Claves para el manejo integral del bruxismo (1)

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Claves para el manejo integral del bruxismo (1)

El Dr. Enrique Jadad explica que para tratar los dolores que produce el bruxismo es necesario descubrir la etiología de cada caso. (Foto: Freepik)

jue. 14 julio 2022

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Primera parte

Una de las afecciones que más ha crecido durante los dos largos años de la pandemia de Covid-19 ha sido el bruxismo. La ansiedad personal, la incertidumbre sobre el futuro económico y social y el aislamiento forzoso han provocado un pronunciado aumento de casos de rechinamiento y apretamiento dental, una especie de válvula de escape a las presiones de la vida que tiene consecuencias negativas.

El resultado de este estrés nervioso se concentra de forma involuntaria en una fuerte presión continua en la mandíbula, en un apretamiento de los dientes que con el tiempo provoca su desgaste, que en algunos casos puede incluso provocar la fractura dentaria y una amplia serie de dolencias relacionadas con el sistema estomatognático.

Para conocer más de cerca este tema entrevistamos al Dr. Enrique Jadad Bechara, colaborador de Dental Tribune que precisamente comienza un tour de conferencias por Latinoamérica sobre el manejo del bruxismo y la ATM, que lo llevará a países como México, Guatemala, Colombia o Bolivia, entre otros.

¿Qué es el bruxismo?

El bruxismo es un hábito parafuncional caracterizado por apretamiento y rechinamiento de los dientes en la vigilia o durante el sueño. Está considerado como una de las actividades más perjudiciales para el sistema estomatognático, siendo un factor de riesgo para trastornos temporomandibulares y, en particular, para el dolor miofascial.

¿Se trata de algo fisiológico?

El bruxismo tiene una etiología multifactorial, por lo que no se lo considera fisiológico. Inicialmente se creía que tenía su origen en interferencias oclusales o por morfología dental alterada; sin embargo, actualmente la evidencia resultante de estudios genéticos indica que la causa del bruxismo es una combinación de factores genéticos y ambientales.

 ¿En qué se diferencia el bruxismo nocturno y el de la vigilia?

El bruxismo nocturno o bruxismo del sueño (BS) es una actividad inconsciente durante el sueño, asociada a microdespertares, con manifestaciones musculares que inducen al rechinamiento dental. Y el bruxismo diurno o bruxismo de vigilia (BV) es una actividad semiconsciente que se produce al estar despierto, de la cual su manifestación preponderante es el apretamiento dentario. 

¿Cómo se diagnostica?

Por diversos métodos como polisomnografía, electromiografía en oclusión, estudios del sueño REM. El consenso internacional de expertos en bruxismo de 2013 propone un sistema de clasificación diagnóstica de “posible”, “probable”, y “definitivo” del bruxismo de vigilia y del sueño para fines clínicos y de investigación.

¿Cuál es más dañino, el de la vigilia o el del sueño?

Ambos son dañinos, la diferencia estriba en el porcentaje de casos diurnos y nocturnos: el diurno es más prevalente.

"El desgaste dentario por sí solo no implica la presencia de bruxismo, así como tampoco el dolor de cabeza, muscular o los ruidos articulares". 

¿Cuál es el mejor tratamiento para el bruxismo?

Para decidir el tratamiento es necesario primero determinar su etiología. El desgaste dentario por sí solo no implica bruxismo. Ni el desgaste coronal significa que sea necesario realizar un tratamiento de bruxismo. El tratamiento varía principalmente según la etiología y, en segundo término, la edad del paciente. Los manejos con placas, fármacos, terapias físicas mejoran la calidad de vida de los pacientes que sufren de bruxismo.

 ¿Cómo funcionan las placas de bruxismo?

Son dispositivos que protegen a los dientes del desgaste, de las fuerzas excesivas y que aumentan la dimensión vertical, pero no curan.

¿Cuál es la diferencia entre las placas convencionales y las digitales?

La gran diferencia radica en su fabricación. Las convencionales son las analógicas y las digitales se crean a partir de imágenes escaneadas que se imprimen digitalmente; los errores se minimizan en estas últimas, ya que los procesos se controlan por inteligencia artificial.

 Si no tengo escáner, ¿cómo fabrico placas digitales?

Se toman las impresiones convencionales de la arcada superior e inferior, se toma registro interoclusal y se envían estos modelos al laboratorio los escanee, luego de este paso el proceso ya es digital.

¿Esa es la tecnología para el bruxismo?

Sí, es efectiva pero requiere capacitación e inversión en equipos. Todos estos adelantos científicos y tecnológicos son parte del armamentario para tratar los síntomas, pero hay que recordar que se debe llegar al origen de la afección.

"Siempre he pensado que el bruxismo se trata, pero no se cura", comenta el Dr. Enrique Jadad afirma. (Foto: Enrique Jadad)

¿Y el manejo de hiperfunción con aplicación de toxina botulínica?

La proteína botulínica bloquea la transmisión neuromuscular al unirse a los receptores en las terminales nerviosas e inhibir la liberación de acetilcolina. Esta inhibición ocurre cuando la neurotoxina rompe la proteína SNAP-25, que integra la captación y liberación de aceltilcolina de las vesículas situadas dentro de las terminaciones nerviosas. Cuando se inyecta por vía intramuscular una dosis terapéutica de la proteína botulínica tipo A, se genera denervación química parcial del músculo, dando como resultado una reducción localizada de la actividad muscular, que evita que se genere apretamiento dentario. 

¿Desde cuándo se autorizó el manejo del bruxismo con toxina botulínica?

Desde hace muchos años. En mi caso particular, hace seis años que participé en el focus group de Allergan, invitado por el Dr. Mauricio Varela, que reunió a especialistas y llegamos a un consenso que desembocó en la aprobación de este medicamento para el manejo del bruxismo en Colombia. 

"No existe un signo patognomónico ni un examen que posea alta sensibilidad diagnóstica, salvo la polisomnografía". 

¿Se requiere de entrenamiento especial para aplicarla?

¡Absolutamente! Desde conocimiento del diagnóstico, las posibles causas, la anatomía, la fisiología y entender el modo de acción de este medicamento, lo que incluye:

  • Conocimiento de la anatomía y topografía del rostro y estructuras adyacentes
  • Uso de material e instrumental de alta calidad
  • Anamnesis detallada
  • Conocimientos de las técnicas de aplicación de la toxina
  • Conocimiento del protocolo de uso del producto
  • Conocer las indicaciones, contraindicaciones y posibles reacciones adversas
  • Estar preparado en caso de complicaciones.

¿Existen contraindicaciones para la terapia con botox?

Sí. La toxina botulínica está prohibida en pacientes con trastornos neuromusculares como las neuropatías motoras periféricas, el síndrome de Eaton-Lambert, la esclerosis múltiple y la miastenia gravis. Además, este compuesto es un fármaco categoría C, por lo que no debe prescribirse a mujeres embarazadas o en período de lactancia. 

¿Cada cuánto hay que reinyectar a los pacientes con hipertrofia maseterina?

Inicialmente, su uso puede estar indicado cada 4 ó 5 meses. Pero a partir del segundo año lo habitual es aplicarlo cada 6 meses. Cuando desaparecen los efectos de la toxina botulínica se pueden realizar más tratamientos. Estos últimos suelen ser más duraderos que los primeros. 

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¿Cuántas veces se puede inyectar a un paciente con proteína botulínica?

Las aplicaciones continuas pueden generar anticuerpos a la toxina. La literatura científica indica que respetar los espacios de tiempo entre aplicaciones evita este problema. Yo creo que menos es más.

¿Cuál es la dosis máxima de toxina botulínica en el ser humano?

La dosis letal media para el ser humano se estima en dos nanogramos de toxina botulínica por kilo de peso corporal, o sea, aproximadamente, el triple que en los casos de transmisión alimentaria. En el caso del bruxismo, las inyecciones en músculos temporales, maseteros, esternocleidos, es de 10 unidades por punto de aplicación; yo uso 100 ui repartidas en 10 puntos estratégicos en maseteros y temporales, en algunos casos aplico toxina en el músculo esternocleidomastoideo bilateral. 

¿La toxina botulínica evita el bruxismo?

Su aplicación controla la liberación de acetilcolina, un neurotransmisor neuronal que genera el impulso de apretar o que las fibras musculares se contraigan.

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Javier Martínez de Pisón es editor y director de Dental Tribune España y Dental Tribune Latinoamérica.

• Nota: asista a las conferencias sobre bruxismo del Dr. Enrique Jadad y lea los artículos escritos por él que publicamos recientemente, donde aborada dos de las formas tratamiento más eficaces: las férulas digitales y el láser de baja potencia.

• Ver la segunda parte de esta entrevista la semana que viene

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