La cirugía bucal en el paciente adulto mayor (12)

Duodécimo artículo

EDICION ESPECIAL SOBRE ODONTOGERIATRIA

Serie de 12 artículos sobre la especialidad de Dental Tribune

Introducción

El aumento de la esperanza de vida en la población mundial ha llevado a una mayor proporción de pacientes de edad avanzada que requieren atención médica, incluyendo atención dental. Los pacientes adultos mayores presentan una serie de desafíos únicos en el campo de la cirugía dental, que abarcan una mayor incidencia de enfermedades sistémicas, cambios en la anatomía y fisiología oral, y una mayor prevalencia de polimedicación. Además, estos pacientes pueden presentar miedo o ansiedad a los procedimientos dentales, lo que puede afectar su calidad de vida. En este artículo, se discutirán los aspectos clave a tener en cuenta al abordar la cirugía dental en el paciente adulto mayor, con el objetivo de garantizar un tratamiento seguro y efectivo para esta población vulnerable.

La odontología geriátrica surge en Estados Unidos en los años 60, fue impulsada por odontólogos interesados en la salud bucodental de las personas mayores bajo un enfoque geriátrico. Así pues, la odontogeriatría, es la especialidad odontológica que tiene como objetivo primordial la prevención, tratamiento y rehabilitación de la salud bucodental de las personas mayores, considerando los cambios biológicos sistémicos y bucales inherentes al envejecimiento. Su desarrollo fue más evidente entre los años 1966 a 1979¹.

La odontogeriatría enfatiza la prevención psicosocial de los problemas bucales de los adultos mayores. Un odontogeriatra atiende a personas mayores sanas o enfermas, con el fin de lograr el máximo de salud y bienestar bucodental, considerando los aspectos biológicos, psicológicos y sociales del envejecimiento acorde con el contexto sociocultural. Mientras que los dentistas y clínicas dentales especializadas en odontología geriátrica (odontogeriatría), se encargan de la atención de la salud bucodental de las personas de la tercera edad, considerando los cambios: biológicos, sistémicos y bucales inherentes al envejecimiento¹.  

La odontogeriatría, derivada de la palabra gerontología, se inicia en Europa a finales de los años 70 y se define como la especialidad odontológica que busca proveer el óptimo cuidado bucodental para adultos mayores².

El cuidado estomatológico en la tercera edad en este momento ha adquirido sumo interés, y se le está dedicando mayor tiempo. Para la atención de estos pacientes, el odontólogo debe tener un profundo conocimiento de los aspectos biológicos, por la sensible disminución de los mecanismos de adaptación y regeneración tisular. Los individuos de edad avanzada requieren un enfoque diferente, tratamientos modificados y conocimiento de cómo los cambios de los tejidos dependientes de la vejez afectan los servicios de sanidad bucal. Muchos de estos cambios, que en un tiempo se consideraron naturales y asociados con la vejez, en realidad son procesos patológicos específicos³.

Solo tomando en cuenta las necesidades de cada individuo en particular podremos brindarles a los pacientes lo que ellos necesitan, no lo que nosotros creemos necesita.

El especialista en Odontogeriatría deberá realizar una correcta y meticulosa planificación en su atención de pacientes adultos mayores, en base a un conocimiento íntegro del paciente por medio de una minuciosa historia clínica en donde no solo conste los aspectos médicos y odontológicos, sino también sus vivencias, sus experiencias anteriores y todo lo que de manera espontánea nos exprese. Y de ahí surgirán las respuestas que orientarán al profesional hacia un plan de tratamiento personalizado, adecuado a las necesidades de ese individuo en particular, pudiendo ofrecer a los pacientes lo que ellos necesitan, de manera efectiva y eficaz, dentro de sus expectativas reales⁴.

El odontólogo, cuando observa el comportamiento físico del paciente adulto mayor, es capaz de valorar en cierta medida, cuál puede ser la condición de salud. Y viceversa: el paciente, observando la actitud del odontólogo, sentirá la confianza en la relación odontólogo-paciente adulto mayor, y dependiendo de ésta se favorecerá o dificultará la relación terapéutica. Por otro lado, durante la anamnesis como punto de partida fundamental en la asistencia en la clínica dental, se deberá hacer hincapié para indagar suficiente y exhaustivamente sobre dos aspectos fundamentales que modularán el tratamiento odontológico clínico: la presencia de enfermedades sistémicas y el tratamiento farmacológico⁴.

Dos aspectos fundamentales del tratamiento odontológico clínico en adultos mayores son: la presencia de enfermedades sistémicas y el tratamiento farmacológico.

La cirugía en los pacientes adultos mayores es especialmente preocupante con respecto a la calidad de vida postoperatoria, lo que no ocurre con la población joven. Creemos que la mayoría de los problemas de salud de la población anciana deben ser tratados por equipos multidisciplinarios, especialmente en lo que se refiere a la cirugía, para devolver al paciente un estado de calidad de vida similar a la que tenía antes de la cirugía, no incrementando los costos de atención.

Las manifestaciones de problemas que requieren manejo quirúrgico en el paciente senil se han incrementado constantemente.

En la mayoría de los casos se trata de problemas con alto grado de dificultad y el incremento en la longevidad es la causa principal de este fenómeno⁵.

Los estudios que comparan la morbimortalidad en grupos de pacientes ancianos indican que está directamente influenciada por el incremento de la edad⁵.

La cirugía en los pacientes adultos mayores es especialmente preocupante con respecto a la calidad de vida postoperatoria, lo que no ocurre con la población joven.

Las perspectivas relacionadas con una mejor atención y conocimiento de los detalles que engloban al paciente senil con problemas quirúrgicos permitirán establecer pautas que disminuyan tanto la morbilidad como la mortalidad de estos pacientes, conociendo de antemano las causas más frecuentes de problemas quirúrgicos y los procedimientos en cirugía más comúnmente empleados, que deben mejorar el pronóstico de estos pacientes⁶.=

En el pasado, la cirugía geriátrica fue considerada como un gran reto lleno de enormes riesgos. Aun hoy en día, prevalece este reto; sin embargo, debido a los avances en los métodos diagnósticos y al cuidado pre y post-operatorio, el equipo de salud puede esperar mejorar la función y la salud de los adultos mayores⁶.

Para hacer una valoración integral de los pacientes odontoestomatológicos, además del interrogatorio y de la exploración del paciente, con frecuencia se requiere de pruebas y procedimientos que permitan al dentista confirmar su impresión diagnostica o descartarla⁷.

El manejo quirúrgico del paciente mayor requiere algo más que el conocimiento de las técnicas quirúrgicas, como son los medicamentos, presencia de patologías, conocimientos de fisiología (reabsorción ósea, pneumatización del seno)⁷.

Es de suma importancia clasificar a los pacientes adultos mayores según su grado de seguridad.

Por eso, antes de cualquier tratamiento quirúrgico, se debe realizar una valoración del estado general del paciente y luego anamnesis, analíticas y radiografías (periapicales, aletas y ortopantomografías).

Es de suma importancia clasificar a los pacientes según su grado de seguridad (en general, los pacientes >65 años son ASA III, los pacientes con patología descontrolada son ASA III, si está controlada es ASA II y los menores de 65 años también son ASA II).

Conocer la actitud del paciente hacia su tratamiento, grado de cooperación en función de su motivación y estado cognitivo, hará que el tratamiento sea eficaz y satisfactorio. Antes de realizar una extracción dentaria o cualquier procedimiento de Cirugía Bucal (retenciones dentarias, cirugía preprotésica y periapical, infecciones, biopsia, patología quística y tumoral, traumatismos), se deben realizar las pruebas pertinentes y si el paciente toma anticoagulantes realizaremos las interconsultas necesarias⁸.

Exodoncias en pacientes geriátricos

En personas mayores las exodoncias no suelen dar problemas con los restos radiculares (no como en adultos), pero se deben extraer de forma preventiva porque una complicación/infección puede ser más difícil de controlar que en adultos.

Las indicaciones de una extracción quirúrgica son⁸:

• Destrucción coronaria.
• Restos radiculares subgingivales.
• Dientes endodonciados.
• Dientes anquilosados.
• Raíces finas y largas o con hipercementosis.
• Zonas de esclerosis ósea.

Podemos clasificar las complicaciones en Desgarros de los tejidos blandos, que a veces en los ancianos aparecen por fragilidad de los tejidos o por falta de cuidado de la herida; Quemaduras, cuando se calienta la pieza de mano y debido a la limitación en apertura bucal; Fractura de la cortical vestibular, en casos de dientes anquilosados, con mayor prevalencia en el adulto mayor, y requieren de osteotomía cuidadosa; Fractura de la tuberosidad por tipo de hueso de peor calidad en osteoporosis; Luxación de dientes vecinos (periodontalmente afectados); Fractura mandibular en pacientes con atrofias severas y menor grosor de la cortical se debe hacer dieta blanda e informaremos al paciente que esto puede pasar. Durante el periodo postoperatorio puede aparecer dolor, inflamación, sangrado o infección, con mayor predisposición en este tipo de pacientes con pluripatologías y numerosos tratamientos farmacológicos.

Aún no se ha demostrado una mayor frecuencia de alveolitis en el paciente geriátrico; sin embargo, en estos pacientes es mejor limitar los procesos quirúrgicos al tiempo mínimo. Nunca se debe dejar un alveolo seco post-exodoncia; es mejor rascar la cortical antes de que el paciente se vaya para tener un buen coágulo⁸.

Anestesia general y regional en el paciente geriátrico

Tratamientos del dolor y la ansiedad

En el paciente geriátrico no existe ninguna contraindicación absoluta o específica para la utilización de anestésicos locales, sedantes o anestesia general, pero sí hay una serie de consideraciones especiales como el alargamiento de la vida de acción, tanto de los sedantes como de los anestésicos locales; también se debe ser cauto al utilizar vasoconstrictores. La sedación farmacológica está especialmente recomendada en el tratamiento odontológico de pacientes ancianos con problemas médicos asociados o aprensivos.

La eliminación del diazepam en un individuo de 20 años es de 20 horas, mientras que en uno de 80 años es de 90 horas. En la elección de la vía indicada para la sedación, la profundidad o el medio donde se va a llevar a cabo, es imprescindible la evaluación del riesgo médico (ASA), el grado de colaboración, así como la magnitud de la patología oral a tratar⁹.

Sedaciones por vía oral

Se recomiendan las benzodiacepinas, especialmente la utilización de compuestos que no tengan metabolitos activos como el loracepam (Orfidal); también se puede utilizar el midazolam (Dormicum), esta última es la droga sedante de elección en el tratamiento odontológico realizado de forma ambulatoria, por la corta duración de su efecto y por su efecto relajante muscular —tiene un poder amnésico más intenso que el diazepam— y por la escasa repercusión en la depresión de la función respiratoria y cardíaca. En la primera visita se utilizarán dosis muy bajas, para observar el efecto específico en cada paciente y así ir ajustando las dosis de forma progresiva en visitas sucesivas¹⁰.

Sedación por vía inhalatoria

Se utiliza a nivel ambulatorio el Óxido Nitroso, que tiene una gran ventaja en el paciente geriátrico: es una técnica no invasiva, dispone de antídoto (oxígeno), es fácilmente reversible, permite un ajuste escalonado de la dosis y proporciona una oxigenación adicional que puede suponer un mecanismo de seguridad y una ventaja importante en casi todas las patologías asociadas, salvo en la EPOC. Hay autores que la recomiendan como vía de elección, sobre todo en los pacientes con patología cardiovascular isquémica¹¹.

Sedación intramuscular

Normalmente no está indicada por la imposibilidad de realizar un ajuste escalonado de la dosis, ya que la absorción del fármaco resulta impredecible. Podría tener su indicación en casos de extrema ansiedad e imposibilidad de acceder a la venoclisis. Se recomienda el midazolam por su baja irritación tisular al ser hidrosoluble y por ser una benzodiacepina de acción ultracorta. Fármacos como la Ketamina se pueden utilizar como inductor anestésico para poder acceder a venoclisis y mantener así durante todo el procedimiento bajo anestesia general de forma convencional, en pacientes agresivos con una colaboración negativa^8-9.

Es imprescindible la constatación de ausencia de enfermedades sistémicas severas en los procedimientos de sedación de corta duración.

Sedación endovenosa

Debe quedar muy claro que sedación endovenosa no es sinónimo de sedación profunda. Es la vía de elección en casos de que exista un paciente con compromiso médico. La perfusión constante de una vena supone además del ajuste escalonado, una gran seguridad para la administración de fármacos en caso de emergencia o incluso de un antídoto.

Es la vía más segura cuando la administra un profesional con experiencia; se puede realizar un ajuste escalonado, pero éste será mucho más lento en el paciente anciano debido a las alteraciones farmacocinéticas que presenta. Es una técnica sumamente segura: en un estudio con 372 pacientes sedados por vía endovenosa para realizar tratamiento odontológico con midazolam, Runes y col.⁹ no tuvieron ninguna complicación seria. Describen un caso de fibrilación auricular en la exodoncia de un diente en un anciano bajo sedación endovenosa, después de la aplicación de lidocaína con epinefrina 1:200.000, que se resolvió espontáneamente al cabo de 20 min.

Campbell¹⁰ no tuvo ninguna complicación en 200 pacientes entre 65 y 90 años a los que se les administró fentanilo + midazolam o diazepam + anestesia local para tratamiento odontológico. En caso necesario, también se puede acompañar de la administración de oxígeno durante el procedimiento. Resulta sumamente útil la combinación de analgesia-sedación por esta vía, con mórficos (fentanilo), con sedantes como las benzodiacepinas (midazolam) y con anestesia local, recomendándose especialmente en pacientes con riesgo médico. Existen varias combinaciones de este tipo de fármacos, pero todas ellas deben ser administradas por especialistas en anestesiología, donde se hace imprescindible el control prequirúrgico, la monitorización preoperatoria y el mantenimiento del paciente hasta su total recuperación para evitar accidentes durante la sedación.

Runes, Campbell, Kim y D’Eramo encuentran un tiempo medio de recuperación para la sedación endovenosa con midazolam de 94 minutos, diferente al necesario con otros fármacos y otras vías de administración, como la intramuscular o la inhalatoria, pero indudablemente se debe dar el alta de forma totalmente individualizada, una vez estén normalizadas todas sus constantes independientemente de tiempos preestablecidos^9-12.

Se debe disponer de los fármacos de reanimación, de antídotos y de una fuente constante de suministro de oxígeno.

Anestesia general ambulatoria

Es imprescindible la constatación de ausencia de enfermedades sistémicas severas en los procedimientos de sedación de corta duración. Cualquier técnica de sedación, en cualquier paciente, debe de ir acompañada de una monitorización pre, intra y post operatoria. Se debe disponer de los fármacos de reanimación, de antídotos y de una fuente constante de suministro de oxígeno. Kim¹¹ encuentran una mortalidad en la anestesia general ambulatoria para la odontología y cirugía oral de 1,4 casos por 1.000.000, incidencia similar según el autor a la encontrada en odontología ambulatoria. D´Eramo¹² no encuentra ninguna muerte en 1.500.000 pacientes tratados con anestesia ambulatoria en tratamiento estomatológico. La presencia de laríngeo o broncoespasmo es una complicación que cuando aparece está asociada casi siempre con anestesia general.

Conclusión

La cirugía oral en ancianos es un tema crucial en la atención de la salud de la población geriátrica. El envejecimiento trae consigo cambios fisiológicos y patológicos en la cavidad oral, lo que puede aumentar el riesgo de complicaciones quirúrgicas. Este artículo proporciona una revisión destacando los riesgos, beneficios y consideraciones especiales que deben tenerse en cuenta al planificar y realizar procedimientos quirúrgicos en este grupo de edad. Se ha destacado la importancia de una evaluación preoperatoria completa y la necesidad de un enfoque interdisciplinario para garantizar el mejor resultado posible. Se ha discutido también la necesidad de un enfoque individualizado en la atención quirúrgica, teniendo en cuenta la comorbilidad y las necesidades específicas de cada paciente. Es muy importante ofrecer una atención especializada y cuidadosa en la cirugía oral en ancianos para garantizar el éxito del procedimiento y minimizar los riesgos asociados.

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Autores

1. Pedro Luis Ruiz Sáenz es Responsable de la Unidad de Odontogeriatría del Hospital Cruz Roja, Madrid y Secretario de la Sociedad Española de Gerodontología (SEGER). Fellow European Board of Oral Surgery.
2. Juan Santos Marino es Profesor en el Departamento de Cirugía, Universidad de Salamanca. Fellow European Board of Oral Surgery.

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“Mirando a Miró”. Las imágenes que ilustran este número monográfico pertenecen a “Mirando a Miró”, ensayo fotográfico de Javier de Pisón sobre la obra escultórica del artista Antoni Miró. Esta serie de esculturas de Miró, realizadas entre 2008 y 2011, tiene doble cara (anverso y reverso o positivo y negativo), están hechas en acero corten, y se exhibieron en Altea, Alicante, como parte de las exposiciones "De mar a mar"(2022) y “Arte a la intemperie” (2023).

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Referencias

1. Chávez-Reátegui BC, Manrique-Chávez JE, Manrique Guzmán JA. Odontogeriatría y gerodontología: el envejecimiento y las características bucales del paciente adulto mayor: Revisión de literatura. Revista Estomatológica Herediana, 24, 3, julio-septiembre, 2014, 199-207.
2. Thomson WM. Gerodontology 2023; 40(2):147. doi: 10.1111/ger.12692. PMID: 37198103.
3. Shigli K, Nayak SS, Jirge V, Srinagesh J, Murthy V, Gali S. Current status of gerodontology curriculum in India and other parts of the world: A narrative review. Gerodontology 2020;37(2):110-31. doi: 10.1111/ger.12461. PMID: 32022304.
4. Nitschke S, Hahnel S, Sobotta BAJ, Jockusch J. Undergraduate Dental Education in Gerodontology in Germany between 2004 and 2019-A case for compulsory teaching? Eur J Dent Educ. 2022; 26(3):523-38. doi: 10.1111/eje.12729. PMID: 34826171.
5. Kossioni A, McKenna G, Müller F, Schimmel M, Vanobbergen J. Higher education in Gerodontology in European Universities. Br Med Clin Oral Health 2017;17(1):71. doi: 10.1186/s12903-017-0362-9. PMID: 28351394.
6. Blanco Mederos. Consideraciones actuales sobre la Estomatología Geriátrica y su importancia para una longevidad saludable. Rev.Med.Electrón. vol.39 no.1 Matanzas ene-feb. 2017
7. Noordzij PG, Poldermans D, Schouten O, Bax JJ, Schreiner FA, Boersma E. Postoperative mortality in the Netherlands. A population based analysis of surgery specific risk in adults. Anesthesiology 2010;112:1105-15.
8. Chávez EM, Kossioni A, Fukai K. Policies Supporting Oral Health in Ageing Populations Are Needed Worldwide. Int Dent J. 2022; 72(4S):S27-S38. doi: 10.1016/j.identj.2022.06.014. PMID: 36031323.
9. Runes J, Strom C. Midazolam intravenous conscious sedation in oral surgery. A retrospective study of 372 cases. Swed Dent J 1996;20:29-33.
10. Campbell RL, Smith PB. Intravenous sedation in 200 geriatric patients undergoing office oral surgery. Anesth Prog. 1997 Spring;44(2):64-7.
11. Kim K, Kim S. Application of sevoflurane inhalation sedation in dental treatment: a mini review. J Dent Anesth Pain Med. 2021; 21(4):321-7.
12. D'Eramo EM. Mortality and morbidity with outpatient anesthesia: the Massachusetts experience. J Oral Maxillofac Surg 1999;57:531-6.

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ARTICULO

AUTOR

1	Introducción del número: el arte y la ciencia de la Odontogeriatría	Belisa Olmo González
2	Gerodontología para el paciente vulnerable institucionalizado o en domicilio	Belisa Olmo, Manuel Ribera
3	Importancia de evaluar el rápido deterioro de la salud oral entre los adultos mayores	Leonardo Marchini
4	Elaboración de prótesis parciales removibles en pacientes ancianos	Rosa Moreno
5	La dependencia en la atención sanitaria y dental en gerodontología	Fuensanta López, Susana Martínez
6	Fitoterapia en la tercera edad	Claudia Elena
7	Tratamiento preventivo en el paciente adulto mayor	José Carmelo Ortola
8	Relación de la enfermedad periodontal con enfermedades sistémicas en el paciente adulto mayor	Patricia Truchuelo, Luis Sánchez-Labrador
9	Lesiones de la mucosa oral en odontogeriatría	Sonia Egido, Berta Rivas
10	Xerostomía en paciente adulto mayor repercusiones en el manejo dental	Ana Póveda
11	Uso de la sedación consciente con óxido nitroso en Gerodontología	Victor Gil, Angela Galeotti
12	La cirugía bucal en el paciente adulto mayor	Pedro Luis Ruiz Sáenz, Juan Santos Marino