Retos diagnósticos: Un caso para Sherlock Holmes (1)

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Retos diagnósticos: Un caso para Sherlock Holmes (1)

Los médicos creían que gran parte de los síntomas podían deberse a un problema psicosomático, pero la paciente observó que algo estaba cambiando en su boca. (Foto: Shutterstock / JDP)

sáb. 27 agosto 2022

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Marta se miró lentamente la cara y le pareció que algo estaba cambiando en su boca. Cuando apretaba las muelas, sentía como que sus dientes superiores estuvieran más separados de los inferiores, como que no encajaban bien…

Primera Parte

El Dr. David Suárez Quintanilla investiga los síntomas y hallazgos clínicos de un caso que revelan que el paciente sufría de una dolencia completamente diferente a lo que parecía a primera vista. Este es el primero de dos artículos.

Si bien el diagnóstico rutinario en odontología se caracteriza por su simpleza y predictibilidad, hay pacientes cuyos signos y síntomas plantean un verdadero reto diagnóstico. Son pacientes que nos obligan a salirnos de nuestra rutina y que nos llevan a adoptar una actitud detectivesca.

Muchos colegas se quejan de que ellos son dentistas u ortodoncistas, no psicólogos y menos psiquiatras. Pero los pacientes quieren ser escuchados y el sillón dental es un lugar de estrecha comunicación interpersonal.

Suelo decir que lo mental tiene un gran reflejo en lo dental y la boca tiene una significación psicológica y emocional que la historia de la psiquiatría no ha cesado de resaltar (pensemos en la fase oral de Sigmund Freud). La supresión de la mascarilla, con su síndrome de la cara vacía, es una prueba más de lo que acabo de afirmar.

Uno de los grupos de pacientes más interesantes son los que presentan lo que se llama Dolor-Disfunción Temporomandibular (DDTM), debido a que muestran síntomas inespecíficos e inconexos y una marcada influencia emocional en la manera de vivir su enfermedad.

Un ejemplo paradigmático de ello es el caso de Marta, una mujer que a sus 34 años no parecía estar pasando por su mejor momento. El estrés dominaba su vida, en la que trataba de compatibilizar su trabajo como visitadora médica de una farmacéutica con la educación de sus dos hijos adolescentes, lo cual se complicó con un divorcio nada amistoso. Desde hacía un tiempo, Marta tenía la sensación de que la vida la arrastraba y que sus intentos por solucionar sus problemas eran como poner calderos a una incesante nube de goteras.

"Marta observó detenidamente su cara y le pareció que algo estaba cambiando en su boca. Cuando apretaba las muelas, sentía como que sus dientes estuvieran más separados de los inferiores, como que no encajaban bien".

En sus visitas profesionales a diferentes hospitales, siempre le preguntaba a los médicos por las dolencias que sentía, que según las describía, eran una sensación permanente de desgana, cansancio, dolores erráticos en manos y piernas, apretamiento dentario y bruxismo, acentuado por el uso de la mascarilla.

Marta pensaba que sus síntomas se debían al estrés, y que los agravaba el hecho de que dormía poco y mal. Desde hacía meses, coincidiendo con el juicio de su divorcio, dormía poco y se levantaba con una sensación de cansancio y con dolores difusos en la zona del oído, la mejilla, las manos y las extremidades. Los médicos a los que le preguntó coincidían con ella en que gran parte de los síntomas podían deberse a un problema psicosomático, y que esa ansiedad y falta de descanso sostenida en el tiempo la estaba llevando hacia una depresión.

Nuevos dolores

En las últimas semanas, sentía también más dolor en las muñecas y las articulaciones de los dedos, un dolor que aumentaba incluso con el solo roce de las sábanas. Y se despertaba por las noches apretando los dientes y con los oídos taponados. También le aparecieron boqueras, que se trataba con cremas antifúngicas. Por la mañana, dice que sentía la cara como acartonada y le dolía la zona del oído derecho.

Además, le costaba abrir la boca, y para poder hacerlo tenía que mover primero la boca hacia un lado, sintiendo algunas veces una especie de ruido o chasquido delante del oído. El otorrinolaringólogo a quien consultó descartó que tuviera una patología del oído y le recomendó que fuera al Servicio de Cirugía Maxilofacial de nuestra universidad.

Pocos días después de reincorporarse al trabajo tras las vacaciones de verano, creyó que sus síntomas habían mejorado. Pero al tratar de morderse las uñas (hábito que había abandonado en verano), sintió algo raro: no era capaz de hacerlo o al menos como lo hacía antes.

Entonces, observó detenidamente su cara y le pareció que algo estaba cambiando en su boca. Cuando apretaba las muelas, sentía como que sus dientes (los incisivos superiores) estuvieran más separados de los inferiores, que no encajaban del todo bien.

Por esa época empezó con el hábito de meter la lengua entre los incisivos. Su situación empeoró, acompañada de un incremento de los dolores en la zona del oído y de una sensación de cansancio en los músculos de la masticación. Comer un bocadillo de pan duro, una tostada o masticar churrasco o pulpo se le hacía más difícil cada día.

Una mañana se levantó con la mandíbula tan paralizada que no podía ni abrir la boca. Solo después de forzar con las manos el mentón a hacer movimientos laterales consiguió abrirla. Asustada, acudió de urgencia a su dentista.

El odontólogo le hizo una exploración intraoral minuciosa, le tomó una radiografía panorámica (ortopantomografía) y le dijo que probablemente debería usar una férula de descarga para descansar la mandíbula. Cuando le dijo que sentía que su encaje dental no estaba bien, el dentista le sugirió que se hiciera un tratamiento con alineadores, pues creía que la mordida abierta que presentaba era la causa del desorden temporomandibular y de la sobrecarga muscular. Una mejora de su oclusión o encaje dental podía solucionar la situación general de sus molestias.

Tras el preceptivo escáner intraoral, diagnóstico y planificación en una conocida plataforma de alineadores, la paciente dio el visto bueno a la propuesta de tratamiento presentada en el software clincheck, cuyos objetivos eran obtener una ligera expansión, la intrusión de los molares superiores y la extrusión de los incisivos superiores. Marta estaba contenta con su decisión, a pesar del precio del tratamiento, y cumplió con todas las instrucciones que le dieron en la clínica sobre cómo y cuándo llevar los alineadores. A las seis semanas de haber empezado con el tratamiento, las primeras revisiones iban muy bien, según le dijo su dentista.

Pero la complicada adolescencia del hijo mayor de Marta, la remodelación del laboratorio para el que trabaja y la inminente celebración del juicio con su exmarido, hicieron que la ansiedad y el estrés regresaran a su vida. Tanto así, que no dormía bien y empezó a automedicarse también...

  • Vea mañana la segunda parte de este artículo

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El Profesor David Suárez Quintanilla es catedrático de Ortodoncia de la Universidad de Santiago de Compostela, vicepresidente para Ortodoncia de la International Association for Dental Research y expresidente de la European Orthodontic Society. Vea sus cursos online sobre Microimplantes y Ortodoncia básica.

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