La endodoncista colombiana Clara Adrada aboga en este artículo por utilizar una técnica avanzada que ha probado ser efectiva para salvar los dientes naturales.
CASO CLINICO
¿Los pacientes con un brazo fracturado, esperan que su médico les instale un brazo protésico o que les curen el brazo? Pregunto, ¿por qué estos mismos pacientes consideran que es normal implantar un diente protésico para reemplazar un diente afectado? 1
En la actualidad, existe una tendencia mundial a extraer los dientes comprometidos a favor de los implantes dentales, debido a que se perciben como una técnica más fácil y lucrativa que conservar un diente natural2. La Asociación Colombiana de Endodoncia como muchas otras asociaciones a nivel mundial, lideran la campaña para educar a los pacientes y concientizar a los odontólogos que se deben agotar todos los recursos terapéuticos para salvar los dientes.
Figura 1. Inclinación de la raíz distal del primer molar inferior derecho hacia lingual. Ubicada aproximadamente a 10 mm de la cortical ósea vestibular, lo que hace imposible hacer el abordaje quirúrgico a través de microcirugía.
Figura 2. Lesión periapical en el diente 46 (primer molar inferior derecho) de gran tamaño. Iniciando una reabsorción radicular externa en la raíz distal.
Figura 3. Diente fuera de boca tras exodoncia atraumática.
Figura 4. Apicectomía del diente 46.
Figura 5. Preparación apical, sellado y reimplantación.
Figura 6. Control al mes, donde se evidencia inicio de cicatrización y reparación de la reabsorción radicular externa.
Figura 7. Control a los 3 meses, donde el proceso de cicatrización es acelerado, sin necesidad de colocar injerto de hueso.
Figura 8. Control a los 2 años, donde se observa cicatrización completa.
La reflexión de todo lo anterior se puede resumir en el comunicado emitido por la Asociación de Endodoncia Americana en 2007: “Colocar implantes cuando el diente natural podría conservarse debe ser considerado ANTI ETICO” 3.
La masticación es un papel importante desempeñado por los dientes y la capacidad de masticar los alimentos está asociada con la calidad de vida de una persona. Estudios han confirmado que la eficiencia masticatoria la desempeñan mejor los dientes naturales que un implante4.
Los implantes no son la panacea y también fracasan. Estudios recientes nos muestran una tasa de complicaciones del 60%, que comprenden la mucositis y la periimplantitis2.
En ciertas ocasiones, la endodoncia convencional y microcirugía nos muestran limitantes para lograr salvar un diente de la pérdida. Es aquí cuando toma un papel muy importante el reimplante intencional.
El reimplante intencional consiste en extraer el diente de manera atraumática, fuera de boca examinar la causa que produce la infección, y volverlo a reimplantar en el menor tiempo posible.
Como endodoncistas, todos deberíamos estar entrenados en técnicas endodónticas convencionales, regenerativas, microcirugía, reimplante intencional, esto haría que aumentara la tasa de superviviencia de dientes naturales.
El reimplante intencional consiste en extraer el diente de manera atraumática, y entonces fuera de boca examinar la causa que produce la infección, y volverlo a reimplantar en el menor tiempo posible.
Estudios recientes han mostrado tasas de éxito constantes de 88 a 95%5.
Varios autores han recomendado para la exodoncia evitar el uso de elevadores dentales y limitar la aplicación de los fórceps dentales a la corona del diente como un medio para minimizar el traumatismo en las células PDL. Para algunos, este paso es considerado como la parte más sensible de la técnica del procedimiento5.
La manipulación de instrumentos microquirúrgicos y ultrasonidos es más fácil con el diente fuera de la boca.
Se debe proteger al máximo la integridad de las células del ligamento periodontal, para que se dé una buena cicatrización de las mismas durante la reimplantación. La manera de protegerlas es usar un tiempo extraoral extra corto, no mayor a 15 minutos y entre más bajo mejor. Después de la extracción del diente, las raíces se examinan en busca de fracturas, conductos adicionales o istmo y cualquier característica anatómica adicional que requiera sellarse para evitar la salida de bacterias al exterior. La inspección de la raíz se realiza mejor con la ayuda de un microscopio dental6. Dado que no se necesita una osteotomía, la reimplantación no produce la pérdida de hueso vestibular o palatino para llegar al ápice radicular. Esto facilita la curación postoperatoria al no sacrificar hueso sano para llegar al sitio donde se ubica el ápice radicular. Durante la apicectomía convencional, el campo de visión está limitado por la osteotomía y las estructuras adyacentes, como el arco cigomático y el tejido de la mejilla. Sostener un diente extraído permite un acceso total para inspeccionar toda la superficie de la raíz (4). La manipulación de instrumentos microquirúrgicos y ultrasonidos es más fácil con el diente fuera de la boca. Una reducción del tiempo extra oral es imprescindible en la prevención de la anquilosis, la reabsorción radicular y para promover el proceso de curación peri-radicular mediante la prevención del daño y deshidratación de las células periodontales7. Es grandioso darse cuenta cómo los pacientes quedan altamente agradecidos por conservar sus dientes. Es el endodoncista o el odontólogo el que decide desahuciar dientes que pueden salvarse, y si como especialistas nos entrenamos en técnicas avanzadas, más dientes podremos salvar de la pérdida. En muchos casos, factores económicos impiden que un paciente que pierde los dientes, pueda reemplazarlos, y la falta de dientes está relacionado con problemas gastrointestinales, con cáncer de estomago, cáncer colon rectal e inclusive con Alzheimer8.9. Debemos de verdad aumentar el valor que le damos a los dientes naturales; si fuéramos a perder un riñón, ¿no agotaríamos todos los recursos por salvarlo? Nuestra meta debe ser lograr que nuestros pacientes lleguen con sus dientes naturales hasta la vejez.
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La doctora Clara Adrada es Especialista en Endodoncia y Microcirugía que ejerce en Popayán y ex Presidenta de la Asociación Colombiana de Endodoncia de Cauca. Contacto: klaraadrada@hotmail.com
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Bibliografía
- Ricci G, Ricci A, Ricci C. Save the natural tooth or place an implant? Three periodontal decisional criteria to perform a correct therapy. Int J Periodontics Restorative Dent 2011.
- AAE position statement 2007.
- Danielle Clark, Liran Levin. In the dental implant era, why do we still bother saving teeth? Mayo 2019. WYLEI Dental Traumatology
- Bradley D. Becker. Intentional Replantation Techniques: A Critical Review. Journal of Endodontic.Vol 44, 2018
- David li and Samuel Kratchman. Intentional Reimplantation. Microsurgery in Endodontics, first edition 2018.
- Lin Wang, Hua Jiang, Yang Bai, Qiang Luo, Hao Wu, Hongchen Liu. Clinical outcomes after intentional replantation of permanent teeth: A systematic review. Bosnian Journal of Basic Medical Sciences. 2019
- Xian-tao Zeng, Wei Luo,Wei Huang, Quan Wang,Yi Guo, Wei-dong Leng. Tooth loss and head and neck cancer: a meta-analysis of observational studies, 2013.
- Xin-hai Yin, Ya-dong Wang, Hong Luo, Ke zhao, Guang-lei Huang,si-yang Luo. Association between tooth loss and gastric cancer: a meta-analysis of observational studies, 2016.
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Excelente información sobre los reinplantes dentales. Gracias Dental Tribune. El conocimiento y la experiencia de los profesionales endodoncistas calificados nos permiten conservar nuestros dientes naturales.