Innovaciones en el manejo del bruxismo y de la ATM (1)

Enrique Jadad Bechara

lun. 6 junio 2022

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El autor afirma que el estrés que genera el ritmo de vida que llevamos actualmente es uno de los factores que está provocando en cada vez más personas un hábito muy dañino en los dientes y en la mandíbula. El resultado de esta presión continua en la mandíbula es un apretamiento de los dientes que con el tiempo provoca su desgaste y una serie de problemas relacionados con las estructuras del sistema estomatognático. Dos de las formas tratamiento más eficaces son las férulas digitales y el láser de baja potencia, como el autor explica en este primero de dos artículos.

El bruxismo se ha descrito en la literatura científica como el hábito involuntario de apretar los dientes. Esta patología se ha clasificado en el grupo de las parafunciones, lo que significa que es parte de las actividades del sistema de masticación que carecen de un propósito funcional útil, como por ejemplo la trituración de los alimentos. Cuando los seres humanos rechinan o aprietan los dientes, la musculatura del sistema masticatorio se encuentra en estado de hiperactividad. Este fenómeno tiene altos índices de prevalencia tanto en adultos como en la población infantil.

No existe consenso sobre la etiología del bruxismo, por lo que se la considera una patología de origen multifactorial en la cual influyen factores locales oclusales, psicológicos, tensionales, neurológicos y alteraciones del sueño, entre otros. Existen muchos hábitos parafuncionales, además de apretar o rechinar los dientes, como morderse los labios, la lengua o las mejillas, comerse las uñas o morder lápices. La mayoría de las personas realizan este tipo de actividades de manera inconsciente.

El bruxismo ocurre tanto de día como de noche. El bruxismo diurno, al que se lo relaciona directamente con el estrés y la ansiedad, afecta a un 20% de la población y es el tipo de bruxismo menos estudiado porque no existen pruebas diagnósticas de alta sensibilidad, solo una serie de signos de sus efectos.

Por su parte, el bruxismo nocturno se presenta durante el sueño profundo (fase REM) y afecta a entre el 8 y el 16% de la población, sin diferencias entre géneros y es inversamente proporcional a la edad de los pacientes. Los casos severos de bruxismo son aquellos en los que el paciente rechina los dientes durante más de 45 minutos seguidos, aplicando fuerzas mayores que en la masticación.

Un gran porcentaje de pacientes no detectan los síntomas porque se producen durante el sueño. En los casos crónicos, aparecen tensiones o hipertrofia de la musculatura masticatoria. Los estudios sobre el bruxismo nos hablan de dolor en los dientes, las articulaciones temporomandibulares, las sienes, los oídos (ruidos y tinitus), la nuca y los hombros. Las sobrecargas prolongadas en las articulaciones temporomandibulares (ATM) pueden generar alteraciones que dificultan el proceso fisiológico de abrir la boca, que el paciente perciba ruidos en las articulaciones y en muchos casos se presenta un desplazamiento del disco articular.

De los procesos más complejos de esta disfunción es su diagnóstico. Como se trata de un movimiento inconsciente, un gran porcentaje de los casos no se trata a tiempo y los pacientes acuden a tratamiento cuando el daño en los dientes y en las estructuras adyacentes al sistema gnático son ya evidentes.

El autor afirma que se deben aplicar inyecciones de toxina botulínica en ambos lados de la cara, en los músculos maseteros y temporales. (Imagen: Enrique Jadad)

Las formas de tratamiento abarcan la colocación de placas oclusales de diferentes tipos, el uso de relajantes musculares, antiinflamatorios y analgésicos, estrategias de orientación al paciente, control del estrés y la ansiedad, evitar factores de riesgo y de exacerbación como el tabaco, la cafeína o drogas como la cocaína, técnicas de relajación, hipnoterapia, acupuntura, terapias cognitivas y dispositivos de biofeedback.

El bruxismo no desaparece como hábito a menos que la persona alcance un nivel físico y mental de relajación en su vida que desactive este movimiento involuntario. Las férulas por tanto no son un tratamiento de sus causas sino solo de sus síntomas, que incluyen además del desgaste en los dientes, el dolor  asociado con la ATM, que puede extenderse y llegar a producir cefaleas y migrañas.

Generalmente, el paciente que padece bruxismo presenta un desgaste en la superficie de los dientes y retraimiento de las encías, hasta el punto de que el cuello de los dientes queda expuesto, produciendo hipersensibilidad dental. De hecho, el odontólogo debería saber detectar el bruxismo en un paciente por el estado de sus encías.

La toxina botulínica tiene una amplia serie de aplicaciones para el tratamiento de mialgias masticatorias, bruxismo y luxación de la mandíbula.

Uso de toxina botulínica

En la literatura aparecen cada vez más aplicaciones de la toxina botulínica para el tratamiento de mialgias masticatorias, bruxismo y luxación de la mandíbula. La toxina botulínica se conoce desde hace mucho, pero algunos de sus efectos benéficos solo se han validado hace relativamente poco tiempo.

En 1820, después de la muerte de decenas de alemanes (al parecer tras ingerir morcillas contaminadas), un poeta y científico llamado Justinus Kerner se dedicó a buscar la causa de esta intoxicación. Durante su investigación, en la que analizó sobras de comida, descubrió que el envenenamiento alimentario y los síntomas neurológicos posteriores se debieron al consumo de alimentos conservados de forma inapropiada e incluso llegó a inyectarse toxina botulínica en busca de posibles tratamientos. Los estudios de Kerner condujeron a la primera definición clínica del botulismo.

En 1895, el belga Emile Pierre Van Ermengem fue el primero en describir la presencia de la bacteria Bacillus botulinus, que años más tarde fue llamada Clostridium botulinum. Este microorganismo, que intoxicó a cientos de personas, fue el precursor de la toxina botulínica tipo A que se utiliza hoy día con fines terapéuticos.

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En la década de 1950, el fisiólogo norteamericano Vernon Brooks descubrió que la inyección de una pequeña cantidad de toxina botulínica relajaba la musculatura. Otro investigador estadounidense, el oftalmólogo Alan B. Scott, no tardó en empezar a experimentar en monos y descubrió que la toxina botulínica tenía la capacidad de corregir el estrabismo. También observó que dejaba a los pacientes con los ojos muy abiertos y que reducía visiblemente sus arrugas. Ese fue el primer paso hacia el amplio uso actual de la toxina botulínica para tratar desórdenes musculares.

En 1988, el laboratorio Allergan adquirió los derechos de distribución de la toxina botulínica tipo A, realizó ensayos clínicos en patologías como la distonía cervical y distribuyó comercialmente el producto con el nombre de Oculinum. Desde hace varias décadas, el producto conocido popularmente como botox, se ha utilizado para tratar problemas neurológicos, estrabismo, distonías musculares, enfermedades del sistema digestivo, trastornos urológicos y realizar correcciones estéticas, habiéndose aprobado en más de 100 países y aplicado en casi un millón de pacientes en todo el mundo.

En el tratamiento de los trastornos de la articulación temporomandibular, la toxina botulínica tipo A produce una mejoría estadísticamente significativa de la sintomatología. Se ha utilizado como manejo conservador de la hipertrofia de los músculos maseteros y temporales, encontrando que es un tratamiento seguro. Diversos estudios muestran resultados satisfactorios en pacientes con bruxismo, ofreciendo seguridad y efectividad, con mínimos efectos adversos.

Protocolo para el bruxismo

Se deben aplicar inyecciones de toxina botulínica en ambos lados de la cara, en los músculos maseteros y temporales. En los músculos maseteros se deben inyectar 3 puntos con 10U/0.1 ml en cada punto. En los músculos temporales se deben colocar dos inyecciones en dos puntos a cada lado con 10U/0.1 ml, por un total de 100U de botox, que corresponde a un vial. El botox es tóxico a partir de 400U, pero con 100U se trabaja con un margen de seguridad muy amplio.

El 94.1% de los pacientes reporta de buenos a excelentes resultados en el bruxismo con el uso de botox, cuyos efectos se producen de 2 a 10 días después de la aplicación de la medicación.

Es importante el conocimiento técnico, la pericia y la forma de manipulación del producto para lograr resultados que mejoren la calidad la vida de los pacientes. Las infiltraciones de toxina botulínica tipo A pueden reducir la frecuencia de los episodios de bruxismo, así como la fuerza masticatoria, y los niveles de dolor derivados del mismo.

Por tanto, el uso de la toxina botulínica tipo A es un tratamiento seguro y eficaz para los pacientes con bruxismo que muestra excelentes resultados clínicos, especialmente cuando se utiliza conjuntamente con métodos tradicionales como las férulas oclusales, otros fármacos o terapia cognitivo-conductual, por lo que su uso está justificado en la práctica clínica diaria, especialmente en los pacientes diagnosticados con bruxismo severo.

Nota Editorial: El Dr. Enrique Jadad Bechara comienza en breve una serie de cursos sobre manejo del bruxismo y la ATM en Colombia, México, Guatemala y otros países de Latinoamérica.

• Ver mañana la segunda parte del artículo.
• Información sobre los cursos de bruxismo y ATM

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El Dr. Enrique Jadad Bechara es Especialista en Rehabilitación Oral, investigador y conferencista con práctica privada en Barranquilla (Colombia).