La endodoncista colombiana Clara Adrada aboga en este artículo por utilizar una técnica avanzada que ha probado ser efectiva para salvar los dientes naturales.
CASO CLINICO
¿Los pacientes con un brazo fracturado, esperan que su médico les instale un brazo protésico o que les curen el brazo? Pregunto, ¿por qué estos mismos pacientes consideran que es normal implantar un diente protésico para reemplazar un diente afectado? 1
En la actualidad, existe una tendencia mundial a extraer los dientes comprometidos a favor de los implantes dentales, debido a que se perciben como una técnica más fácil y lucrativa que conservar un diente natural2. La Asociación Colombiana de Endodoncia como muchas otras asociaciones a nivel mundial, lideran la campaña para educar a los pacientes y concientizar a los odontólogos que se deben agotar todos los recursos terapéuticos para salvar los dientes.
Figura 1. Inclinación de la raíz distal del primer molar inferior derecho hacia lingual. Ubicada aproximadamente a 10 mm de la cortical ósea vestibular, lo que hace imposible hacer el abordaje quirúrgico a través de microcirugía.
Figura 2. Lesión periapical en el diente 46 (primer molar inferior derecho) de gran tamaño. Iniciando una reabsorción radicular externa en la raíz distal.
Figura 3. Diente fuera de boca tras exodoncia atraumática.
Figura 4. Apicectomía del diente 46.
Figura 5. Preparación apical, sellado y reimplantación.
Figura 6. Control al mes, donde se evidencia inicio de cicatrización y reparación de la reabsorción radicular externa.
Figura 7. Control a los 3 meses, donde el proceso de cicatrización es acelerado, sin necesidad de colocar injerto de hueso.
Figura 8. Control a los 2 años, donde se observa cicatrización completa.
La reflexión de todo lo anterior se puede resumir en el comunicado emitido por la Asociación de Endodoncia Americana en 2007: “Colocar implantes cuando el diente natural podría conservarse debe ser considerado ANTI ETICO” 3.
La masticación es un papel importante desempeñado por los dientes y la capacidad de masticar los alimentos está asociada con la calidad de vida de una persona. Estudios han confirmado que la eficiencia masticatoria la desempeñan mejor los dientes naturales que un implante4.
Los implantes no son la panacea y también fracasan. Estudios recientes nos muestran una tasa de complicaciones del 60%, que comprenden la mucositis y la periimplantitis2.
En ciertas ocasiones, la endodoncia convencional y microcirugía nos muestran limitantes para lograr salvar un diente de la pérdida. Es aquí cuando toma un papel muy importante el reimplante intencional.
El reimplante intencional consiste en extraer el diente de manera atraumática, fuera de boca examinar la causa que produce la infección, y volverlo a reimplantar en el menor tiempo posible.
Como endodoncistas, todos deberíamos estar entrenados en técnicas endodónticas convencionales, regenerativas, microcirugía, reimplante intencional, esto haría que aumentara la tasa de superviviencia de dientes naturales.
El reimplante intencional consiste en extraer el diente de manera atraumática, y entonces fuera de boca examinar la causa que produce la infección, y volverlo a reimplantar en el menor tiempo posible.
Estudios recientes han mostrado tasas de éxito constantes de 88 a 95%5.
Varios autores han recomendado para la exodoncia evitar el uso de elevadores dentales y limitar la aplicación de los fórceps dentales a la corona del diente como un medio para minimizar el traumatismo en las células PDL. Para algunos, este paso es considerado como la parte más sensible de la técnica del procedimiento5.
La manipulación de instrumentos microquirúrgicos y ultrasonidos es más fácil con el diente fuera de la boca.
Se debe proteger al máximo la integridad de las células del ligamento periodontal, para que se dé una buena cicatrización de las mismas durante la reimplantación. La manera de protegerlas es usar un tiempo extraoral extra corto, no mayor a 15 minutos y entre más bajo mejor. Después de la extracción del diente, las raíces se examinan en busca de fracturas, conductos adicionales o istmo y cualquier característica anatómica adicional que requiera sellarse para evitar la salida de bacterias al exterior. La inspección de la raíz se realiza mejor con la ayuda de un microscopio dental6. Dado que no se necesita una osteotomía, la reimplantación no produce la pérdida de hueso vestibular o palatino para llegar al ápice radicular. Esto facilita la curación postoperatoria al no sacrificar hueso sano para llegar al sitio donde se ubica el ápice radicular. Durante la apicectomía convencional, el campo de visión está limitado por la osteotomía y las estructuras adyacentes, como el arco cigomático y el tejido de la mejilla. Sostener un diente extraído permite un acceso total para inspeccionar toda la superficie de la raíz (4). La manipulación de instrumentos microquirúrgicos y ultrasonidos es más fácil con el diente fuera de la boca. Una reducción del tiempo extra oral es imprescindible en la prevención de la anquilosis, la reabsorción radicular y para promover el proceso de curación peri-radicular mediante la prevención del daño y deshidratación de las células periodontales7. Es grandioso darse cuenta cómo los pacientes quedan altamente agradecidos por conservar sus dientes. Es el endodoncista o el odontólogo el que decide desahuciar dientes que pueden salvarse, y si como especialistas nos entrenamos en técnicas avanzadas, más dientes podremos salvar de la pérdida. En muchos casos, factores económicos impiden que un paciente que pierde los dientes, pueda reemplazarlos, y la falta de dientes está relacionado con problemas gastrointestinales, con cáncer de estomago, cáncer colon rectal e inclusive con Alzheimer8.9. Debemos de verdad aumentar el valor que le damos a los dientes naturales; si fuéramos a perder un riñón, ¿no agotaríamos todos los recursos por salvarlo? Nuestra meta debe ser lograr que nuestros pacientes lleguen con sus dientes naturales hasta la vejez.
La doctora Clara Adrada es Especialista en Endodoncia y Microcirugía que ejerce en Popayán y ex Presidenta de la Asociación Colombiana de Endodoncia de Cauca. Contacto: klaraadrada@hotmail.com
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Excelente información sobre los reinplantes dentales. Gracias Dental Tribune. El conocimiento y la experiencia de los profesionales endodoncistas calificados nos permiten conservar nuestros dientes naturales.
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Es fundamental tener conocimientos odontológicos especializados y formar parte de un equipo multidisciplinar al tratar a pacientes con Síndrome de Prader-Willi (SPW). Dada la complejidad de esta condición genética, que afecta tanto la salud física como la mental, los odontólogos deben comprender las características orales únicas del SPW y colaborar juntamente con otros profesionales de la salud. Esto garantiza un enfoque integral en el manejo de la salud bucal y general de los pacientes con SPW, optimizando así su calidad de vida y los resultados de tratamiento a largo plazo.
1. Características del Síndrome de Prader Willi
El síndrome de Prader-Willi es un trastorno genético poco común que ocurre aproximadamente en 1 de cada 10,000 a 30,000 nacimientos1. Es causado por una anomalía en el cromosoma 15q11-q13, incluyendo deleción intersticial paterna, disomía uniparental materna y defectos de impronta2.3. El diagnóstico se confirma mediante pruebas genéticas, aunque existe una relación entre las características clínicas y el rango de edad del paciente con SPW (Tabla 1). Este síndrome se asocia con una serie de variedad de problemas médicos, cognitivos y de comportamiento que varían según la edad del paciente.
Los pacientes diagnosticados con SPW sufren múltiples trastornos, problemas médicos y sociales. Las manifestaciones características de la enfermedad pueden incluir baja estatura debido a deficiencia de hormona de crecimiento, hipotonía muscular, manos y pies pequeños, ojos en forma de almendra, fisuras palpebrales inclinadas, estrabismo, hipopigmentación de la piel y el cabello, osteoporosis, una boca triangular, comisuras bucales hacia abajo, labio superior delgado, dificultades alimentarias en la infancia, hiperfagia, obesidad, hipogonadismo, escoliosis, tono muscular bajo, umbral de dolor elevado, alteraciones en el hipotálamo y una expectativa de vida reducida. Las anormalidades del sueño, incluyendo la narcolepsia y la catalepsia, también son características comunes de SPW que pueden estar relacionadas con el estrechamiento de las vías respiratorias superiores. Por lo tanto, existe una alta prevalencia de apnea obstructiva del sueño (AOS) entre los pacientes con SPW. Además de estas complicaciones físicas, los pacientes con SPW también pueden experimentar deficiencias cognitivas y problemas de comportamiento que impactan significativamente su calidad de vida.
Una de las complicaciones menos conocidas pero significativas del SPW es su asociación con trastornos dentales y orales.
Actualmente, debido a un posible diagnóstico temprano del síndrome y la introducción de un manejo multidisciplinario ya en la primera infancia (principalmente, dieta baja en calorías, aumento de la actividad física, terapia con hormona del crecimiento, apoyo psicológico) y la participación razonable de los cuidadores de los pacientes en el proceso terapéutico, la obesidad y sus complicaciones pueden prevenirse de manera efectiva.
Figura 2. Fotografía intraoral de la dentición de paciente con SPW.
El principal problema en la primera infancia de los niños es la hipotonía muscular asociada con una succión y alimentación deficientes y, en última instancia, resulta en un aumento de peso inadecuado. También se observan retrasos en el desarrollo del habla e hiperfagia. Los problemas de comportamiento ocurren en la primera infancia; sin embargo, se intensifican en la pubertad.
La gestión del SPW requiere un enfoque multidisciplinario para reducir la morbilidad y mejorar la calidad de vida. Una de las complicaciones menos conocidas pero significativas del SPW es su asociación con trastornos dentales y orales. En este artículo, exploraremos en detalle las condiciones bucales comunes observadas en pacientes con SPW, así como las estrategias de tratamiento y manejo multidisciplinario necesarias para mejorar su salud bucal y calidad de vida.
2. Condiciones bucales asociadas a SPW
Los pacientes con SPW presentan una serie de condiciones bucales que pueden afectar su salud oral a lo largo de su vida. Algunas de éstas incluyen:
Caries rampantes5: debido a una combinación de alta ingesta de carbohidratos refinados y una higiene oral inadecuada, los pacientes con SPW son propensos a desarrollar caries dental de manera rápida y extensa.
Hipoplasia del esmalte6: la hipotonía muscular en la infancia puede contribuir al desarrollo de esmalte dental defectuoso, lo que aumenta el riesgo de erosión y desgaste dental.
Maloclusión y retraso en la erupción dental7: la hipotonía muscular y otros factores asociados con el SPW pueden influir en el desarrollo adecuado de la oclusión dental y la erupción de los dientes, lo que puede resultar en maloclusiones y retrasos en la erupción dental. También hay algunos pacientes que pueden tener micrognatia y taurodontismo.
Candidiasis oral8: la inmunodeficiencia relativa y las alteraciones en la composición de la saliva pueden predisponer a los pacientes con SPW a infecciones por hongos, como la candidiasis oral. También puede aparecer asociado queilitis angular.
Figura 3. Fotografía intraoral oclusal maxilar de paciente con SPW.
Enfermedad periodontal9: la acumulación de placa dental debido a una higiene oral deficiente, combinada con alteraciones en la saliva, puede aumentar el riesgo de enfermedad periodontal en pacientes con SPW.
Secreción disminuida y saliva pegajosa10: la disminución de la secreción salival puede contribuir a una mayor susceptibilidad de la mucosa oral a lesiones e infecciones. Una cantidad inadecuada de saliva puede disminuir su función protectora, asociada también con una actividad antibacteriana de las enzimas salivales, es decir, lisozima, lactoferrina, sialoperoxidasa, y la capacidad de ciertas glicoproteínas (aglutininas) para formar agregación bacteriana, lo que permite su deglución y reduce las infecciones.
Lesiones mecánicas en la mucosa oral8: los trastornos del comportamiento y el umbral de dolor disminuido en pacientes con SPW pueden contribuir a lesiones mecánicas autoinfligidas en la mucosa oral (por ejemplo, morderse las mejillas).
Desgaste dental11: el desgaste puede ser causado por atrición, erosión, abrasión o una combinación de estas condiciones.
3. Consideraciones y manejo odontológico
El tratamiento efectivo de las condiciones bucales en pacientes con SPW requiere un enfoque multidisciplinario que involucre a odontólogos, médicos, terapeutas del habla y otros profesionales de la salud. Algunas estrategias de tratamiento y manejo incluyen:
Profilaxis oral y educación en higiene bucal: es fundamental enseñar a los pacientes y cuidadores técnicas de higiene oral adecuadas y realizar profilaxis dental regular para prevenir la acumulación de placa y la caries dental.
Uso de enjuagues bucales, pastas dentales fluoradas, tratamientos de flúor: Los enjuagues bucales con clorhexidina, pastas dentales fluoradas, aplicaciones tópicas de barnices y cubetas con flúor pueden ayudar a controlar la placa dental y prevenir la caries dental en pacientes con SPW.
Tratamiento de maloclusiones: la evaluación y el tratamiento precoz de las maloclusiones pueden mejorar la función masticatoria y prevenir complicaciones a largo plazo en pacientes con SPW.
Manejo de problemas de conducta: los pacientes con SPW pueden presentar problemas de comportamiento que dificultan el tratamiento dental. Es importante trabajar en colaboración con terapeutas del habla y otros profesionales para abordar estos problemas.
Seguimiento regular y mantenimiento: los pacientes con SPW requieren seguimiento y mantenimiento dental regular para monitorear la progresión de las condiciones bucales y prevenir complicaciones a largo plazo.
Tratamiento conservador de las lesiones de caries: mediante obturaciones y tratamientos pulpares en caso necesario.
Figura 4. Fotografía intraoral oclusal mandibular de paciente con SPW.
Tratamiento antifúngico
Tratamiento para el bruxismo: posibilidad de tratamiento con fisioterapia, depende de la edad del paciente plantear posibilidad de férula descarga.
En la evaluación de salud bucal se valoran ítems tales como:
Protocolo clínico odontológico para el Síndrome de Prader-Willi
1. Derivación
1.1 Centro de derivación a hospital de referencia.
1.2 Historia clínica e informe de diagnóstico del paciente.
2. Primeras visitas
Desensibilización inicial.
Primera visita.
2.1 Protección de datos y consentimiento informado.
2.4.1.1 Presencia de úlceras, fibromas e hiperplasias.
2.4.1.2 Presencia de espículas óseas.
2.4.2 Valoración periodontal.
2.4.2.1 Periodontograma. Índice de placa y nivel de raspado.
2.4.3 Dientes.
2.4.3.1 Caries.
2.4.3.2 Reborde no pulido y punzante.
2.4.4 Dientes impactados e incluidos.
2.4.5 Amplitud de apertura oral máxima.
2.4.6 Valoración ortodoncia.
2.4.6.1 Problemas transversales, anteroposteriores y verticales.
2.4.6.2 Clase molar y canina.
2.4.6.3 Tipo de dentición (temporal y/o definitiva).
2.5 Hábitos higiénicos. Cepillado, uso de colutorios, limpieza interproximal.
2.6 Exploración extraoral.
Según las necesidades del paciente:
2.7 Registro volumen de saliva. (Presentan una disminución del flujo salival y un aumento de la viscosidad produciendo una saliva espesa; esto dificulta la capacidad de masticar y tragar y altera la percepción del gusto. Los mismos factores también pueden influir en la claridad al hablar y en su calidad de vida. El tratamiento consiste básicamente en estimular la salivación y/o recurrir a sustitutos salivales).
2.8 Ortopantomografía (en caso de necesidad de ortodoncia, petición de teleradiografía). Posibilidad de escaneo de ortodoncia en caso de necesitar aparatos (teniendo en cuenta el retraso cognitivo y la difícil colaboración en algunos casos, sería muy útil poder evitar la realización de impresiones).
Figura 5. Vista clínica intraoral que muestra caries extensa en dientes 84 y 85.
Figura 6. Vista clínica oclusal de la apertura cameral en diente 85.
Figura 7. Vista clínica oclusal de tratamiento pulpar en diente 85.
2.9 Rx Aletas de mordida. Siempre que sean necesarias.
2.10 Periapicales. Siempre que sean necesarias.
2.11 Elaboración del plan de tratamiento.
2.12 Registro de fotografías intraorales y extraorales.
Extraorales : Frontal y perfil
Intraorales: Oclusal superior e inferior
Máxima intercuspidación. Frontal y laterales
Mucosa bucal derecha e izquierda
Lengua derecha e izquierda. Dorso de la lengua
Fondo de boca
3. Fase higiénica
3.1 Educación y enseñanza de higiene oral y control de placa (cepillado, hilo dental, colutorios de clorhexidina).
3.2 Tartrectomía y tratamiento periodontal (en caso de ser necesario).
3.3 Aplicación de fluoruro sódico en gel al 1% con cubetas preformadas (muchos casos pueden presentar erosión dental debido a alimentos o bebidas ácidas para estimular la saliva o por la propia dieta) o aplicación de barniz de flúor.
3.4 Información sobre buenos hábitos dietéticos y control de los hábitos nocivos.
3.5 Tratamientos antifúngicos.
4. Fase conservadora
4.1 Obturación de las lesiones de caries y tratamiento pulpar en caso necesario.
4.2 Control y tratamiento en caso necesario de hipoplasias e hipomineralizaciones.
4.3 Tratamiento de bruxismo.
4. Conclusiones
El Síndrome de Prader-Willi presenta una serie de desafíos únicos en el ámbito odontológico, que van desde el manejo de condiciones bucales específicas hasta el abordaje de problemas de comportamiento y cognitivos. Un enfoque multidisciplinario que integre la atención médica, odontológica y de apoyo familiar es fundamental para mejorar la calidad de vida de los pacientes con SPW y minimizar las complicaciones asociadas con su condición. Es fundamental que los odontólogos y otros profesionales de la salud estén capacitados para reconocer y tratar estas condiciones de manera efectiva, brindando así un cuidado integral a esta población especial.
La Dra. Belisa Olmo González, DDS, MSc, PhD, es Directora del Area de Odontogeriatría, Pacientes Especiales y Medicina Oral y Profesora del Máster en Odontogeriatría, Pacientes Especiales y con Compromiso Médico, en la Facultad de Odontología de la Universitad Internacional de Cataluña (UIC Barcelona).
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:sharpen(level=0):output(format=webp)/up/dt/2024/03/Figura-1_SPW.jpg "Abordaje odontológico del Síndrome de Prader-Willi: Desafíos y consideraciones clínicas")
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:sharpen(level=0):output(format=webp)/up/dt/2023/05/Autor_Belisa-Olmo-Gonza%CC%81lez-300x300.jpg "Belisa Olmo González")
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:sharpen(level=0):output(format=webp)/up/dt/2024/04/Power-Expander-01.jpg "Ortoplus lanza el nuevo expansor Power Expander")
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:sharpen(level=0):output(format=webp)/up/dt/e-papers/336829/1.jpg "DT Hispanic & Latin America No. 1, 2024")
:sharpen(level=0):output(format=webp)/up/dt/e-papers/329684/1.jpg "DT Hispanic & Latin America No. 6, 2023")
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Excelente información sobre los reinplantes dentales. Gracias Dental Tribune. El conocimiento y la experiencia de los profesionales endodoncistas calificados nos permiten conservar nuestros dientes naturales.