Un visualizador de datos epidemiológicos

El Dr. Montiel presentó en el Congreso SESPO 2023 la ponencia titulada “Oral Health Data Bank Insights” (ohdbi), en la que explica el desarrollo de un visualizador de datos epidemiológicos que permite almacenar y visualizar los indicadores de salud oral obtenidos a partir de estudios epidemiológicos.

El Dr. Fernando Gutiérrez de Guzmán, director de la revista Odontólogos de Hoy, habló con el Dr. Montiel sobre esta herramienta que permite conocer de manera precisa la situación de la salud bucal por área geográfica, lo que a su vez abre las puertas para el diseño de políticas de salud bucodental más efectivas para la población.

¿En qué consiste este visualizador?

Oral Health Data Bank Insights es un visualizador de datos interactivo programado en lenguaje R accesible online de forma libre que permite representar mediante gráficas de todo tipo los principales indicadores de salud oral de España.

¿Cómo nació la idea de desarrollarla?

Desde que empecé con mi tesis doctoral sobre el estudio epidemiológico de salud oral en los escolares de la Comunidad Valenciana en 2004, siempre sentía la necesidad de crear una base de datos que permitiera encontrar todos los indicadores de salud oral de una manera rápida y fácil. Por ello, te diría que la idea siempre estuvo ahí. La única referencia que tenía de algo parecido era la famosa Oral Health Country/ Area Profile Project de la Organización Mundial de la Salud gestionado por la Universidad de Malmö, una base que si bien almacena datos de todos los países, apenas muestra de España unas pocas gráficas estáticas y no más de 10 indicadores de una manera parcial y que se actualiza muy raramente. Por ello, necesitábamos crear algo diferente a lo que ya teníamos, muchísimo más completo, rápido e interactivo.

¿Con que equipo humano se puso en marcha este proyecto?

El equipo podemos dividirlo en dos partes claramente diferenciadas. Por un lado, estamos José Manuel Almerich y yo como epidemiólogos orales, profesores de Odontología Preventiva y Comunitaria, y compañeros de docencia e investigación en la Universitat de València. Contar con el asesoramiento y la experiencia del profesor Almerich, ha sido muy enriquecedor para el proyecto.

Por otro lado, quiero destacar la labor de Aaron William Montiel Nicholas, grado en Ciencia de Datos formado en las universidades de Valencia y Hertfordshire (Inglaterra), además de Máster en IA, que fue el encargado de convertir todas nuestras ideas en realidad, y que se implicó tanto en el proyecto, que una vez familiarizado con los datos de salud oral, llevó el visualizador a su mejor versión. Ha sido claramente imprescindible para la consecución del proyecto y sin él no habría sido posible.

¿Existe alguna otra herramienta similar?

Visualizadores de este tipo existen en otros campos y áreas de conocimiento, pero enfocados concretamente a la visualización de datos epidemiológicos orales no conozco ninguno en el mundo. Es el primero desarrollado para tal fin, y si a ello unimos la gran variedad de indicadores, la capacidad de interacción con el usuario y la riqueza de datos referidos a un único país, podemos decir que en este sentido es único.

¿Cuáles son los usos principales de esta herramienta?

Considero que presenta tres usos principales: docencia, investigación y Salud Pública Oral. La representación gráfica de los datos de salud oral tiene un potencial didáctico increíble para los estudiantes de odontología, o de higiene dental, que pueden comprender la evolución de los indicadores orales, entender la composición de éstos o incluso valorar su asociación con un factor de riesgo determinado, por poner un ejemplo. La gran cantidad de datos, y la rigurosidad con la que han sido extraídos facilita al investigador su labor ya que Oral Health Data Bank Insights se convierte en una fuente de datos secundarios y agregados rápida y fiable. Y finalmente, la herramienta, y muy especialmente su analizador, permite valorar de una forma global la evolución temporal de los indicadores, proporciona la mejor información y facilita la labor de aquellos que tienen que tomar decisiones en materia de salud oral.

“El visualizador ohdbi presenta tres usos principales: docencia, investigación y Salud Pública Oral.”

¿Cuáles son sus principales características?

El visualizador permite representar más de 8000 gráficas consecuencia de las distintas combinaciones y variables, debido a esa capacidad de interacción que tiene con el usuario. Se han introducido 12000 datos agregados procedentes de las exploraciones de 140000 individuos desde 1969 hasta nuestros días. Se han incluido todos los estudios epidemiológicos de salud oral representativos de la totalidad del país o de las comunidades autónomas. Hasta 40 indicadores de salud oral pueden ser consultados, valorar los cambios producidos a lo largo del tiempo o incluso las diferencias entre sexos, clase social, lugar de nacimiento.

La novedad estrella es el analizador que contiene dos herramientas: el “trendómetro”, que calcula mediante una regresión de Loess la línea de tendencia a partir de todos los estudios nacionales y autonómicos incluidos y el “rankiómetro” que compara el último dato obtenido a nivel nacional con el resto de comunidades autónomas.

Otra característica importante de ohdbi es que almacena la mayor y más completa colección de estudios epidemiológicos de salud oral realizados en España. Esto ha supuesto un esfuerzo importante en el que han colaborado muchos compañeros y compañeras de la profesión en la búsqueda de los originales, a los que dedicamos una sección de agradecimiento. Estamos hablando de pequeños librillos de ediciones limitadas en papel que hemos escaneado y facilitado su acceso y descarga en formato pdf. Algunos son incluso tesis doctorales. De esta forma, todos los datos incluidos en ohdbi provienen de estudios cuyo original en pdf puede ser descargado, lo cual facilita a un investigador o a un usuario profundizar en el contexto del mismo.

“El visualizador permite representar más de 8000 gráficas.”

¿Cuántos estudios epidemiológicos han utilizado para crear la base de datos?

En concreto, se han incluido 10 estudios nacionales y 46 regionales. Las comunidades autónomas que más estudios han realizado son Navarra y la Comunidad Valenciana, seguidos de Euskadi, Cataluña, Galicia y Andalucía, siendo ésta última la comunidad autónoma que más exploraciones ha realizado. Hay que destacar la observación de una tendencia a alargar la periodicidad de realización de los estudios en todas las comunidades autónomas por parte de los gobiernos autonómicos, y únicamente los estudios nacionales mantienen su periodicidad quinquenal debido a la acción del Consejo General de Dentistas de España.

¿Desde cuándo hay estudios epidemiológicos de salud oral en España?

Podemos decir que el primer estudio nacional se realizó en 1969, con una metodología no estandarizada, pero con un amplísimo tamaño muestral de 600.000 niños, en la que participaron 200 estomatólogos como exploradores. La misma metodología pathfinder se viene aplicando en los estudios nacionales desde 1995, y esto unido a su periodicidad quinquenal, le otorga una gran validez para monitorizar los cambios en los indicadores orales de la población española.

Respecto al primer estudio epidemiológico de salud oral propiamente dicho, nos encontramos en el centenario de la realización en 1923 del estudio de Pamplona, coincidente en el año con la primera visita de Ernst Hemingway a las fiestas de San Fermín. El autor de este estudio fue el doctor José Clavero, un odontólogo con una gran implicación por el desarrollo de la salud pública oral debido a los altos niveles de caries presentes en aquellos tiempos, donde casi el 100% de los niños tenían una media de 6 caries. El Dr. Clavero fue un pionero en la epidemiología de nuestro país, y el iniciador de la gran tradición epidemiológica que siempre ha tenido Navarra, y además muy poco conocido o quizás, muy poco reconocido. En ohdbi queremos rendirle su merecido homenaje y hemos incluido una sección de estudios históricos que pueden ser descargados en formato pdf.

“El primer estudio epidemiológico de salud oral propiamente dicho, data de 1923 en Pamplona, realizado por el doctor José Clavero”

¿Qué indicadores de salud han introducido?

Los indicadores incluidos en ohdbi son los principales registrados en los estudios. Para la valoración del impacto de la caries dental se han introducido la prevalencia de caries total (cod ó CAOD>0), la prevalencia de caries activas (c ó C>0), el índice cod o CAOD, índice de caries radicular, prevalencia de caries radicular, SiC, media de dientes sellados o prevalencia de individuos con dientes sellados, etc. Respecto al valoración de la enfermedad periodontal, se han incluido el índice periodontal comunitario (IPC), con la media de sextantes por código IPC o el IPC máximo. También para la pérdida de inserción. Otras condiciones orales como la maloclusión, fluorosis, MIH, o incluso la erosión dental han sido igualmente incluidas. Algunos indicadores de calidad de vida medidos en los estudios nacionales como molestias o dificultad para comer, la frecuencia de cepillado o las visitas al dentista, unidos a indicadores propios y al número de dentistas colegiados completan el conjunto de indicadores registrados.

Actualmente encontramos todos los estudios llevados a cabo en España y por supuesto publicados. Respecto a su actualización, los últimos estudios recientemente realizados en Andalucía y Navarra el año pasado todavía no se han publicado, pero a medida que vayan saliendo a la luz iremos introduciéndolos en ohdbi en un plazo muy corto de tiempo. En este punto quiero marcar la diferencia con la base de la OMS.

Usted ha desarrollado dos nuevos indicadores de salud oral. ¿Háblenos de ellos y de su utilidad?

Disponemos de indicadores que valoran la caries por un lado y la enfermedad periodontal por otro, pero nunca combinados. Una propuesta que hemos realizado en ohdbi ha sido intentar valorar la salud oral de la población en una escala de 0 a 10 en la que los extremos serían una población edéntula con valor cero y una población con todos sus dientes sanos sin caries y sin bolsas periodontales. Si a los dientes perdidos por caries, cariados u obturados les asignamos un peso proporcional que resta valor a una dentición sana y si además restamos con diferentes pesos si el periodonto tiene bolsas periodontales de hasta 5,5 mm o si tiene bolsas profundas >5,5 mm, nos encontramos con un valor dentro de esa escala que representa su estado de salud oral. A este nuevo indicador le hemos denominado Índice Comunitario de Salud Dental y Periodontal (ICSDP), permite valorar la tendencia de toda la población en su conjunto al introducir pesos ponderados en relación a la pirámide poblacional mostrando ser sensible a los cambios y remarcando de forma muy clara el gradiente social de las dos enfermedades orales.

El segundo indicador propuesto es el Índice de Caries Concentrada (ICC) que pretende valorar el fenómeno 80/20, una característica de la actual distribución sesgada o asimétrica de la caries en la población infantil y adolescente que presenta el nuevo patrón epidemiológico de las caries, en la que el 80% de la caries la presenta solo el 20% de la población. En vez de calcular el conocido Índice de Caries significativas (SiC), que es la media del índice CAOD del tercio de la muestra explorada más afectada por la caries, calculamos la media del índice CAOD del quinto de la muestra más afectado y la dividimos por la media del índice CAOD de la totalidad de la población. Si el cociente es 4, nos encontramos con un fenómeno 80/20 perfecto, si es mayor existe una concentración de la caries ya que cuando el cociente es 5 el 100% de las caries las tienen el 20% de la población. Por el contrario, si el cociente es menor de 4, existe una dispersión de las caries. Considero que, al ser un valor relativo, es más simple y fácil de interpretar al oscilar en una escala conocida a diferencia del SiC. Cuando Brathall propuso el SiC, el foco de atención estaba en el tercio de la muestra, mientras que ahora con los niveles de caries tan bajos en la población infantil el foco debemos ponerlo en el quinto.

Ambos indicadores son por el momento simplemente propuestas que solo el tiempo nos dirá si la comunidad científica considera que pueden aportar una visión nueva, diferente y útil de alguna condición oral.

¿Hay diferencias entre comunidades en función de los resultados de los distintos planes de salud implementados?

En nuestro país, la transferencia a las comunidades autónomas de las competencias en materia de salud provocó que se implementaran diferentes modelos de atención bucodental a la población infantil y juvenil, pudiendo encontrar comunidades con modelos PADI, mixtos o plenamente públicos desarrollados en los centros de salud de atención primaria. De igual forma, las estrategias preventivas fueron diversas; así, mientras algunas comunidades fluoraron las aguas de consumo, otras se inclinaron por programas de enjuagues de flúor en las escuelas. La gran diversidad hizo necesario legislar una cartera de servicios comunes a todas las comunidades para reducir la heterogeneidad en pro de una mayor equidad. Sin embargo, no se aprecian grandes diferencias entre las comunidades autónomas y los datos marcan una evolución muy similar en todo el conjunto de España. El gradiente social macroeconómico está ahí, es decir las comunidades más ricas y con más ingresos per cápita tienen mejores indicadores, pero no está relacionado con el plan implementado de cada comunidad, sino con los determinantes sociales.

Podemos estar orgullosos del descenso de la caries en la población infantil y juvenil producido, en el que por supuesto tiene mucho que ver la implicación de nuestro sistema de salud.

¿Se nota la desatención a la dentición temporal en los distintos planes de salud?

Sí, y esto lo podemos ver en el índice de restauración a los 6 años de edad, que ronda el 30%, lo que quiere decir que solo estamos obturando el 30% de todas las caries temporales. Si contrastamos el dato con la dentición permanente a los 12 años, vemos como el índice de restauración alcanza cifras del 70%. Ninguna comunidad incluye en su plan la obturación de las caries temporales, pero es esperanzador comprobar que en el reciente Plan para la ampliación de la cartera común de servicios de salud bucodental en el SNS aprobado por el CISNS el 2/12/2021 ya incluyen para la dentición temporal en niños menores de 6 años actuaciones de mínima intervención y tendentes a frenar el proceso de lesión de caries, lo cual es un avance.

“Solo estamos obturando el 30% de todas las caries temporales”.

¿Qué medidas se deberían adoptar para mejorar la salud oral en nuestro país?

De la lectura de los datos epidemiológicos, yo quisiera centrar la atención en dos puntos concretos.

El primero sería sobre una nueva cohorte de estudio, los niños de 3-4 años, para determinar exactamente esos factores de riesgo y de exposición que están incidiendo y así poder explicar por qué a los 6 años la caries en dentición temporal es casi el doble que a los 12 años en dentición permanente. La estrategia poblacional en los niños y adolescentes está funcionando bien respecto a la caries en dentición permanente, pero en la cohorte 3-4 años quizás una estrategia de alto riesgo podría tener un gran beneficio que se vería reflejado en el indicador de caries a los 6 años.

El segundo punto pondría el foco de atención en la población adulta y adulta mayor reforzando los programas de cepillado, promocionando las visitas periódicas al dentista para controlar los factores de riesgo común: tabaco, alcohol, hiperglicemia/diabetes o mala higiene oral, tan relacionados con la enfermedad periodontal. A nivel global, el estado de salud oral de la población española no mejorará mientras los indicadores periodontales de sangrado gingival, sarro, o bolsas periodontales no se vean reducidos.

¿Está ya el visualizador en internet?

Ya es posible encontrarlo en los buscadores y nos estamos posicionando cada vez más cerca de la cabecera. Es posible acceder a Oral Health Data Bank Insights en: uv.es/ohdbi siendo el acceso completamente libre. Es importante recordar que Oral Health Data Bank Spain-UV es como se llamaba en su primera versión que solo incluía los estudios nacionales y de la Comunidad Valenciana. Esta versión antigua ya no está operativa y si clicas en ella, te redirecciona a la nueva.

Es posible acceder a Oral Health Data Bank Insights en uv.es/ohdbi/ siendo el acceso completamente libre.    

¿Alguna sugerencia a quienes tienen la responsabilidad política de cuidar la salud oral?

Les diría en voz alta que no podemos olvidarnos de la salud oral. Tenemos la obligación de seguir monitorizando las tendencias de las enfermedades orales para comprender mejor su comportamiento, haciendo estudios epidemiológicos con regularidad, pero no solo en niños y adolescentes, sino también en adultos porque la carga de trabajo en las próximas décadas, y solo basta ver la pirámide poblacional, estará en la población adulta mayor que no presenta el patrón epidemiológico de bajos índices de caries. Este grupo de población ha sido muy tratado por los dentistas y en el Reino Unido le llaman generación Heavy Metal por la gran cantidad de metal que llevan en sus bocas. Habrá que establecer algún sistema de subvenciones o de reembolsos a la población adulta para facilitar su acceso a los servicios dentales y asegurar la equidad entre todos los ciudadanos.

¿Una recomendación a los profesionales?

No toda la responsabilidad de la salud oral la tienen los políticos. Los dentistas también podemos aportar nuestro granito a la mejora global destinando un poco más de tiempo a la prevención y promoción de la salud, empoderando a nuestros pacientes en hacerlos responsables de su propia salud. Esto choca con nuestra mentalidad operatoria e individualista enfocada a la acción, pero podemos empezar a hacer más prevención y más odontología de mínima intervención. Si logramos hacerla valer ante nuestros pacientes por supuesto podremos cobrar por ella.

¿Cuál es el siguiente paso?

Creemos que ohdbi cubre una necesidad existente y sería ideal poder crear a partir de él una red epidemiológica internacional. El proyecto ohdbi es abierto y colaborativo. La aplicación está plenamente desarrollada y operativa. Con pocos recursos económicos y en un periodo de tiempo relativamente corto, sería posible extender una red epidemiológica de monitorización de las enfermedades orales de acceso libre contando con equipos de colaboradores locales. Seguimos buscando algún tipo de financiación pública o privada para poder alcanzar este objetivo que ahora es un sueño. Actualmente contamos con un patrocinador Colgate/Elmex que impulsó el proyecto en sus inicios, al que estamos muy agradecidos y que publicitará la cabecera de ohdbi en España hasta 2025.

¿Nos puede presentar algún caso práctico de obtención de datos con el visualizador?

El trendómetro permite valorar la evolución de los indicadores, y si obtenemos mediante ohdbi la tendencia del índice cod a los 6 años, podemos ver claramente como los niveles de caries en dentición temporal llevan estancados más de 20 años. Esto nos debería llevar a pensar en introducir alguna nueva estrategia preventiva para obtener en el próximo estudio una mejora en los indicadores de caries.