Precisión en cirugía guiada por ordenador

Introducción
La cirugía implantológica guiada por ordenador se puede definir como la realización precisa de un plan de tratamiento en base a un estudio de TAC que proporciona un conocimiento exhaustivo de la anatomía del paciente y que permite, mediante la fabricación de dispositivos de guiado personalizados, la transferencia precisa de la planificación a la boca del paciente, habilitando protocolos de cirugía mínimamente invasiva y prótesis prequirúrgica inmediata.

El Objetivo de este artículo es evaluar la precisión de la transferencia del plan de tratamiento virtual a la boca del paciente.

Cirugía implantológica guiada
El uso de tecnologías que generan modelos anatómicos en tres dimensiones a partir de una tomografía computarizada de cada paciente permite al cirujano oral o maxilofacial y al odontólogo rehabilitador determinar digitalmente la posición, longitud y diámetro ideal de los implantes respecto a la futura rehabilitación protésica ideal para cada caso. A partir de esta planificación virtual, se crea un modelo médico estereolitográfico (resina acrílica fotopolimerizable mediante láser) del maxilar y/o mandíbula del paciente, y se fabrica una férula quirúrgica estereolitográfica que permite colocar los implantes en boca en la posición planificada en la computadora.

Las guías quirúrgicas estereolitográficas contienen cilindros metálicos orientados en la misma trayectoria que los implantes planificados virtualmente. A través de estos tubos y con la férula quirúrgica posicionada en la boca del paciente, se realiza la secuencia de fresado y la colocación del implante, transfiriendo de esta manera la planificación del ordenador a la boca del paciente¹.

La solicitud de guía se envía por Internet a la empresa fabricante y se recibe, a través de un servicio de mensajería, el modelo anatómico del maxilar y/o mandíbula estereolitográfico, con su correspondiente férula quirúrgica en el mismo material.

Este sistema también ofrece la posibilidad de fabricar prótesis inmediatas provisionales implantosoportadas mediante la colocación de los aditamentos protésicos correspondientes a cada fabricante de implantes sobre las férulas quirúrgicas y posterior vaciado de las mismas en escayola, obteniendo un modelo maestro sobre el cual el Técnico del laboratorio de prótesis dental confeccionará dicha prótesis provisional en resina acrílica antes de la intervención quirúrgica. Esta que será colocada y ajustada inmediatamente después de la colocación de los implantes en la boca sin necesidad de impresiones intraoperatorias.

Hay autores que estudiaron la precisión de las férulas quirúrgicas convencionales fabricadas en el laboratorio de prótesis dental a partir de la información obtenida del TAC, los modelos de escayola y los encerados diagnósticos², obteniendo resultados satisfactorios. Sin embargo, cada vez hay más estudios que confirman la alta predictibilidad de los software de planificación mediante modelos anatómicos 3D y la precisión entre el plan de tratamiento y la cirugía implantológica³.

Las principales ventajas descritas en la literatura se pueden resumir en las siguientes:

a) El paciente tiene la oportunidad de visualizar y opinar sobre el resultado final en boca del tratamiento implantológico. Pero no sólo ayuda a la comunicación con el paciente, sino también entre los miembros del equipo odontológico, como por ejemplo entre el cirujano y el prostodoncista⁴.

b) Las cirugías en la cavidad oral para la colocación y osteointegración de implantes dentales pueden ser más seguras y menos invasivas cuando se utilizan guías quirúrgicas individualizadas⁵.

c) El protocolo de cirugía guiada mediante el uso de sus consiguientes férulas esterolitográficas permite la fabricación de prótesis provisionales prequirúrgicas implantosoportadas para carga inmediata⁶.

d) La cirugía guiada por ordenador podría estar indicada para la colocación de implantes dentales en pacientes con atrofia severa de los rebordes alveolares maxilares, donde es difícil coordinar el posicionamiento de los implantes con la prótesis definitiva, evitando en algunos casos técnicas más complejas de regeneración ósea⁷.

e) La cirugía guiada permite realizar protocolos de cirugía mínimamente invasiva y carga inmediata con prótesis provisionales prefabricadas⁸.

f) Eliminación, en gran medida, de los errores debidos al operador⁹.

Entre las desventajas, cabe destacar:

a) Mayor recalentamiento óseo y mayor cantidad de polvo de hueso en los lechos para los implantes resultante de la osteotomía, por peor irrigación del suero salino frío intraoperatorio, ya que las férulas quirúrgicas actúan como barrera, lo cual podría afectar negativamente el proceso de osteointegración¹⁰.

b) Todos los sistemas dirigidos deben trabajar con prolongación adicional. La combinación de la prolongación y la longitud del implante da como resultado la necesidad de instrumentos más largos. Esto puede entrar en conflicto con la distancia interoclusal existente. Por lo tanto, la evolución futura podría incluir la miniaturización del instrumental quirúrgico y la simplificación de la secuencia de fresado¹¹.

c) Período de aprendizaje: el operador ha de ser un cirujano experto, ya que una mala planificación en el software puede tener consecuencias clínicas graves¹².

Cirugía implantológica oral mínimamente invasiva
La cirugía transgingival es un procedimiento cerrado en el cual el implantólogo no puede visualizar directamente el campo quirúrgico in situ y, por lo tanto, no tiene posibilidad de evaluar correctamente las dimensiones óseas ni las posibles variaciones anatómicas, pudiendo aparecer complicaciones intraoperatorias como la perforación de las corticales óseas linguales o vestibulares, o daños críticos de estructuras anatómicas como los senos maxilares, el nervio dentario inferior o el foramen mentoniano. La violación de estas áreas anatómicas, puede conducir a complicaciones postoperatorias importantes como la pérdida sensorial permanente, infección o fracaso de los implantes colocados¹³.

Por lo tanto, la cirugía implantológica oral mínimamente invasiva, transgingival o sin colgajo, puede ser un candidato ideal para la cirugía guiada por ordenador, aprovechando las ventajas que ofrecen la tomografía computerizada, los modelos anatómicos 3D e impulsada por la planificación por ordenador en base a la prótesis implantosoportada final y a la posibilidad de fabricar férulas quirúrgicas estereolitográficas para la colocación de los implantes, evitando daños estructurales y anatómicos o complicaciones postoperatorias¹⁴.

or último, no hay que olvidar que para poder realizar cirugía implantológica mínimamente invasiva guiada por ordenador es necesario proporcionar al fabricante un modelo de escayola del paciente para que la empresa de software de planificación pueda añadir al modelo anatómico 3D los perfiles blandos.

Caso clínico
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Conclusión
La carga inmediata es una alternativa de tratamiento predecible a largo plazo, siempre que se cumplan los requisitos mínimos, de calidad ósea, estabilidad primaria y torque de inserción. Esta técnica mejora la calidad de vida de los pacientes, no sólo desde un punto de vista funcional sino también estético.

Recursos
• Institución Mississippi: www.ium.es

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