El caso “Andrea” ilustra de manera impresionante cómo el trabajo protésico puede darle a una persona un nuevo sentido de vida. En este artículo se explica cómo utilizando el proceso Digital Denture se desarrolló una solución provisional para la joven paciente, lo que se tradujo en una impresionante mejoría en su calidad de vida.
Este artículo describe un enfoque terapéutico interdisciplinario en una paciente joven que estaba bajo un alto nivel de angustia física y psicológica durante mucho tiempo debido a su situación dental (Fig. 1). Indispensables para la solución de un caso como éste son, además de los conocimientos dentales clínicos y técnicos, la buena interacción entre el consultorio y el laboratorio, así como la coordinación de las tecnologías de producción. La solución comienza con un tratamiento provisional, que permite a la paciente una situación funcional y estética “normal”.
La historia de la paciente
Cuando Andrea, de 25 años, acudió al consultorio por primera vez, ya había sufrido severos trastornos durante varios años. La razón de su situación son dos cuadros clínicos que, de manera aislada por un lado y en interacción por otro, tuvieron graves consecuencias. La joven padece un desorden genético, cuyo síntoma es, entre otras cosas, un desarrollo deficiente del esmalte dental. Además, la paciente sufre de fibromialgia, un trastorno de dolor crónico con un alto sufrimiento subjetivo relacionado con los síntomas. Una consecuencia de esta enfermedad es que la paciente vomitaba un promedio de tres a cuatro veces al día en los últimos años. La erosión ácida resultante dañó severamente sus dientes, que ya de por sí estaban en peligro (Fig. 2).
Consecuencias de la enfermedad
La paciente informó de dolor insoportable, incluidas múltiples infecciones orales. En los últimos años le recetaron repetidamente numerosos antibióticos, cuyo efecto se tornó cada vez más débil. Como resultado de las infecciones, se tuvieron que extraer varios dientes. Debido a la situación dental, su dieta también se vio afectada. La estética severamente limitada la agobiaba igualmente cada vez más. La psique y su confianza en sí misma se habían deteriorado gravemente. La paciente describió sus visitas dentales anteriores como una experiencia muy desagradable. Por esta razón, inicialmente dudó en aceptar una terapia compleja. Mediante conversaciones comprensivas y sensibles, se le hizo ver la necesidad del tratamiento.
Objetivos del tratamiento
Después de muchas consultas, se definió un primer objetivo terapéutico: la extracción de dientes no sostenibles y la restauración temporal con una dentición provisional. En una segunda fase de tratamiento, debía realizarse la inserción de implantes. Inicialmente, el objetivo principal era mejorar la calidad de vida de la paciente.
Para proporcionar el tratamiento más cómodo posible y al equipo de tratamiento al mismo tiempo un alto grado de previsibilidad, se utilizó el proceso Digital Denture. Dado que la paciente no quería estar sin dientes en ningún momento, las prótesis provisionales deberían estar disponibles para su uso en el consultorio en el momento de la extracción de los dientes.
Implementación terapéutica
Después de tomar una impresión anatómica de la situación del maxilar superior e inferior, los modelos se vaciaron, se digitalizaron con el escáner de laboratorio (3Shape) y los datos se importaron al software Digital Denture. El software —en combinación con SR IvoBase® CAD & SR Vivodent® CAD multidiscos del color del diente–, permite un proceso de producción automatizada para la producción de prótesis digitales.
Fig. 2. Daño masivo en los dientes restantes. Fig. 3. Extracción virtual de los dientes restantes en el software. Fig. 4. Análisis de modelo virtual.
Diseño CAD de provisionales
Para la construcción de las prótesis provisionales, los dientes restantes tuvieron que ser borrados en los modelos virtuales (Fig. 3). Para esto, en el software se dispone de las herramientas correspondientes. Durante el análisis del modelo, el software guió paso a paso a través del proceso. Las características anatómicas fueron marcadas y se determinaron parámetros importantes para la extensión de la prótesis (Fig. 4). Basado en la determinación de la relación maxilar, la dimensión vertical se elevó en 5,5 mm (Fig. 5a).
Fig. 5. Elevación de la mordida en 5,5 mm y selección de las formas dentales en la biblioteca dental Digital Denture Full Arch.
Usando la biblioteca dental Digital Denture Full Arch se hizo la selección de las correspondientes formas dentales (Phonares® II B71-L50-N3) (Fig. 5b). El software creó automáticamente un diseño de muestra (Fig. 6).
Si es necesario, el diseño se puede individualizar. Después de verificar los parámetros básicos (longitud del diente, línea media, posición de mordida), se ajustaron las sutilezas en el software y finalmente se acabó la base de la prótesis y se caracterizaron los contornos gingivales. Para este propósito, se han implementado varias herramientas virtuales en el software con las cuales, por ejemplo, el material puede aplicarse o eliminarse y alisarse.
Producción CAM de prótesis provisionales
Después de guardar el diseño CAD, el software generó una salida CAM para fresar la arcada dental y la base de la prótesis. El fresado de la arcada dental se realizó con material DCL policromático altamente reticulado basado en PMMA (SR Vivodent CAD Multi) (Fig. 7), que tiene una alta biocompatibilidad. Otra característica especial es el efecto Pearl Structure del material, que admite un degradado de color equilibrado. Como color se seleccionó un A1. El gradiente multicromático del disco (incisal, dentina, cuello) le dará a los dientes fresados monolíticamente un aspecto natural sin mucho trabajo posterior. Para el fresado de la base de la prótesis, en el proceso Digital Denture se integran varios discos de PMMA de color gingival (IvoBase CAD). La combinación de colores de estos discos coincide con el material de base protésico IvoBase (Preference, Pink, Pink V, 34V) (Fig. 8).
Fig. 6. Diseño de muestra generado automáticamente por el software como propuesta. Fig. 7. Fijación del disco SR Vivodent CAD Multi-Disc con la rotulación hacia arriba. Fig. 8. Fijación del disco CAD IvoBase para la base de la prótesis.
El proceso Oversize
La máquina CAM (PrograMill PM7) fresa las arcadas dentales de forma bruta en un primer paso. Mientras que las piezas dentales se fresaron con un sobredimensionamiento oclusal, las superficies basales se fresaron exactamente ajustadas a la base de la prótesis (Fig. 9). En el siguiente paso se unió la arcada y la base de la prótesis. Para esto se dispone de un adhesivo de dos componentes de autocurado (IvoBase CAD Bond), que permite un proceso de unión eficiente (Fig. 9).
Fig. 9a, Fig. 9b, Fig. 9c. Coronas dentales y bases de prótesis fresadas en bruto después del primer proceso de fresado.
Durante el posterior fresado mecánico fino y el acabado, la arcada dental y la base de la prótesis recibieron su diseño definitivo (Figs. 10 y 11).
Fig. 10 a, Fig. 10b. Prótesis provisional del maxilar superior después de unir la base y la corona dental. Cabe destacar la translucidez del área incisal. 11. Las prótesis provisionales después del fresado fino.
Acabado de provisionales
Los pasos de trabajo para el acabado de las prótesis fabricadas digitalmente se limitaron al mínimo. Las áreas vestibulares de la base de la prótesis con su morfología natural (interacción de áreas cóncavas y convexas) ya se habían creado en el software y transferido mecánicamente 1:1. Si es necesario, los dientes y la encía pueden recibir una microtextura individual. Según los requisitos y necesidades, las facetas de abrasión fina, por ejemplo, respaldan el aspecto natural de las prótesis. El prepulido se realizó con el aparato de mano antes del pulido de alto brillo en la unidad de pulido con piedra pómez, así como la pasta de pulido universal y el pulido con fieltros, le dieran a las prótesis el toque final.
Extracción y nueva sonrisa
Bajo anestesia general, se extrajeron los dientes y se realizó una alveoloplastia. De esta manera se podrían crear condiciones ideales para la restauración protésica. Después del procedimiento quirúrgico, la paciente abandonó el consultorio con las prótesis provisionales colocadas. Una semana después, volvió para el control de seguimiento. No solo su apariencia había cambiado enormemente, sino que su comportamiento expresó mucha más seguridad y confianza en sí misma (Fig. 12).
Fig. 12. La paciente una semana después de la extracción de todos los dientes y la inserción directa de las prótesis provisionales.
Conclusión
La fase de terapia primaria fue un paso importante en la rehabilitación total. La paciente no solo recibió una sonrisa bella y estética, sino una mejora en su calidad de vida (Fig. 13). Gracias al proceso Digital Denture, el costo del tratamiento fue bajo. La joven está muy contenta, segura de sí misma y motivada para el siguiente paso.
Figs. 13a -13d. Collage impresionante de retratos antes y después del tratamiento. La propia paciente enfatizó la gran mejoría en su calidad de vida en la entrevista posterior.
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Es fundamental tener conocimientos odontológicos especializados y formar parte de un equipo multidisciplinar al tratar a pacientes con Síndrome de Prader-Willi (SPW). Dada la complejidad de esta condición genética, que afecta tanto la salud física como la mental, los odontólogos deben comprender las características orales únicas del SPW y colaborar juntamente con otros profesionales de la salud. Esto garantiza un enfoque integral en el manejo de la salud bucal y general de los pacientes con SPW, optimizando así su calidad de vida y los resultados de tratamiento a largo plazo.
1. Características del Síndrome de Prader Willi
El síndrome de Prader-Willi es un trastorno genético poco común que ocurre aproximadamente en 1 de cada 10,000 a 30,000 nacimientos1. Es causado por una anomalía en el cromosoma 15q11-q13, incluyendo deleción intersticial paterna, disomía uniparental materna y defectos de impronta2.3. El diagnóstico se confirma mediante pruebas genéticas, aunque existe una relación entre las características clínicas y el rango de edad del paciente con SPW (Tabla 1). Este síndrome se asocia con una serie de variedad de problemas médicos, cognitivos y de comportamiento que varían según la edad del paciente.
Los pacientes diagnosticados con SPW sufren múltiples trastornos, problemas médicos y sociales. Las manifestaciones características de la enfermedad pueden incluir baja estatura debido a deficiencia de hormona de crecimiento, hipotonía muscular, manos y pies pequeños, ojos en forma de almendra, fisuras palpebrales inclinadas, estrabismo, hipopigmentación de la piel y el cabello, osteoporosis, una boca triangular, comisuras bucales hacia abajo, labio superior delgado, dificultades alimentarias en la infancia, hiperfagia, obesidad, hipogonadismo, escoliosis, tono muscular bajo, umbral de dolor elevado, alteraciones en el hipotálamo y una expectativa de vida reducida. Las anormalidades del sueño, incluyendo la narcolepsia y la catalepsia, también son características comunes de SPW que pueden estar relacionadas con el estrechamiento de las vías respiratorias superiores. Por lo tanto, existe una alta prevalencia de apnea obstructiva del sueño (AOS) entre los pacientes con SPW. Además de estas complicaciones físicas, los pacientes con SPW también pueden experimentar deficiencias cognitivas y problemas de comportamiento que impactan significativamente su calidad de vida.
Una de las complicaciones menos conocidas pero significativas del SPW es su asociación con trastornos dentales y orales.
Actualmente, debido a un posible diagnóstico temprano del síndrome y la introducción de un manejo multidisciplinario ya en la primera infancia (principalmente, dieta baja en calorías, aumento de la actividad física, terapia con hormona del crecimiento, apoyo psicológico) y la participación razonable de los cuidadores de los pacientes en el proceso terapéutico, la obesidad y sus complicaciones pueden prevenirse de manera efectiva.
Figura 2. Fotografía intraoral de la dentición de paciente con SPW.
El principal problema en la primera infancia de los niños es la hipotonía muscular asociada con una succión y alimentación deficientes y, en última instancia, resulta en un aumento de peso inadecuado. También se observan retrasos en el desarrollo del habla e hiperfagia. Los problemas de comportamiento ocurren en la primera infancia; sin embargo, se intensifican en la pubertad.
La gestión del SPW requiere un enfoque multidisciplinario para reducir la morbilidad y mejorar la calidad de vida. Una de las complicaciones menos conocidas pero significativas del SPW es su asociación con trastornos dentales y orales. En este artículo, exploraremos en detalle las condiciones bucales comunes observadas en pacientes con SPW, así como las estrategias de tratamiento y manejo multidisciplinario necesarias para mejorar su salud bucal y calidad de vida.
2. Condiciones bucales asociadas a SPW
Los pacientes con SPW presentan una serie de condiciones bucales que pueden afectar su salud oral a lo largo de su vida. Algunas de éstas incluyen:
Caries rampantes5: debido a una combinación de alta ingesta de carbohidratos refinados y una higiene oral inadecuada, los pacientes con SPW son propensos a desarrollar caries dental de manera rápida y extensa.
Hipoplasia del esmalte6: la hipotonía muscular en la infancia puede contribuir al desarrollo de esmalte dental defectuoso, lo que aumenta el riesgo de erosión y desgaste dental.
Maloclusión y retraso en la erupción dental7: la hipotonía muscular y otros factores asociados con el SPW pueden influir en el desarrollo adecuado de la oclusión dental y la erupción de los dientes, lo que puede resultar en maloclusiones y retrasos en la erupción dental. También hay algunos pacientes que pueden tener micrognatia y taurodontismo.
Candidiasis oral8: la inmunodeficiencia relativa y las alteraciones en la composición de la saliva pueden predisponer a los pacientes con SPW a infecciones por hongos, como la candidiasis oral. También puede aparecer asociado queilitis angular.
Figura 3. Fotografía intraoral oclusal maxilar de paciente con SPW.
Enfermedad periodontal9: la acumulación de placa dental debido a una higiene oral deficiente, combinada con alteraciones en la saliva, puede aumentar el riesgo de enfermedad periodontal en pacientes con SPW.
Secreción disminuida y saliva pegajosa10: la disminución de la secreción salival puede contribuir a una mayor susceptibilidad de la mucosa oral a lesiones e infecciones. Una cantidad inadecuada de saliva puede disminuir su función protectora, asociada también con una actividad antibacteriana de las enzimas salivales, es decir, lisozima, lactoferrina, sialoperoxidasa, y la capacidad de ciertas glicoproteínas (aglutininas) para formar agregación bacteriana, lo que permite su deglución y reduce las infecciones.
Lesiones mecánicas en la mucosa oral8: los trastornos del comportamiento y el umbral de dolor disminuido en pacientes con SPW pueden contribuir a lesiones mecánicas autoinfligidas en la mucosa oral (por ejemplo, morderse las mejillas).
Desgaste dental11: el desgaste puede ser causado por atrición, erosión, abrasión o una combinación de estas condiciones.
3. Consideraciones y manejo odontológico
El tratamiento efectivo de las condiciones bucales en pacientes con SPW requiere un enfoque multidisciplinario que involucre a odontólogos, médicos, terapeutas del habla y otros profesionales de la salud. Algunas estrategias de tratamiento y manejo incluyen:
Profilaxis oral y educación en higiene bucal: es fundamental enseñar a los pacientes y cuidadores técnicas de higiene oral adecuadas y realizar profilaxis dental regular para prevenir la acumulación de placa y la caries dental.
Uso de enjuagues bucales, pastas dentales fluoradas, tratamientos de flúor: Los enjuagues bucales con clorhexidina, pastas dentales fluoradas, aplicaciones tópicas de barnices y cubetas con flúor pueden ayudar a controlar la placa dental y prevenir la caries dental en pacientes con SPW.
Tratamiento de maloclusiones: la evaluación y el tratamiento precoz de las maloclusiones pueden mejorar la función masticatoria y prevenir complicaciones a largo plazo en pacientes con SPW.
Manejo de problemas de conducta: los pacientes con SPW pueden presentar problemas de comportamiento que dificultan el tratamiento dental. Es importante trabajar en colaboración con terapeutas del habla y otros profesionales para abordar estos problemas.
Seguimiento regular y mantenimiento: los pacientes con SPW requieren seguimiento y mantenimiento dental regular para monitorear la progresión de las condiciones bucales y prevenir complicaciones a largo plazo.
Tratamiento conservador de las lesiones de caries: mediante obturaciones y tratamientos pulpares en caso necesario.
Figura 4. Fotografía intraoral oclusal mandibular de paciente con SPW.
Tratamiento antifúngico
Tratamiento para el bruxismo: posibilidad de tratamiento con fisioterapia, depende de la edad del paciente plantear posibilidad de férula descarga.
En la evaluación de salud bucal se valoran ítems tales como:
Protocolo clínico odontológico para el Síndrome de Prader-Willi
1. Derivación
1.1 Centro de derivación a hospital de referencia.
1.2 Historia clínica e informe de diagnóstico del paciente.
2. Primeras visitas
Desensibilización inicial.
Primera visita.
2.1 Protección de datos y consentimiento informado.
2.4.1.1 Presencia de úlceras, fibromas e hiperplasias.
2.4.1.2 Presencia de espículas óseas.
2.4.2 Valoración periodontal.
2.4.2.1 Periodontograma. Índice de placa y nivel de raspado.
2.4.3 Dientes.
2.4.3.1 Caries.
2.4.3.2 Reborde no pulido y punzante.
2.4.4 Dientes impactados e incluidos.
2.4.5 Amplitud de apertura oral máxima.
2.4.6 Valoración ortodoncia.
2.4.6.1 Problemas transversales, anteroposteriores y verticales.
2.4.6.2 Clase molar y canina.
2.4.6.3 Tipo de dentición (temporal y/o definitiva).
2.5 Hábitos higiénicos. Cepillado, uso de colutorios, limpieza interproximal.
2.6 Exploración extraoral.
Según las necesidades del paciente:
2.7 Registro volumen de saliva. (Presentan una disminución del flujo salival y un aumento de la viscosidad produciendo una saliva espesa; esto dificulta la capacidad de masticar y tragar y altera la percepción del gusto. Los mismos factores también pueden influir en la claridad al hablar y en su calidad de vida. El tratamiento consiste básicamente en estimular la salivación y/o recurrir a sustitutos salivales).
2.8 Ortopantomografía (en caso de necesidad de ortodoncia, petición de teleradiografía). Posibilidad de escaneo de ortodoncia en caso de necesitar aparatos (teniendo en cuenta el retraso cognitivo y la difícil colaboración en algunos casos, sería muy útil poder evitar la realización de impresiones).
Figura 5. Vista clínica intraoral que muestra caries extensa en dientes 84 y 85.
Figura 6. Vista clínica oclusal de la apertura cameral en diente 85.
Figura 7. Vista clínica oclusal de tratamiento pulpar en diente 85.
2.9 Rx Aletas de mordida. Siempre que sean necesarias.
2.10 Periapicales. Siempre que sean necesarias.
2.11 Elaboración del plan de tratamiento.
2.12 Registro de fotografías intraorales y extraorales.
Extraorales : Frontal y perfil
Intraorales: Oclusal superior e inferior
Máxima intercuspidación. Frontal y laterales
Mucosa bucal derecha e izquierda
Lengua derecha e izquierda. Dorso de la lengua
Fondo de boca
3. Fase higiénica
3.1 Educación y enseñanza de higiene oral y control de placa (cepillado, hilo dental, colutorios de clorhexidina).
3.2 Tartrectomía y tratamiento periodontal (en caso de ser necesario).
3.3 Aplicación de fluoruro sódico en gel al 1% con cubetas preformadas (muchos casos pueden presentar erosión dental debido a alimentos o bebidas ácidas para estimular la saliva o por la propia dieta) o aplicación de barniz de flúor.
3.4 Información sobre buenos hábitos dietéticos y control de los hábitos nocivos.
3.5 Tratamientos antifúngicos.
4. Fase conservadora
4.1 Obturación de las lesiones de caries y tratamiento pulpar en caso necesario.
4.2 Control y tratamiento en caso necesario de hipoplasias e hipomineralizaciones.
4.3 Tratamiento de bruxismo.
4. Conclusiones
El Síndrome de Prader-Willi presenta una serie de desafíos únicos en el ámbito odontológico, que van desde el manejo de condiciones bucales específicas hasta el abordaje de problemas de comportamiento y cognitivos. Un enfoque multidisciplinario que integre la atención médica, odontológica y de apoyo familiar es fundamental para mejorar la calidad de vida de los pacientes con SPW y minimizar las complicaciones asociadas con su condición. Es fundamental que los odontólogos y otros profesionales de la salud estén capacitados para reconocer y tratar estas condiciones de manera efectiva, brindando así un cuidado integral a esta población especial.
La Dra. Belisa Olmo González, DDS, MSc, PhD, es Directora del Area de Odontogeriatría, Pacientes Especiales y Medicina Oral y Profesora del Máster en Odontogeriatría, Pacientes Especiales y con Compromiso Médico, en la Facultad de Odontología de la Universitad Internacional de Cataluña (UIC Barcelona).
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