El aclaramiento dental no es un juego

Debido a la creciente demanda de la población por tener una sonrisa cada vez más blanca, los tratamientos para aclarar dientes pigmentados han experimentado un crecimiento exponencial en los últimos años.

Los pigmentos o manchas de los dientes se producen por diversos factores y hábitos, como fumar, consumir bebidas como vino, café o té, o por el deterioro natural causado por la edad.

La discromía o decoloración dental es una alteración que varía en etiología, localización y severidad. Puede estar relacionada con causas extrínsecas, intrínsecas o una combinación de ambas. Una manera de tratar dientes que han sido sometidos a endodoncia o no vitales es el blanqueamiento interno, una alternativa a procedimientos como restauraciones con resinas, carillas o coronas cerámicas que ofrece la ventaja de que preserva al máximo la estructura dentaria.

Se le llama blanqueamiento interno porque el procedimiento químico tiene lugar en el interior del diente tratado previamente con endodoncia, utilizando un agente blanqueador que actúa en la cámara pulpar del mismo.

Diversos factores afectan la eficacia del blanqueamiento interno, como la edad del paciente, el tiempo, grado y el origen de la discromía, los cuales pueden afectar el resultado y la duración del tratamiento.

El clínico debe determinar la etiología de las alteraciones del color en los dientes no vitales, conocer las alternativas de tratamiento y los agentes adecuados para su aclaramiento, que vienen en diferentes concentraciones. Existen varias técnicas para realizar el blanqueamiento de un diente no vital: la técnica en el consultorio, la técnica ambulatoria y la técnica mixta.

La técnica más efectiva para tratar dientes no vitales con discromía es el blanqueamiento interno, que fue mencionado por primera vez por Truman en 1864¹ .

Además, es imperativo conocer los procedimientos, productos y técnicas para evitar posibles complicaciones graves como la reabsorción externa de las raíces dentales.

Después del tratamiento de aclaramiento dental, la hipersensibilidad dentinaria es la queja principal de los pacientes. Según varias publicaciones científicas, la hipersensibilidad es más pronunciada cuando se utilizan lámparas de luz LED para activar la reacción de los peróxidos debido a que el aumento de la temperatura incrementa su difusión en el interior del tejido pulpar del diente.

Para evitar estos efectos secundarios nocivos, ofrecemos a continuación una secuencia para el manejo seguro del aclaramiento de dientes no vitales, ilustrada con fotografías paso a paso del tratamiento.

1. Retire todo el material de restauración y sellado radicular de la cámara pulpar de la corona y 2-3 mm por debajo de la encía sana. Selle la endodoncia con un ionómero de vidrio convencional de 2 mm o un ionómero de vidrio modificado con resina. Verifique que el material se fragüe antes de continuar con el siguiente paso (Fig. 1).

2. Aplique el agente blanqueador en la cámara pulpar coronaria, evitando los tejidos blandos. Llene la cámara pulpar con material de relleno temporal regular, dejando un espacio de 3-5 mm para alcanzar la profundidad necesaria (Fig. 2).

3. Use una fina membrana o trozo de algodón como separador entre la restauración temporal y el agente blanqueador. Cuide de no desplazar el gel blanqueador a los márgenes, ya que podría afectar al sellado temporal. Esto no es necesario si queda suficiente espacio para la restauración temporal (Fig. 3).

4. Aplique la mezcla de material de obturación directamente en la zona (Fig. 4).

5. Retire el excedente con un algodón o una gasa húmeda antes de fotopolimerizar (Fig. 5).

6. Repita de 1-5 días hasta que obtenga los resultados esperados (Fig. 6).

Pacientes con ortodoncia o alineadores

Muchos pacientes adolescentes y adultos son renuentes a utilizar aparatología ortodóntica fija debido a la apariencia poco estética de estos tratamientos. La higiene oral con estos aparatos es más difícil y después de meses o años de tratamiento los pacientes evidencian dientes oscuros o pigmentados, lo que incrementa su rechazo. Los aclaramientos realizados en el hogar con férulas predosificadas adaptables y los realizados con férulas moldeables en el consultorio son métodos excelentes y fáciles para brindarle a los pacientes dientes blancos y relucientes durante el tratamiento de ortodoncia.

En 2005, una compañía norteamericana creó el primer producto de aclaramiento dental para ser utilizado con aparatología ortodóntica fija. Este producto fue desarrollado por sugerencia nuestra después de presentar un protocolo para investigar esta posibilidad, cuya investigación final se publicó en 2011 en el "American Journal of Orthodontics"², siendo la primera publicación sobre este tema.

Utilizando el método de aclaramiento con férula, el peróxido de carbamida alcanza la dentina subyacente al botón de resina del sistema de alineadores transparentes, así como la dentina circundante.

En 2013, en el International Dental Show (IDS) de Colonia, Alemania, se lanzó una combinación de dos productos que es igual de efectiva tanto en pacientes con brackets como en quienes no portan ortodoncia fija. Para dar soporte a este nuevo producto, nuestro equipo publicó en 2016 un artículo científico en la revista "Operative Dentistry Journal"³.

Este producto se presenta con una férula externa semi-rígida que sostiene una férula muy flexible para uso en el hogar o en el consultorio, la cual es fácilmente adaptable a la topografía de dientes y brackets. Esta férula flexible contiene una predosificación de peróxido de hidrógeno al 6, 10 ó 15%, flúor y nitrato de potasio. La férula flexible debe mantenerse sobre los brackets durante 45 minutos para lograr un contacto adecuado entre el gel aclarador, los dientes y los brackets. Después de cada sesión diaria, la férula blanda se retira de la boca y se desecha, tras lo cual el paciente se deshace de los restos de gel mediante el cepillado dental.

La creciente demanda de aparatos de ortodoncia "invisibles" ha provocado un gran crecimiento de los alineadores transparentes. Los alineadores dentales no sólo son un medio eficaz para mover los dientes a las posiciones prescritas durante la planificación del caso, sino que además tienen un impacto estético mínimo en la boca del paciente.

Para los pacientes que buscan la alineación dental, el color de los dientes es también un factor importante de la estética de su sonrisa. De hecho, alrededor del 88% de los pacientes de ortodoncia solicitaron un blanqueamiento durante o después de su tratamiento⁴.

El tratamiento simultáneo de ortodoncia y blanqueamiento es bien recibido por los pacientes, ya que combina dos de los principales factores que intervienen en la estética de la sonrisa. Esto es especialmente importante porque el cumplimiento de los pasos del tratamiento con alineadores por parte del paciente tiene un papel decisivo en el resultado del aclaramiento.

Los sistemas de blanqueamiento en el hogar pueden proporcionar excelentes resultados en estos casos. Además, los agentes blanqueadores que pueden aplicarse en casa tienen menos efectos adversos, ya que generalmente contienen concentraciones más bajas de peróxidos.

Varias investigaciones indican que el diente no puede aclararse por zonas debido a su permeabilidad y a la acción capilar del peróxido. Pero con el método de aclaramiento con cubeta o férula, el peróxido de carbamida alcanza la dentina subyacente al botón de resina utilizado en el sistema de alineadores transparentes, así como la dentina circundante. Este fenómeno hace que el color del diente cambie en todo el diente y no sólo donde el agente aclarador entra en contacto directo con el diente.

Al retirar el botón de resina es de esperar que el diente quede completamente aclarado, sin zonas amarillentas bajo la zona del composite. Si hubiera zonas amarillas, lo más probable es que se trate de composite residual del procedimiento de adhesión, que se incrusta en el diente al menos 25 micras durante el grabado ácido.

Varios autores han presentado una técnica que permite el blanqueamiento simultáneo con el tratamiento con alineadores transparentes, método que puede ahorrar tiempo y materiales gracias a la simplificación de los procedimientos.

Una desventaja de este método es que cuando se utilizan agentes blanqueadores con alineadores, no se pueden adherir ataches a las superficies labiales de los dientes anteriores. En casos en los que se debe colocar ataches periódicamente para lograr avances en los movimientos dentales, el blanqueamiento debe postponerse hasta el final del tratamiento y utilizar el alineador final (que servirá como retenedor postratamiento) como depósito para la solución blanqueadora.

Basándose en esta información, varios autores han presentado una técnica que permite el blanqueamiento simultáneo con el tratamiento con alineadores transparentes. Este método puede ahorrar tiempo y materiales gracias a la simplificación de los procedimientos. El paciente utiliza una cubeta ya existente y puede someterse al proceso de blanqueamiento durante el tratamiento ortodóncico en lugar de esperar a que éste finalice; además, esto evita tener que fabricar cubetas de blanqueamiento.

Dado que el botón o atache de resina debe retenerse para asegurar la correcta colocación de la cubeta ortodóntica, es razonable preguntarse qué efecto puede tener el peróxido de carbamida sobre la adhesión de este aditamento. Se ha demostrado que el peróxido de carbamida refuerza la unión del composite polimerizado químicamente y que no tiene ningún efecto en una resina o composite fotopolimerizada.

Ocurre lo contrario si el blanqueamiento se realiza inmediatamente antes de la adhesión. En ese caso, el oxígeno residual en el diente procedente del blanqueamiento reduce la fuerza de adhesión entre un 25 y un 50%. Se deben esperar por lo menos dos semanas después del blanqueamiento antes de intentar un procedimiento de adhesión para permitir la disipación completa del oxígeno del esmalte. Sin embargo, una vez que el material se ha fotopolimerizado, el blanqueamiento sobre el composite adherido polimerizará aún más o lo dejará intacto. Por esta razón, el dentista debe coordinar el momento de la aplicación del blanqueamiento y la secuencia de la cubeta si se necesitan botones adicionales de composite adherido durante el tratamiento.

La literatura existente sobre este tratamiento combinado de alineadores y aclaramientos dentales indica que este procedimiento debe ser realizado con peróxidos de carbamida al 10%. La molécula de peróxido de carbamida es lo suficientemente pequeña para penetrar a través de los espacios interprismales del esmalte y la dentina en un período de entre 5 y 15 minutos. Esta penetración cambia el color de la dentina subyacente y, en consecuencia, el color del diente.

Beneficios adicionales

Se han descrito otros beneficios adicionales del uso de peróxido de carbamida al 10% en la cubeta del alineador transparente, como son la mejora de la higiene bucal y la reducción de las caries. Y todos los estudios con peróxido de carbamida al 10% han mostrado una mejora de los índices gingivales durante el tratamiento.

Además, los pacientes con ortodoncia fija o con alineadores son muy receptivos a estos tratamientos. Por ejemplo, un paciente de 18 años de edad es más receptivo a recibir un tratamiento con un producto aclarador dental que a cepillarse con una pasta dental fluorada o a usar enjuagues antiplaca.

Los profesionales de la salud oral intentamos incrementar la responsabilidad de los pacientes para obtener buenos resultados en los tratamientos ortodónticos. Utilizar estos peróxidos es efectivo para eliminar bacterias, lograr un endurecimiento del esmalte y dejar los dientes de los pacientes blancos y brillantes. Pero lo más importante es el resultado: dientes saludables y libres de fisuras.

Conclusión

El aclaramiento dental debe seguir un manejo racional y un criterio biológico, basado en un adecuado diagnóstico del esmalte, los tejidos orales en general y el nivel de pigmentación en los dientes del paciente, para seleccionar el producto más efectivo y menos agresivo.

Un aclaramiento dental realizado en el consultorio se debe complementar con un refuerzo en casa con guardas blandas y peróxidos de carbamida a baja concentración. Recomendamos para esta fase a domicilio concentraciones del 10, 15 o 16% de peróxido de carbamida, por períodos de dos horas a toda la noche, manejo conocido como "overnight bleaching".

Si se prefiere evitar el uso de peróxidos de hidrógeno en altas concentraciones, se pueden utilizar peróxidos de carbamida en concentraciones de entre 25 y 45%, que se deben aplicar durante 30 minutos con férulas blandas en el consultorio bajo la supervisión del odontólogo. Este procedimiento se puede repetir de tres a cinco días.

Es importante destacar que, si bien el blanqueamiento dental puede mejorar significativamente la estética, no cambia la estructura física de los dientes ni trata problemas dentales subyacentes, y que es un procedimiento que debe realizarse con sumo cuidado y precaución para evitar efectos secundarios como hipersensibilidad dentinaria o irritación de las encías.

Alcanzar el resultado estético deseado por el paciente requiere que el profesional de la odontología conozca a fondo los productos de aclaramiento dental, sus indicaciones, riesgos y posibles efectos perjudiciales antes de comenzar cualquier tratamiento.

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Enrique Jadad Bechara es Especialista en Rehabilitación Oral, investigador y conferencista internacional con práctica privada en Barranquilla, Colombi

Referencias

1. Truman J. Bleaching of non-vital discoloured anterior teeth. Dent Times 1864;1:69-72.
2. Jadad E. Controlled Clinical Trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011 Jul;140(1):e43-7. doi: 10.1016/j.ajodo.2010.11.021.
3. Montenegro-Arana A, Arana-Gordillo LA, Farana D, Davila-Sanchez A, Jadad E, Coelho U et al. Randomized double-blind clinical trial of bleaching products in patients wearing orthodontic devices. Oper Dent. 2016;41(4):379-87. https://doi.org/10.2341/15-240-C
4. Khashashneh M, Ratnayake J, Choi JJE, Mei L. The Effectiveness of Dental Bleaching during Orthodontic Treatment with Clear Aligners: A Systematic Review. Sci. 2022;12:11274. https://doi.org/ with Clear Aligners:10.3390/app122111274.