Dental Tribune Latin America
El paciente recuperó la función y la estética mediante la rehabilitación realizada con el sistema PlaneSystem.

Un nuevo enfoque para edéntulos

By Udo Plaster (1) y Siegfried Hrezkuw (2)
September 05, 2020

El inventor de un método de transferencia de datos individuales analógicos del paciente que se integra con el flujo de trabajo digital colabora con la empresa italiana Zirkonzahn en este caso clínico que los autores consideran como un nuevo enfoque para edéntulos.

Cuando se trata de curar, sólo basta lo mejor. Por esta razón, en el campo del análisis de pacientes, Zirkonzahn decidió colaborar con el técnico dental Udo Plaster, inventor del PlaneSystem®. Se trata de un método de transferencia de datos individuales del paciente basado en su visión específica que se integra perfecta y exclusivamente en el flujo de trabajo digital de Zirkonzahn. El PlaneSystem® es un método de transferencia que respeta y reconoce al paciente como un todo. Independientemente del procedimiento elegido para la fabricación de la restauración dental, ya sea digital o tradicional, con el PlaneSystem® toda la información exacta del paciente registrada puede ser transferida con precisión del mundo analógico al digital en una proporción 1:1 sin perder ninguna información, y se puede archivar en el software para su posterior reproducción en cualquier momento que se desee. La reproducibilidad de los datos ofrece un alto grado de seguridad, especialmente para los casos complejos con implantes.

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Historial dental

Cada persona tiene su propio historial dental y su enfoque de solución. La fabricación de restauraciones dentales requiere un análisis individual y holístico del sistema humano. Esto da como resultado la adquisición de un conjunto de datos reproducibles como guía individual para la elaboración de una prótesis dental duradera, de ajuste preciso y estética. El caso que se describe a continuación se refiere al plan de tratamiento de un paciente que perdió gradualmente sus dientes en los últimos decenios y a quien un odontólogo anterior colocó una prótesis implantosoportada en la mandíbula desdentada. Cuando vino a la consulta, llevaba una dentadura completa en el maxilar superior y una restauración fija, soportada en un implante, en la mandíbula. El paciente quería que le sustituyeran la dentadura completa por una prótesis fija en el maxilar, para lo cual se le habían colocado seis implantes para anclarla. Aunque el paciente no se quejaba de problemas funcionales, era claramente visible que las dimensiones de la dentadura no se ajustaban a las condiciones específicas del paciente y que era necesario adaptar el maxilar superior a la restauración del maxilar inferior (Fig. 1). En primer lugar, era necesario trabajar en el plano oclusal de forma individual, para poder fabricar una restauración dental basada en ello. La restauración en la mandíbula tenía que ser ajustada posteriormente al plano correcto.

Fig. 1. Situación inicial del paciente. El paciente perdió gradualmente sus dientes y llevaba una prótesis implantosoportada en la mandíbula que no se ajustaba a sus condiciones específicas.

Fig. 1. Situación inicial del paciente. El paciente perdió gradualmente sus dientes y llevaba una prótesis implantosoportada en la mandíbula que no se ajustaba a sus condiciones específicas.

Definición de la dimensión vertical correcta

El trabajo de los técnicos dentales comenzó con los escaneos faciales en 3D del paciente con el escáner facial 3D Face Hunter, así como los escaneos de las antiguas prótesis, con el fin de transferir todos los datos analizados al mundo virtual en una etapa posterior. Los modelos de situación mostrados en el escáner facial revelan una alta dimensión vertical. La cresta alveolar del maxilar superior estaba gravemente atrofiada y el plano oclusal de la mandíbula caía dorsalmente (Fig. 2). Cada intervención en el sistema estomatognático después de la finalización del crecimiento (por ejemplo, prótesis dental, ortodoncia) se compensa por el cuerpo en otra parte. La creación de la nueva prótesis fue necesaria para evaluar las dimensiones correctas (posición y tamaño de los dientes).

Fig. 2. Reproducción virtual del paciente en 3D realizada con el escáner facial 3D Face Hunter, verificada en el software Zirkonzahn.Scan haciendo el ‘matching’ con los escaneos de modelos de prótesis antiguas. Los modelos revelaron una alta dimensión vertical y el plano oclusal de la mandíbula caído dorsalmente.

Fig. 2. Reproducción virtual del paciente en 3D realizada con el escáner facial 3D Face Hunter, verificada en el software Zirkonzahn.Scan haciendo el ‘matching’ con los escaneos de modelos de prótesis antiguas. Los modelos revelaron una alta dimensión vertical y el plano oclusal de la mandíbula caído dorsalmente.

Para elaborar una prótesis completamente individual fue necesario definir la nueva dimensión y posición vertical correcta. Para ello, debían definirse planos de referencia y puntos de orientación anatómicos reproducibles en cualquier momento en la cara y el cráneo del paciente, así como en el modelo para su posterior reproducción en el articulador virtual, incluso para casos edéntulos. Los puntos de referencia determinados y los planos de referencia fueron (Figs. 3-6):

  • Línea ala-tragus, es decir, la línea que conecta el ala de la nariz con el tragus (canal auditivo externo)
  • Desde una vista frontal: puntos nasal (nasion) y subnasal
  • Centro del cráneo, marcado en el paladar con una plantilla
  • La línea media
  • El plano stomion, es decir, el punto de contacto de los labios superiores e inferiores al articular el "sonido m" sin contacto oclusal. Este plano es importante para determinar el plano funcional, que es paralelo a la línea ala-tragus
  • Ángulo de la mandíbula
  • Hueso cigomático

Línea Holdaway (línea de conexión entre el pogonion, el punto del labio superior y la intersección de la nariz).

Fig. 3. Nasion y puntos subnasales.

Fig. 3. Nasion y puntos subnasales.

 

Fig. 4. El centro del cráneo y la línea media.

Fig. 4. El centro del cráneo y la línea media.

Fig. 5. El plano del stomion, paralelo a la línea ala-tragus, el ángulo de la mandíbula y el hueso cigomático.

Fig. 5. El plano del stomion, paralelo a la línea ala-tragus, el ángulo de la mandíbula y el hueso cigomático.

 

Fig. 6. La línea de Holdaway (línea de conexión entre el pogonion, el punto del labio superior y la intersección de la nariz.

Fig. 6. La línea de Holdaway (línea de conexión entre el pogonion, el punto del labio superior y la intersección de la nariz.

Definir los espacios entre dientes en la mandíbula edéntula

Para dividir los espacios de los dientes en la mandíbula desdentada y para transferir los puntos de referencia registrados en el modelo se realizaron los siguientes pasos:

  1. Se consideraron todos los puntos de referencia previamente determinados, en particular el plano del stomion.
  2. Se dibujó una línea vertical desde el punto de referencia del hueso cigomático hasta el plano funcional.
  3. La posición del molar superior se encontró en el punto de intersección de estas dos líneas. Esta información se transfiere al modelo tomando como referencia la línea media así como los puntos Hamulus izquierdo y derecho (Fig. 7). Teniendo en cuenta los datos registrados, fue posible posicionar virtualmente los dientes anteriores y los molares en los lugares correctos y tener dimensiones verificables para la nueva prótesis dental.

Fig. 7. Definición de los espacios dentales en el maxilar superior edéntulo y transferencia al modelo.

Fig. 7. Definición de los espacios dentales en el maxilar superior edéntulo y transferencia al modelo.

Transferencia de los datos del paciente al software

Todos los datos del análisis se importaron en el software para la creación del prototipo y posteriormente, la confección de la prótesis final de acuerdo al flujo de trabajo digital de Zirkonzahn. Para transferir la información específica del paciente 1:1 al software Zirkonzahn.Scan, el PlaneSystem® incluye una herramienta especialmente concebida para ello, el PlaneFinder®. Con este accesorio es posible fijar el modelo maxilar en el articulador teniendo en cuenta el centro, la altura y la posición horizontal previamente adquiridos y según el plano oclusal del paciente. El PlaneFinder® tiene que ser colocado en una superficie plana, ya que utiliza dos líneas cero como líneas de referencia, llamadas True Vertical y True Horizontal. La True Horizontal crea una línea de referencia paralela al suelo, la llamada "línea 0°". Se pidió al paciente que se pusiera de pie delante del espejo integrado del PlaneFinder® y se mirara a sí mismo: de esta manera, se posicionó automáticamente según su Posición Natural de la Cabeza (la posición natural sin influencias exógenas en la que el paciente está en equilibrio). A partir de la "línea 0°" y de la línea ala-tragus previamente definida, fue posible entonces definir el ángulo oclusal específico del paciente, que se medía como plano 0 incluso negativo (Fig. 8). El PlaneFinder® permite al técnico dental registrar las asimetrías oclusales en la arcada dental. En varios estudios (entre ellos Xie et.al, 1993[1]) se demostró que la línea ala-tragus es el plano más paralelo al plano de oclusión, en comparación con los planos de Camper o Frankfurt generalmente utilizados con las arcadas dentales. Mediante una bandeja, se fija una plantilla a los casquillos de cicatrización del maxilar superior para registrar y encriptar el arco maxilar: el modelo del maxilar superior podría ahora transferirse al articulador, en la posición tridimensional correcta.

Fig. 8. El paciente con la cabeza en su posición natural en el PlaneFinder®. Basándose en la "línea 0°" y la línea ala-tragus previamente definida, fue posible definir el ángulo oclusal específico del paciente, que se midió como plano o incluso negativo.

Fig. 8. El paciente con la cabeza en su posición natural en el PlaneFinder®. Basándose en la "línea 0°" y la línea ala-tragus previamente definida, fue posible definir el ángulo oclusal específico del paciente, que se midió como plano o incluso negativo.

Definir el arco mandibular según el maxilar

Para crear una configuración para la mandíbula, la altura oclusal era necesaria. Para definirla, se consideró el punto de referencia del ángulo de la mandíbula, así como las posiciones molares: de hecho, si el ángulo se abre hacia delante como un abanico, se puede esperar un crecimiento en esta área. Si el ángulo se abre sólo ligeramente hacia el frente, el crecimiento es más pronunciado en la zona posterior. Junto con la información de la altura oclusal, también se utilizó un Aqualizer. El Aqualizer, compuesto por dos cojines llenos de líquido conectados y unidos entre sí después de la colocación interoclusal, se utiliza para neutralizar y "reajustar" la oclusión entre los maxilares superior e inferior. De hecho, con este dispositivo los músculos se reposicionan automáticamente en su posición funcional natural, destacando cualquier distorsión de la mordida (Fig. 9). Mediante el uso de una plantilla, estos valores se han registrado y transferido al articulador PS1 junto con los modelos. El restablecimiento de esos valores es esencial para que el diagnóstico sea aún más seguro: tras la representación virtual de las dimensiones entre el maxilar superior y el inferior, fue posible determinar con gran precisión la distancia que debía ocuparse con la restauración dental (Fig. 10).

Fig. 9. El paciente con el Aqualizer en la boca, que se usa para neutralizar y "resetear" la oclusión entre los maxilares superior e inferior, para encontrar la posición correcta del maxilar inferior.

Fig. 9. El paciente con el Aqualizer en la boca, que se usa para neutralizar y "resetear" la oclusión entre los maxilares superior e inferior, para encontrar la posición correcta del maxilar inferior.

 

Fig. 10 Visualización de la distancia a ocupar con la restauración dental.

Fig. 10 Visualización de la distancia a ocupar con la restauración dental.

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El prototipo terapéutico

En primer lugar, se preparó un set-up diagnóstico para la prueba en boca del paciente, colocando los dientes de forma convencional (Figs. 11a, 11b). El paciente probó el prototipo para comprobar la función y la estética junto con el dentista.

Figs 11a, 11b. El paciente con la vieja dentadura (izquierda) y con el set-up diagnóstico (derecha).

Figs 11a, 11b. El paciente con la vieja dentadura (izquierda) y con el set-up diagnóstico (derecha).

Después de la aprobación de la función y la estética por parte del paciente y el dentista, el primer prototipo se escanea en el escáner ARTI S600 y se compara con los escaneos faciales en 3D del paciente capturados al principio del diagnóstico. A través de una herramienta especial de transferencia (Transfer Fork), el modelo maxilar puede ser transferido en la posición correcta a los escaneos faciales, en una proporción de 1:1 y sin pérdida de información. En el software Zirkonzahn.Scan se capturaron los planos de referencia, como la "línea 0°" y también se reprodujo la línea ala-tragus, para crear la restauración como si se trabajara en el paciente real. De hecho, el software Zirkonzahn.Scan en combinación con el PlaneSystem® permite al equipo dental trabajar en el paciente virtual en 3D con muchas ventajas. Gracias a la reproducción virtual en 3D del rostro del paciente y de la información de referencia en una proporción 1:1, el técnico dental y el dentista pueden trabajar sobre el paciente como si estuviera en el laboratorio, sin limitaciones de tiempo ni espacio, mientras que el paciente puede beneficiarse de la reducción de las citas en el sillón (Fig. 12).

Fig. 12. En el software Zirkonzahn.Scan, todos los datos de los pacientes capturados con el Plane Finder® pueden ser transferidos al mundo virtual sin pérdida de información.

Fig. 12. En el software Zirkonzahn.Scan, todos los datos de los pacientes capturados con el Plane Finder® pueden ser transferidos al mundo virtual sin pérdida de información.

Lina 22 AWF

Esterilizador Lina 22 AWF

Teóricamente, la planificación digital de los implantes se habría llevado a cabo en este punto. Sin embargo, como el maxilar ya estaba provisto de implantes, los datos de la TCCB junto con los escaneos faciales y del modelo se importaron al software Zirkonzahn.Implant-Planner y se compararon sólo con fines de análisis (Fig. 13). Teniendo en cuenta la antigua restauración mandibular fija, así como el montaje diagnóstico creado previamente, se planificó y fresó la nueva restauración maxilar en resina (resina policromática Multistratum® flexible, con transición cromática de dientes naturales, recubierta con composite sólo en la zona gingival). El prototipo fue luego atornillado oclusalmente a los seis implantes en la boca del paciente.

Fig. 13. Los datos de CBCT y STL del paciente coincidieron con los escaneos faciales en 3D del software Zirkonzahn.Implant-Planner. El prototipo terapéutico se diseñó en la configuración de set-up diagnóstico (dientes blancos).

Fig. 13. Los datos de CBCT y STL del paciente coincidieron con los escaneos faciales en 3D del software Zirkonzahn.Implant-Planner. El prototipo terapéutico se diseñó en la configuración de set-up diagnóstico (dientes blancos).

Ajustar la restauración mandibular al plano oclusal

El prototipo terapéutico maxilar correspondía al plano oclusal fisiológico registrado, a diferencia de la restauración mandibular, que seguía reflejando el antiguo plano oclusal incorrecto (Fig. 14). Para ajustar la restauración mandibular a la nueva oclusión, la restauración debía aumentarse en la zona molar. Para ello, se fabricaron table-tops y se pegaron en la restauración inferior existente. El paciente llevó el prototipo terapéutico y las table-tops durante seis meses, comprobando la comodidad, higiene, funcionalidad, motricidad del habla y la estética.

Fig. 14. El prototipo terapéutico maxilar correspondía al plano oclusal fisiológico registrado, a diferencia de la restauración mandibular, que seguía reflejando el antiguo plano oclusal incorrecto. Con el fin de ajustar la restauración mandibular a la nueva se realizaron table-tops y colocaron a la restauración mandibular existente.

Fig. 14. El prototipo terapéutico maxilar correspondía al plano oclusal fisiológico registrado, a diferencia de la restauración mandibular, que seguía reflejando el antiguo plano oclusal incorrecto. Con el fin de ajustar la restauración mandibular a la nueva se realizaron table-tops y colocaron a la restauración mandibular existente.

Fig. 15. El paciente con el prototipo terapéutico hecho con la resina Multistratum® Flexible en la arcada maxilar y las table-tops en la restauración mandibular existente.

Fig. 15. El paciente con el prototipo terapéutico hecho con la resina Multistratum® Flexible en la arcada maxilar y las table-tops en la restauración mandibular existente.

DGSHAPE

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La restauración final

Después de la fase de prueba, el prototipo terapéutico resultó ser óptimo en todos los aspectos. Todos los datos adquiridos pudieron ser reproducidos en el diseño final de la restauración. La restauración final se fresó en zirconia Prettau®. Antes de la sinterización, la estructura se coloreó individualmente con Colour Liquid Prettau® Aquarell y colores intensivos. Tras el proceso de sinterización, la prótesis se estratificó con cerámica en las áreas vestibulares, dejando las áreas funcionales monolíticas (Figs. 16-21). A petición del paciente, también la restauración mandibular se renovó posteriormente (Fig. 22). La estructura de titanio existente se revistió de nuevo con composite para conseguir el plano oclusal correcto.

Figs. 16-20. La restauración de zirconia Prettau® fresada y reducida (cut-back); coloreada con Colour Liquid Prettau® Aquarell y colores intensivos; sinterizada y estratificada con cerámica en zonas vestibulares no funcionales.

Fig. 22. A petición del paciente, también se renovó posteriormente la restauración mandibular. La restauración existente de titanio fue nuevamente revestida con composite para obtener el plano oclusal correcto.

Fig. 22. A petición del paciente, también se renovó posteriormente la restauración mandibular. La restauración existente de titanio fue nuevamente revestida con composite para obtener el plano oclusal correcto.

NOTA

Este artículo fue publicado originalmente en la revista Labline, Hungría, número 3, 2019 y se reproduce con permiso de la misma.

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UIC Barcelona

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AUTORES

  1. Udo Plaster es un Maestro Técnica Dental que ejerce en Nuremberg, Alemania.
  2. El Dr. Siegfried Hrezkuw es un odontólogo que ejerce en Nuremberg, Alemania.

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Referencias

  1. 1. Xie J, Zhao Y, Chao Y, Chao Y, Luo W. Un estudio cefalométrico para determinar la orientación del plano oclusal. Hua Xi Yi Yi Ke Ke Da Xue Xue Xue Bao. 1993, 327( 24): 422-5.

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