillae: 1-year Post-Loading Results From a Multicentre Randomised Controlled Trial. Eur J Oral Implantol. 2018;11:145-161.
Soto-Peñaloza D, Zaragozí-Alonso R, Peñarrocha-Diago M, Peñarrocha-Diago M. The all-on-four treatment concept: systematic review. J Clin Exp Dent. 2017;9:e474-e488.
Brunski JB. Biomechanical aspects of the optimal number of implants to carry a cross-arch full restoration. Eur J Oral Implantol. 2014;7(Suppl2):S111-S131.
Cawood JI, Howell RA. A classification of the edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Sur. 1988;17:232-236.
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Bilbao volvió a convertirse en junio en la capital de la prevención del cáncer oral con un encuentro que, por la calidad de su programa científico, se ...
El Profesor José M. Aguirre Urizar, tercero por la izquierda, junto a ponentes y colegas en el XI Simposio Internacional Avances en Cáncer Oral. Fotos: Odontólogos de Hoy
Bilbao volvió a convertirse en junio en la capital de la prevención del cáncer oral con un encuentro que, por la calidad de su programa científico, se ha consolidado como la principal cita española dedicada a esta disciplina.
La iniciativa nació en 2004 en el Departamento de Estomatología de la Universidad del País Vasco/Euskal Herriko Unibertsitatea, con el impulso del Profesor José M. Aguirre Urizar. Hoy, 22 años después, continúa, gracias al equipo que durante años el Prof. Aguirre ha formado, que permite que este gran proyecto no se termine por esas razones administrativas incomprensibles para la ciencia. Gracias, Prof. Aguirre, su legado nunca podrá ser suficientemente agradecido.
El XI Simposio Internacional Avances en Cáncer Oral presentó un programa científico ambicioso que cumplió con creces las expectativas marcadas.A lo largo de los tres días del simposio se sucedieron interesantes conferencias y talleres, en los que ponentes de primera línea de diversos países expusieron y debatieron sobre las últimas novedades.
Los doctores Irma Anaya, Andrés Blanco Carrión, Alena Skalova y el Felipe Paiva Fonseca en el simposio más importante de España sobre cáncer oral.
Personalidades como la Dra. Irene Lafuente, la concejal Eider Inunciaga, la vicerrectora de UPV, Urtza Garai y la decana de Medicina de UPV, Almudena Ramos.
Una de las principales fue la presentación de la Dra. Irma Gabriela Anaya Saavedra de la Universidad Autónoma Metropolitana de México, que explicó que nuestro papel como clínicos está en la Prevención Secundaria, que debemos practicar mediante un “Certero diagnóstico temprano y seguimiento”.
La ponencia del Dr. Praveen N. Birur, vicerrector y jefe del Departamento de Medicina Oral y Radiología del Instituto de Ciencias Dentales K.L.E.S. en Bangalore, India, alertó sobre el impacto del betel, el cuarto agente psicoactivo más utilizado en el mundo y clasificado como carcinógeno de Clase 1. Se destacó la alta prevalencia de la fibrosis oral submucosa en el sur y sureste de Asia, una condición con un riesgo de malignización del 7,6%, que se dispara al 52,4% en presencia de leucoplasia. A pesar de que el carcinoma oral de células escamosas derivado de esta fibrosis suele tener un mejor pronóstico, los pacientes enfrentan una alta tasa de recurrencia y la aparición de segundos tumores primarios.
Detección mediante IA
El Dr. Ali Khurram, catedrático de la Universidad de Sheffield, Inglaterra, analizó el papel de la inteligencia artificial ante el incremento del 44% en la incidencia mundial de cáncer oral registrado durante la última década.La IA aplicada a la patología digital permite extraer información "subvisual" de las muestras histológicas y obtener métricas objetivas que no son fácilmente apreciables mediante la observación convencional. Entre los hallazgos más prometedores destaca la cuantificación de linfocitos en el estroma, que podría constituir un marcador pronóstico relacionado con la supervivencia de los pacientes.
El Prof. Saman Warnakulasuriya, Coordinador de la WHO/OMS para el cáncer oral, y el Dr. Praveen N. Birur, alertaron sobre los agentes carcinógenos y el papel de la inteligencia artificial ante el incremento en la incidencia mundial de cáncer oral.
Especial relevancia tiene el denominado modelo histológico de seis puntos, una herramienta pronóstica diseñada para predecir el riesgo de transformación maligna de la displasia epitelial oral. Este modelo ha demostrado una capacidad predictiva superior a los sistemas de gradación convencionales, alcanzando un AUROC de 0,81. Su evaluación se basa en seis características histológicas clave:
Clavijas epiteliales bulbosas en forma de red. Hipercromatismo nuclear. Pérdida de cohesión epitelial. Pérdida de estratificación. Mitosis suprabasales. Pleomorfismo nuclear.
Estos resultados sugieren que la IA puede contribuir a simplificar la evaluación histopatológica. Mientras que los sistemas tradicionales consideran hasta 29 características histológicas, los nuevos modelos apoyados por IA identifican únicamente seis variables con un elevado valor predictivo.
No obstante, persisten importantes desafíos, entre ellos el sesgo de automatización, la necesidad de explicabilidad de los algoritmos y la validación clínica de los modelos. En la actualidad, la mayoría de las aplicaciones tienen un carácter retrospectivo e investigador, por lo que todavía no forman parte del diagnóstico rutinario.
Asimismo, la IA está mejorando el conocimiento del microambiente tumoral en el cáncer oral, especialmente en relación con el infiltrado inflamatorio presente: en el tejido conectivo de los trastornos orales potencialmente malignos en el tejido conectivo estromal de los carcinomas de células escamosas.
A pesar de su potencial, son necesarios estudios prospectivos con un mayor número de muestras para determinar con precisión la sensibilidad, especificidad y utilidad clínica de estas herramientas.
En conclusión, la IA no está destinada a sustituir al patólogo, sino a potenciar su capacidad diagnóstica y pronóstica. Del mismo modo que un buen patólogo necesita conocer la clínica para interpretar correctamente los hallazgos histológicos, el clínico debe comprender la histopatología para realizar una adecuada toma de decisiones. La integración de la IA como herramienta de apoyo puede favorecer una estratificación del riesgo más precisa y una medicina oral más personalizada.
Un grupo de participantes en el simposio.
La sesión clínicopatológica que protagonizaron los Drs. Aguirre Urizar y Adalberto Mosqueda Taylor, Coordinador de la Maestría en Patología y Medicina Bucal de la Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco de México, fueron un momento estelar del simposio.
El acto de inauguración contó con la presencia de la concejal del Ayuntamiento de Bilbao, Eider Inunciagal la decana de Medicina de la Universidad del País Vasco, Dra. Almudena Ramos y la vicerrectora de UPV, Dra. Urtza Garai.
Los premiados en XI Simposio sobre Avances en Cáncer Oral celebrado en Bilbao.
Antes de la clausura se impartieron una amplia serie de premios de investigación.
Primer accésit Premio mejor póster caso clínicopatológico - Premio SECIB
Título: Osteosarcoma osteoblástico maxilar. Presentación de un caso clínico
Autores: Rafael Poveda Roda; María Margaix Muñoz; Atilio Navarro González; Alba Jover Cerveró; Celia Haya Fernández; Maria Lloria Bonet
Premio mejor póster caso clínicopatológico - Premio SECIB
Título: Calcifying epithelial odontogenic tumor mimicking maxillary neuroendocrine carcinoma: a diagnostic challenge
Autores: Sarahí Fabiola Gómez Lobatón; Gabriela Anaya Saavedra; Adalberto Mosqueda Taylor; Marcela Vázquez Garduño; María Fernanda Oviedo López; Delia Pérez Montiel
Premio mejor póster de investigación básica - Premio SEMO
Título: Relationship between basal cell layer degeneration and inflammatory infiltrate in OLP and OLL lesions
Autores: Gabriela Botelho Martins; Ana Carla Barletta Sanches; Juliana Santos De Jesus Azevedo; Elisângela Jesus Campos; Danielle Resende Camisasca; Liliana Aparecida Pimenta-Barros
Primer accésit premio mejor póster de investigación CLÍNICA - Premio SEGER
Título: Inter- and intra-examiner reliability of oral mucosal lesion annotation for early detection of oral cancer
Autores: Itziar Martínez Ramírez; Katerina Ivaylova Serkedzhieva; Katherine Rodríguez Masullo; Mariano Rincón Zamorano; Margarita Bachiller Mayoral;
Rosa María López-Pintor Muñoz
Premio mejor póster de investigación CLÍNICA - Premio SEGER
Título: Evaluation of infrared light as a diagnostic tool in oral lichen planus: a pilot study
Autores: Nayara Soto Ayén; Pedro Javier Navarro Lorente; Scott Benjamin Garcia Mabin; Juan Antonio Ruiz Roca; Pia López Jornet
Premio mejor póster de revisión sistemática y/o metaanálisis
Título: Assessment of the role of pd-1/pd-l1 immunotherapy in head and neck squamous cell carcinoma: A systematic review
Autores: Alexia Barceló Matute; Carlos Omaña Cepeda; Beatriz González Navarro; Enric Jané Salas; José López López.
La consejera de Sanidad de la Comunidad de Madrid, Fátima Matute, participó en la presentación comercial de la nueva Feria Internacional de Innovación ...
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¿Saben ustedes cuando se empezó a realizar la cirugía sin dolor y que ello fue posible gracias a dos dentistas? Ya les adelanto que la conocida hoy en ...
Internacional / International
Brasil / Brasil
Canadá / Canada
EE UU / USA
Austria / Österreich
Bosnia y Herzegovina / Босна и Херцеговина
Bulgaria / България
Croacia / Hrvatska
República Checa y Eslovaquia / Česká republika & Slovensko
Francia / France
Alemania / Deutschland
Grecia / ΕΛΛΑΔΑ
Hungría / Hungary
Italia / Italia
Países Bajos / Nederland
Nórdico / Nordic
Polonia / Polska
Portugal / Portugal
Rumania y Moldavia / România & Moldova
Eslovenia / Slovenija
Serbia & Montenegro / Србија и Црна Гора
España / España
Suiza / Schweiz
Turquía / Türkiye
Reino Unido e Irlanda / UK & Ireland
China / 中国
India / भारत गणराज्य
Paquistán / Pākistān
Vietnam / Việt Nam
Asean / ASEAN
Israel / מְדִינַת יִשְׂרָאֵל
Argelia, Marruecos y Túnez / الجزائر والمغرب وتونس
Oriente Medio / Middle East
Dr. Filippi Nicolás FedericoWebinars en vivo
Dr. Kleber CarvalhoRegístrate ahora1CEWebinars en vivo
Dr. Daniel Fernando Zabaleta DíazRegístrate ahora1CEWebinars en vivo
Alejandro Uribe Marioni DDS, MSc, PhDRegístrate ahora1CE
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