El láser en Implantología (5)

Daniel Abad-Sánchez

vie. 14 octubre 2022

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El Láser en Odontología 5 – Este es el quinto artículo de una Edición Especial de Dental Tribune sobre el Láser en Odontología.

— EL LASER EN ODONTOLOGIA —

Serie de 12 artículos de Dental Tribune

Daniel Abad-Sánchez, Coordinador del Máster de Láser en la Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad de Barcelona, aborda en este artículo la capacidad del láser en Implantología Oral para realizar procedimientos como la desinfección y preservación alveolar, la preparación de colgajos quirúrgicos o la perforación del lecho óseo. El autor agrega a esta lista de beneficios la descontaminación y degranulación de la bolsa periimplantaria y la superficie del implante, y la exposición del implante sumergido en los procedimientos quirúrgicos de dos pasos.

La expansión de la implantología oral y la odontología láser en la práctica clínica son más que evidentes. A medida que aparecen nuevas formas de usar esta tecnología y que más profesionales se involucran en la odontología de implantes, es lógico ver el uso simultáneo de ambas tecnologías en la práctica clínica. Las ventajas que proporciona la utilización del láser sobre los tejidos blandos y duros hacen que sea una tecnología muy beneficiosa para utilizarla en los procedimientos implantológicos.

En este artículo vamos a resumir qué tipos de láser y en qué fases implantológicas se deben utilizar para aprovechar, al máximo, todo lo que nos ofrece esta magnífica tecnología.

Introducción

Las características ideales que deben tener los láseres para utilizarlos en implantología son, fundamentalmente, provocar el mínimo riesgo de daño en los tejidos periimplantarios (blandos y duros), no modificar la estructura del implante y tener buena capacidad de desinfección.

En implantología podemos utilizar tanto los láseres de alta de potencia como de baja intensidad de potencia. Los primeros los utilizaremos para preparar el lecho implantológico, en segundas fases quirúrgicas, y para tratar las enfermedades periimplantarias (mucositis y periimplantitis). En este grupo destacaremos los láseres de erbio (Er:YAG y Er,Cr:YSGG) y diodo (Nd:YAG y CO₂). Los láseres de diodo se utilizan para tratamientos de fotobiomodulación, ya sea para desinfectar el alveolo, previo a la colocación de implantes durante el proceso de cicatrización alveolar y después de la cirugía implantológica, con baja densidad de potencia, para acelerar la osteointegración y mejorar el postoperatorio favoreciendo la analgesia y disminuyendo la inflamación.

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1. Desinfección y preservación alveolar

Uno de los problemas al que nos enfrentamos cuando vamos a hacer cirugía implantológica es la cantidad y calidad de hueso que encontramos. Todos sabemos que después de una extracción, el alvéolo va a sufrir un proceso de reabsorción y remodelación durante los siguientes 6 meses.

La investigación experimental ha estudiado varios métodos para acelerar la regeneración ósea de defectos y fracturas de hueso, incluida la estimulación mecánica, los campos electromagnéticos, los ultrasonidos de baja intensidad, los materiales bioactivos, los factores biológicos de crecimiento y la terapia con láser de baja densidad de potencia o fotobiomodulación (PMB).

El uso de la PBM en el cuidado de la salud se ha documentado en la literatura durante más de seis décadas. Numerosos estudios de investigación han demostrado que la PBM es eficaz para algunas aplicaciones específicas en odontología. Se ha utilizado con varias densidades de potencia para estimular la cicatrización de heridas. La energía láser mejora la proliferación osteoblástica, la síntesis de colágeno por fibroblastos, la activación del sistema linfático, la proliferación de células epiteliales y fibroblastos, el aumento de la angiogénesis y la formación ósea¹.

Las longitudes de onda de los láseres de diodo utilizados en los estudios con resultados positivos son de 635, 685, 810 y 830 nm. En estos estudios se obtuvieron resultados satisfactorios cuando el número de aplicaciones oscila entre dos y doce sesiones, aunque el efecto positivo de la PBM en la reparación ósea depende del tiempo y la longitud de onda que se utilice (Figura 1).

Figura 1. Desinfección alveolar con láser de diodo tras extracción para preservar alveolo. Técnica utilizada con láser de diodo 940 nm a 1W de potencia durante 60 segundos en modo continuo. Punta 400 micras.

2. Colocación quirúrgica de los implantes

Los láseres quirúrgicos o de alta potencia se pueden utilizar en los tejidos blandos para la preparación de colgajos quirúrgicos y para perforar el lecho óseo antes de la colocación del implante dental.

Las incisiones de tejidos blandos se pueden hacer con láser de dióxido de carbono (CO₂), diodo, Nd:YAG, Er:YAG y láseres Er, Cr:YSGG, ya que todos ellos poseen las características necesarias para su ablación. Sin embargo, se debe tener en cuenta que la sección debe ser lo más fina posible, sin afectar el tejido óseo subyacente a la incisión. En este sentido, los cirujanos generalmente prefieren usar un bisturí convencional, y ningún estudio ha recomendado los sistemas láser, mencionados anteriormente, para la incisión y preparación del colgajo antes de la colocación del implante dental.

Una vez realizada la incisión y levantado el colgajo mucoperióstico, el lecho óseo expuesto debe estar preparado para la colocación del implante. El método convencional para preparar el lecho óseo periimplantario es utilizar fresas de diferentes calibres y longitudes, adoptando una secuencia de perforación para la preparación del lecho óseo ajustada al diámetro y longitud del implante elegido.

Teniendo en cuenta que la energía de irradiación láser puede ser fácilmente absorbida por el agua y la hidroxiapatita, los sistemas utilizados recomendados para este procedimiento son los láseres Er:YAG y Er,Cr:YSGG, que son capaces de producir ablación ósea sin carbonización o fusión tisular.

Los primeros estudios se remontan a 1999, cuando El-Montaser y cols. demostraron una correcta osteointegración del implante en ratas después de la perforación ósea con el láser Er:YAG².

"La aplicación de fotobiomodulación en la primera fase quirúrgica del tratamiento con implantes dentales reduce los síntomas postoperatorios (dolor, edema e inflamación) y acelera las primeras etapas de la osteointegración del implante".

En coincidencia con varios autores, estamos de acuerdo en que la preparación del lecho óseo con el láser Er:YAG o Er,Cr:YSGG es segura y no tiene ningún efecto negativo sobre el contacto hueso-implante. Sin embargo, el láser implica tiempos de operación más largos y riesgo de dañar estructuras sensibles como los nervios y los vasos sanguíneos ubicados cerca del sitio de perforación del láser.

Por ello, se sugiere la posibilidad de perforar primero la capa cortical con el láser de erbio, y una vez iniciada la perforación ósea, el procedimiento se puede completar con fresas u osteotomías convencionales. Este nuevo enfoque ofrece los beneficios del láser en la zona cortical, al tiempo que acorta los tiempos de perforación (Figura 2).

Figura 2. Primera fase quirúrgica implantológica utilizando el láser de Er,Cr:YSGG a 4W de potencia y frecuencia 20Hz con 40% aire y 60% agua. Tip 600 micras.

Otras aplicaciones en la primera fase quirúrgica son el uso del láser de erbio para la obtención de injertos óseos en bloque, o para la apertura lateral del seno maxilar. Aunque no existen estudios que aporten evidencia científica que respalde estos procedimientos, diferentes casos clínicos justifican su utilidad.

Como hemos mencionado, diferentes autores han recomendado el uso de láseres para desinfectar y limpiar la cavidad postextracción. En este sentido, se puede utilizar el láser para eliminar el tejido de granulación y, al mismo tiempo, desinfectar el hueso antes de la colocación inmediata del implante posterior a la extracción.

En esta primera fase quirúrgica, y una vez el implante está en proceso de osteointegración, se ha sugerido la utilización del láser de baja densidad de potencia para realizar la fotobiomodulación. Durante la primera fase de colocación del implante, la PBM, ejerce un doble efecto: por un lado, induce efectos antiinflamatorios y analgésicos con el propósito de disminuir el dolor, el edema y la inflamación en el período postoperatorio y, por otro lado, su efecto bioestimulante sobre las células óseas acelera las primeras etapas de la osteointegración del implante, contribuyendo así a mejorar los resultados del tratamiento, sobre todo , cuando nos encontramos con huesos de baja calidad ósea o poca estabilidad primaria³ (Figura 3).

Figura 3. Tratamiento de Fotobiomodulación después de cirugía de implantes con láser de diodo 940 nm a 200 mW durante 180 segundos aplicado en varios puntos.

Sin embargo, aunque los estudios in vitro y experimentales en animales ofrecen resultados muy prometedores que indican que la PBM es efectiva para asegurar una estabilidad del implante más rápida y mejor, todavía hay pocos estudios clínicos en humanos que confirmen estos hallazgos. La correcta selección de la dosis de irradiación y del número de sesiones es importante para establecer un protocolo correcto para el uso de PBM en la primera fase de la cirugía de implantes dentales.

3. Segunda fase quirúrgica

Aunque muchos tratamientos de implantes dentales se realizan actualmente en una sola fase quirúrgica, la cirugía de dos fases en algunos casos aún puede ser aconsejable, dependiendo de las características del implante y las técnicas quirúrgicas asociadas, como la cirugía implantológica regenerativa. La cirugía de implantes de segunda fase, aunque generalmente no es tan agresiva como la cirugía de primera fase, puede implicar también molestias postoperatorias para el paciente. En consecuencia, el uso de láseres en cirugías de segunda fase puede ser muy beneficioso, ya que el postoperatorio resultante es más cómodo, menos doloroso y menos inflamatorio. Algunos autores opinan que la exposición del implante sumergido durante los procedimientos quirúrgicos de dos pasos sigue siendo una de las principales aplicaciones del láser en implantología⁴.

"El uso de láseres en cirugías de segunda fase puede ser muy beneficioso, ya que el postoperatorio resultante es más cómodo, menos doloroso y menos inflamatorio".

Se han utilizado diferentes sistemas láser en procedimientos de este tipo. Dado que en principio los tejidos blandos cubren los implantes sumergidos, los diferentes láseres susceptibles de uso en estos casos son aquellos con aplicaciones para tejidos blandos establecidas. Sin embargo, en algunos casos, los implantes también están cubiertos por hueso. En estas situaciones, los láseres Er:YAG y Er, Cr:YSGG son capaces de seccionar los tejidos duros y blandos como resultado de la interacción entre la energía del láser y el espray de agua. El mecanismo de acción se basa en el calor producido cuando esta energía es absorbida por el tejido.

Los sistemas más ampliamente empleados han sido los láseres CO₂, diodo, Er:YAG y Er,Cr:YSGG (Figura 4).

Figura 4. Segunda fase quirúrgica de implantes utilizando láser de diodo 940 nm a 1,5W de potencia en modo continuo con fibra de 400 micras.

Todos estos láseres tienen la capacidad de eliminar los tejidos que cubren la cabeza del implante; sin embargo, en presencia de un componente óseo que lo cubre, solo utilizaremos los láseres Er: YAG y Er,Cr:YSGG. Nuestros mejores resultados han sido con estos dos tipos de láseres, que hemos utilizado durante más de 20 años en tratamientos de este tipo, con muy buenos resultados a largo plazo (Figura 5a y 5b).

Figura 5a. Segunda fase quirúrgica implantológica utilizando el láser de Er,Cr:YSGG a 1W 20Hz, 10% agua y 15% aire.

Figura 5b. Incisión hacia lingual para desplazar y conservar encía queratinizada.

Uno de los problemas que podemos encontrar con este tipo de tratamiento es la eliminación total de la encía queratinizada que rodea el implante. Es por esto que, como hacemos con las técnicas convencionales, debemos respetar al máximo esta encía para conservar la salud periimplantaria⁵.

4. Enfermedades periimplantarias

Las enfermedades periimplantarias son procesos inflamatorios que se producen sobre los tejidos que rodean al implante y que se pueden presentar de dos maneras: mucositis y periimplantitis. En la mucositis periimplantaria, la inflamación se limita al tejido periimplantario sin la pérdida de hueso marginal. Es un proceso reversible que desaparece una vez se eliminan los factores etiológicos. Sin embargo, en la periimplantitis existe, además, una pérdida de hueso progresiva. Se trata de un proceso irreversible que necesita de técnicas quirúrgicas para intentar ganar o recuperar el hueso perdido⁶.

La prevalencia de las enfermedades periimplantarias se sitúa en un rango entre el 30-50% para las mucositis y entre un 10-20% para las periimplantitis. Es decir, la mitad de la población sufrirá mucositis y uno de cada cuatro podrá padecer periimplantitis. Así pues, se trata de una enfermedad con alta prevalencia.

"La tecnología láser ha demostrado un efecto beneficioso terapéutico en la enfermedad periimplantaria y puede usarse en combinación con el tratamiento mecánico convencional". 

Clásicamente se han descrito dos maneras para el tratamiento de las enfermedades periimplantarias, en función de la progresión de la enfermedad: el tratamiento no quirúrgico y el tratamiento quirúrgico. En ambos tratamientos el principal objetivo es el de realizar una detoxificación de la superficie periimplantaria con el fin de garantizar la correcta reinserción de los tejidos y volver a un estado de salud periimplantaria. Diferentes tratamientos han sido propuestos para el manejo de las enfermedades periimplantarias, con mayor o menor éxito; sin embargo, la ausencia de estandarización en los mismos hace difícil establecer un tratamiento ideal de terapia periimplantaria.

La utilización de la tecnología láser ha demostrado un efecto beneficioso terapéutico en la enfermedad periimplantaria y puede usarse en combinación con el tratamiento mecánico convencional, aunque existe una falta de consenso en la literatura en relación con el tipo de láser y los parámetros escogidos para la descontaminación de la bolsa periimplantaria y la detoxificación de la superficie del implante.

Como ya sabemos, las ventajas del tratamiento con láser incluyen un mayor control de la hemorragia, inflamación y dolor postoperatorio, además de producir ablación tisular, remodelación del tejido conectivo y un gran efecto bactericida. Para el tratamiento no quirúrgico de las enfermedades periimplantarias (desbridamiento cerrado), se han propuesto diferentes láseres en combinación con los métodos mecánicos tradicionales. En este sentido, los láseres de erbio (Er:YAG y Er,Cr:YSGG) y los láseres de diodo son los más apropiados, ya que han demostrado en estudios in vitro ser los que producen menos efectos adversos sobre la superficie implantaria. El láser de Nd:YAG, aunque también se ha utilizado por su alto poder bactericida, debe utilizarse de forma muy cautelosa debido a su gran capacidad de penetración en profundidad, así como a su efecto térmico, que produce alteraciones de las superficies implantarias.

"La exposición del implante sumergido durante los procedimientos quirúrgicos de dos pasos sigue siendo una de las principales aplicaciones de los láseres en implantología".

Uno de los objetivos principales para el tratamiento no quirúrgico de la enfermedad periimplantaria es eliminar la placa bacteriana, el cálculo, el tejido de granulación de la pared blanda de la bolsa periimplantaria, con el fin de reducir al máximo la carga bacteriana para conseguir salud periimplantaria a lo largo de los años. Para ello, podemos utilizar los láseres que explicamos a continuación, en la mayoría de los casos realizando un tratamiento combinado de los mismos.

1. Láser de erbio (Er,Cr:YSGG y Er:YAG)
2. Láser de diodo (630-700 nm): Terapia Fotodinámica (PDT)
3. Láser de diodo (810-980 nm)

La utilización de los láseres de erbio para el tratamiento no quirúrgico de las enfermedades periimpantarias parece proporcionar efectos positivos en los pocos estudios clínicos publicados en la literatura⁷. Como ya hemos mencionado, estos láseres pueden ser utilizados para la descontaminación y degranulación de la bolsa periimplantaria y la superficie del implante con resultados esperanzadores. Aunque estudios clínicos controlados han demostrado que estos resultados se mantienen a corto plazo, unos 6 meses, un buen programa de soporte periodontal es necesario para mantenerlos a largo plazo (Figura 6).

Figura 6. Tratamiento no quirúrgico utilizando láser de Er,Cr:YSGG para el tratamiento de la periimplantitis. 1.5W, 40% aire y 60% agua a 30 Hz.

El concepto de terapia fotodinámica se basa en la activación de agentes fotosensibilizantes, como el azul de toluidina o azul de metileno, verde de indocianina, entre otros, mediante la aplicación de láseres de baja potencia. Las longitudes de onda de estos láseres y también de LEDs, deben estar relacionadas con el fotosensibilizador que se utiliza, y van desde los 630 nm a 810 nm (Figura 7).

Figura 7. Tratamiento no quirúrgico utilizando Terapia Fotodinámica para el tratamiento de la periimplantitis.

La activación de estas sustancias produce la liberación de moléculas de oxígeno reactivo (oxígeno singlete) que inactivan las bacterias anaeróbicas Gram positivo y Gram negativo. De esta manera, se producirá una eliminación de las bacterias periodontopatógenas presentes también en la enfermedad periimplantaria. Como en todas las técnicas de tratamiento no quirúrgico, la aplicación de esta técnica es un complemento añadido al tratamiento mecánico convencional. En estudios recientes se han comparado la efectividad de estas técnicas, demostrando resultados similares en cuanto a la reducción de la mucosa periimplantaria⁸.

Los láseres de diodo de alta potencia comprenden las longitudes de onda de entre 810 y 980 nm y recientemente ha aparecido un láser de diodo de 445 nm que pueden utilizarse para el tratamiento no quirúrgico de las enfermedades periodontales. Estos láseres son bien absorbidos por la melanina y hemoglobina. El efecto bactericida que producen afecta mayoritariamente a las bacterias anaerobias Gram negativas, que, al tener una pigmentación negra absorben la luz láser y se destruyen. Este es el principal objetivo del tratamiento de las enfermedades periimplantarias: destruir bacterias para establecer una salud periimplantaria que se mantenga en el tiempo. Esta capacidad de erradicar la flora bacteriana, junto a su efecto biomodulador, provoca una estimulación de los factores de crecimiento de los fibroblastos y reduce el número de mediadores del proceso inflamatorio. De esta manera, se induce una mejora en la cicatrización y reparación de las heridas.

Al igual que con los láseres de erbio, se ha demostrado que la utilización de este tipo de láseres a potencias adecuadas no daña la estructura del implante, por lo que se consideran aptos para su utilización en el tratamiento de las enfermedades periimplantarias⁹ (Figura 8).

Figura 8. Tratamiento no quirúrgico utilizando el láser de diodo para el tratamiento de la periimplantitis. 1,5W con fibra de 300 micras durante 30 segundos.

A diferencia de los láseres de erbio, que tienen la capacidad de eliminar cálculo y placa bacteriana, los láseres de diodo se aplican únicamente para eliminar el tejido de granulación de la bolsa periimplantaria y para la descontaminación de la superficie del implante. Por ello, es recomendable siempre utilizarlos como tratamiento coadyuvante al desbridamiento mecánico convencional¹⁰.

Numerosos estudios se han publicado sobre la utilización del láser como tratamiento coadyuvante a la cirugía periimplantaria. Pero existen pocos estudios bien controlados que den validez al beneficio de la terapia láser para obtener mejores resultados clínicos, radiológicos y microbiológicos.

De todos los láseres descritos para su uso en cirugía periimplantaria, se recomienda el uso de los láseres de erbio (Er:YAG y Er,Cr:YSGG) y los de diodo de baja potencia para la fotobiomodulación. La utilización de otros láseres, como el de diodo de alta potencia, Nd:YAG y CO₂, debe realizarse con mucha prudencia, ya que su aplicación sobre la superficie del implante podría aumentar la temperatura periimplantaria y afectar con ello el proceso de osteointegración y regeneración (Figura 9).

Figura 9. Tratamiento quirúrgico de la periimplantitis utilizando el láser de Er,Cr:YSGG. 1.5W, 40% aire y 60% agua a 30 Hz.

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Daniel Abad-Sánchez, Licenciado en Odontología, Máster en Cirugía Bucal e Implantología Buco-Facial, Magíster en Láser en Odontología (MLO/EMDOLA), es Profesor Asociado del Departamento de Odontoestomatología de la Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad de Barcelona y Coordinador del Máster de Láser en Odontología (MLO/EMDOLA).

Ver Bibliografía debajo

Serie de artículos de Edición Especial sobre Láser en Odontología

	01. Beneficios del uso del láser — Javier de Pisón
	02. Introducción al uso del láser — Antoni España
	03. Aplicaciones del láser en Cirugía Bucal — Antoni España
	04. Rejuvenecimiento del labio superior — Kathrin Trelles y Mario Trelles
	05. Utilización del láser en Implantología — Daniel Abad
	06. El uso del láser en Periodoncia — Alfredo Aragüés
	07. Terapia Fotodinámica — Marta Pascual
	08. Láser en Odontología Conservadora — Josep Arnabat
	09. Láser en Endodoncia — Jaime Donado
	10. Láser en Prótesis Dental — Hernán Giraldo
	11. Fotobiomodulación en odontología — María Pérez
	12. Láser en Ortodoncia - Diana Montoya
13. EDICIÓN ESPECIAL de DENTAL TRIBUNE sobre Láser en Odontología Incluye todos estos artículos, promociones, descuentos y extras

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Bibliografía

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