Cómo trabajar con pacientes especiales

El paciente especial es aquella persona que física, mentalmente o por su comportamiento se aleja del promedio de las personas normales de su misma edad.

La atención odontológica de pacientes especiales cobra en la actualidad cada vez más importancia, ya que somos conscientes del aumento del número de pacientes con enfermedades sistémicas, con discapacidad o con compromisos serios de salud, que acuden a las consultas de los odontólogos solicitando un tratamiento bucodental.

El avance de las técnicas diagnósticas y terapéuticas en medicina han logrado una mayor esperanza de vida para estos pacientes, y por tanto el odontólogo, debe estar preparado para atender, orientar y mejorar la calidad de vida de estos enfermos.

Según datos de la OMS, 2/3 partes de la población portadora de deficiencias no recibe atención bucodental.

Uno de los problemas que aparecen en las consultas con este tipo de pacientes es que al estar sometidos durante largos períodos de tiempo a hospitalizaciones o a rehabilitaciones y terapias para la mejora de sus capacidades intelectuales, físicas y de comunicación, el aspecto de la salud dental queda relegado a un segundo plano. Esto trae una serie de consecuencias en las consultas odontológicas. Por lo tanto, debemos tener en cuenta que debería ser primordial la prevención, aun en los momentos en los que la salud dental no parece importante.

La condición especial de estos pacientes puede ser para algunos especialistas limitante o por el contrario puede extender la capacidad humana y profesional de los mismos a la hora de desarrollar su trabajo.

Los tratamientos estomatológicos que se realicen a estos pacientes deben ser los más eficaces y los que asuman el mínimo riesgo para su estado general. Habitualmente difieren de los programas y rutinas estándar que se llevan a cabo para el mantenimiento de la salud bucodental de la población normal. Este hecho es el que provoca temor para algunos especialistas, que por miedo, desconocimiento o falta de preparación, piensan que estos pacientes van a ser un riesgo o un problema en sus consultas.

En primer lugar, es importante saber a qué se enfrenta un profesional de la salud bucodental a la hora de tratar con estos pacientes y para ello debemos tener claro que dentro de pacientes especiales podemos hablar de deficientes, discapacitados y minusválidos. La diferencia entre estos términos es según la OMS la siguiente:

-Deficiencia: toda pérdida o anormalidad, permanente o temporal, de una estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica. Incluye la existencia o aparición de una anomalía, defecto o pérdida de una extremidad, órgano o estructura corporal, o un defecto en un sistema funcional o mecanismo del cuerpo.

Se puede hablar de deficiencias físicas, sensoriales y psíquicas.

-Discapacidad: toda restricción o ausencia debida a una deficiencia, de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen considerado normal para el ser humano. Puede ser temporal o permanente, reversible o irreversible.

Es una limitación funcional, consecuencia de una deficiencia, que se manifiesta en la vida cotidiana. La discapacidad se tiene, la persona "no es" discapacitada, sino que "está" discapacitada.

Las discapacidades se pueden aglutinar en tres troncos principales: de movilidad o desplazamiento, de relación o conducta y de comunicación.

-Minusvalía: la situación desventajosa en que se encuentra una persona como consecuencia de una deficiencia o discapacidad que limita o impide el cumplimiento de una función que es normal para esa persona, según la edad, sexo y los factores sociales y culturales.

No todas las personas con una deficiencia sufren una discapacidad, ni todas las que tienen una discapacidad tienen una minusvalía.

Una vez el especialista tenga claro esta diferenciación, deberá adoptar y elegir la técnica más adecuada para la situación a la que se enfrente, teniendo en cuenta que una persona considerada discapacitada, deficiente o minusválida en el plano médico no implica necesariamente que esa persona sea un paciente especial dentro del plano odontológico. Por ejemplo, una persona con una deficiencia física cómo puede ser la falta de un ojo, no implica que deba ser tratado de manera diferente en una consulta odontológica.

Hoy en día, sigue habiendo mucho desconocimiento de los problemas bucodentales de los pacientes especiales. Por lo general, los que implican deficiencia psíquica presentan mayores dificultades y más problemas asociados, debido en muchos casos al consumo exagerado de dulces (que se utilizan como gratificaciones tanto paternas como terapéuticas), malformaciones congénitas y mala higiene, en muchos casos por desconocimiento y por instrucciones a los padres o a ellos mismos inadecuadas.

Para prevenir y evitar la aparición de patologías bucodentales en estos colectivos, así como para su rehabilitación, se hace necesario un plan de salud bucodental completo e integrado en todos sus niveles.

Podemos observar habitualmente en todos ellos un elevado índice de placa o gingivitis, presencia de cálculo o sarro en edades tempranas, intensa halitosis y restos alimenticios adheridos a mucosas y dientes, alta prevalencia de caries y enfermedad periodontal, hipertrofias gingivales producidas por hidantoínas, infecciones e inflamaciones crónicas o agudas recidivantes, exodoncias sistémicas en vez de tratamientos conservadores, mayor incidencia de maloclusiones que la población general, oclusión traumática y bruxismo frecuente, con abrasiones e hipersensibilidad dentarias.

La patología bucodental más frecuente es la presencia de gingivitis asociada a la acumulación de placa bacteriana, la periodontitis, caries, traumatismos, maloclusiones, babeo, lesiones sobre tejidos por bruxismo e irritaciones sobre la mucosa bucal por la presencia de hábitos nocivos.
Cuando un paciente especial acude al dentista, la PRIMERA CITA suele ser la más importante, ya que será la toma de contacto y la primera impresión a lo que se va a enfrentar en próximas consultas. Por tanto, debemos:

- Disponer del tiempo suficiente para hablar con el paciente (si sus capacidades se lo permiten y, si no fuese así, con sus padres o tutores legales que le acompañarán en la misma), antes de comenzar cualquier atención dental.

- Establecer una buena comunicación con ellos y presentarnos de una manera afectiva, comprensiva y con sinceridad, para así disminuir la ansiedad que posiblemente exista en ambos; esto será posible, siempre y cuando no se trate de una urgencia.

Cuando se trata de una urgencia damos prioridad a la solución del problema odontológico, pero nunca se hará de manera brusca, agresiva e impersonal, lo cual impide formar buenas relaciones para el futuro.

La primera visita es muy importante puesto que el profesional empezará a saber a qué tipo de paciente especial se enfrenta. No es lo mismo tratar con un paciente con capacidad normal para comunicarse y expresarse, que con un paciente que no posea la misma, cuanta más información recoja de la persona y el problema del paciente, mejor será la atención que el paciente reciba. Se deben hacer preguntas del tipo:

-¿Qué le pasa?
-¿Desde cuándo?
-¿Qué limitaciones le conlleva?
-¿Ha acudido alguna vez al dentista?
-¿Cómo es su higiene dental?
-¿Tiene algún temor especial a la consulta odontológica?

Siempre que se trate de un paciente con capacidad e inteligencia suficiente como para comunicarse y desenvolverse por sí mismo.

Se realizará otro tipo de cuestionario en el caso de tratarse de niños o personas con inteligencia limitada, retraso mental o parálisis cerebral. Entonces las preguntas se les realizará a los tutores y serán del siguiente tipo:

-¿Qué nivel educativo tiene?
-¿Cuál es el nivel de inteligencia?
-¿Cuál es su nivel escolar?
-Si posee problemas generales en función y comunicación
-Si tiene alguna deformidad dental u orofacial
-Si tiene alguna deformidad faríngea
-Si tiene hábitos orales como respiración bucal o bruxismo
-¿Qué tipo de dieta sigue?
-¿Cómo es su higiene oral?
-¿Qué tipos de reflejos tiene y qué consecuencias puede desencadenar?
-Si puede el paciente ser reclinado en el sillón dental
-Si el paciente no puede comunicarse bien, preguntar si puede hacer algún ruido o movimiento que pueda indicar su opinión.
-Y también se deb preguntar si el paciente tiene temores especiales por su visita al consultorio dental.

En muchas ocasiones deberemos pedir pruebas complementarias como radiografías y analíticas. También en ocasiones se debe pedir una interconsulta con el especialista médico que lo atiende y revisar la evolución de su proceso. Es fundamental obtener una historia clínica detallada.

El tratamiento convencional en este tipo de pacientes se podrá hacer con aquellos que cooperen en la atención; sin embargo, en otros pacientes deberemos recurrir a la sedación farmacológica. Otro tratamiento no convencional, será el realizado bajo anestesia general que se realizará en servicios hospitalarios. Esta opción estará destinada a pacientes que no cooperen.

La aplicación de esta técnica debe estar muy bien explicada y comentada con el paciente, padres o tutores debido a los múltiples riesgos que se pueden presentar.

Siempre que un paciente especial, mentalmente impedido, se siente en el sillón de la consulta para realizarse un tratamiento, deberá ser bajo el consentimiento informado de sus padres o tutores, puesto que ni los menores, ni los mentalmente impedidos, están legalmente capacitados para dar su consentimiento.

Cuando ya hemos tenido una primera entrevista con el paciente, conocemos su situación y ya se va a comenzar con el tratamiento, existen procedimientos para los pacientes que no pueden comunicarse o que tienen temor y ansiedad a la hora de enfrentarse a la consulta odontológica.

Es bastante eficaz para establecer relaciones armónicas paciente-odontólogo —y de esta manera disminuir su ansiedad—, hacer lo siguiente:

• Hablar de manera sencilla y con la suficiente lentitud.
• Adaptar el vocabulario y nuestras expresiones al nivel de inteligencia del paciente.
• Dar un paseo por la clínica antes de sentarse en el sillón, para que conozca sus instalaciones y al personal que trabaja en ella.
• Explicar al paciente cuál es nuestro trabajo y los beneficios que le va a ocasionar el tratamiento.
• Preguntarle a él o a sus familiares si tienen alguna duda o consulta sobre cualquier explicación que se les ha dado.
• Cuando esté sentado en el sillón es importante dar sólo una instrucción cada vez.
• Hacer sesiones cortas. Avanzar gradualmente hacia procedimientos más difíciles después de que el paciente se haya familiarizado con el ambiente.
• Es mejor citarle en horas tempranas.
• En el caso de que se trate de niños o pacientes con retraso mental, es muy útil la técnica de adaptación: Decir-Mostrar-Hacer. La técnica es bastante sencilla y a menudo funciona, disminuye la ansiedad y el miedo a lo desconocido:
debe explicársele al paciente lo que se le hará, después se le enseña el instrumental y luego se simula lo que sucederá.

El éxito de esta técnica dependerá de que el odontólogo posea un vocabulario sustituto para sus instrumentos y procedimientos, para que el niño pueda entenderlo.

Es también importante que este tipo de pacientes conozcan los sonidos extraños que van a ocasionar los instrumentos utilizados en su tratamiento, puesto que en ocasiones pueden asustarse si no han sido avisados previamente.

Hay una serie de métodos conductistas que nos pueden ayudar a la hora de enfrentarnos a estos pacientes especiales, que presentan además ansiedad, y que aparecen en el siguiente cuadro: 

Consideraciones a tener en cuenta en pacientes especiales:
Cuando el paciente no tiene lenguaje verbal, pero puede entender, se le debe adaptar algún sistema de comunicación que le ayude a mejorar su interacción con otros. Los tableros con fotografías son una forma sencilla de empezar este proceso. Antes de empezar con cualquier sistema de comunicación asistida es importante que el niño aprenda que sus acciones pueden modificar el medio ambiente (relaciones de causa-efecto). Estos sistemas se pueden empezar a utilizar desde que el niño alcanza una edad mental de 18 meses, o sea, cuando el niño tiene entendimiento de representaciones simbólicas de su medio ambiente.

La importancia de mantener una atmósfera calmada, amistosa y profesional siempre debe enfatizarse. Las técnicas de modificación de conducta pueden ayudar a estos pacientes, así también como la sedación farmacológica, que puede ser administrada oralmente, por inhalación o parenteralmente, suele usarse el óxido nitroso.

Otras consideraciones para el tratamiento odontológico: la falta de control muscular en pacientes con excesivos movimientos involuntarios hace difícil realizar el tratamiento. Si no se toman precauciones durante el tratamiento estomatológico se pueden desencadenar reflejos de extensión de las extremidades. Estas contracciones pueden producirse al transferir por ejemplo a un paciente de las sillas de ruedas al sillón dental.

Antes de empezar hay que comentar este aspecto con los padres o quien lo cuide. También se puede estimular este reflejo si no se sujeta bien la cabeza del paciente. Hay que asegurarse que el paciente está bien sujeto en el sillón con sábanas y almohadas. Si se produce una reacción refleja cuando las extremidades están extendidas se procede a:

1) Elevar el sillón.
2) Inmovilizar la cabeza en la línea media.
3) Colocar los brazos hacia delante.
4) Tranquilizar al paciente.
En los pacientes con parálisis cerebral pueden estar alterados o disminuidos los reflejos del vómito, la tos, la masticación y la deglución. Si el reflejo del vómito está acentuado, conviene tratar al paciente en una posición más erguida, con el cuello ligeramente flexionado y las rodillas dobladas y elevadas, si es posible.

Se pueden emplear abrebocas; sin embargo, estos pacientes corren mayor riesgo de aspiración debido a los problemas para deglutir.

Es importante usar el ingenio para que la velocidad con que hagamos las cosas sea máxima sin afectar la calidad del tratamiento. Se necesita una ayuda muy eficiente por parte del técnico que asista en la consulta, pues hay que preparar instrumental y materiales antes de tocar al paciente para que todo fluya adecuadamente.

En odontología actualmente no sólo se debe restaurar la salud bucodental desde un punto de vista funcional, si no que hay que mejorar el bienestar desde todos los puntos de vista, como la estética.

Un programa preventivo de salud dental es muy importante para el paciente especial. Los cuatro principales elementos del mismo son:

1) Cepillo dental e hilo dental. 

2) Aplicaciones tópicas de flúor, enjuagues de flúor o de clorhexidina. 

3) Selladores en puntos y fisuras.
4) Consejo dietético.

El profesional de la odontología también cuenta con otros tratamientos alternativos que pueden ser de utilidad a la hora de trabajar con pacientes especiales, como por ejemplo:

Musicoterapia
La musicoterapia es el uso de la música y de los elementos musicales (sonido, ritmo, melodía y armonía) con un paciente o grupo de pacientes con el fin de brindarles soporte emocional e indirectamente un efecto relajante, divergiendo la atención al dolor y otros estímulos que provocan estrés.

Las técnicas de musicoterapia son variadas, por ejemplo:
• El paisaje sonoro: recreación de sonidos del ambiente.
• La envoltura sonora: selección del repertorio musical, instrumentos y timbres.
• Cantar canciones conocidas por el paciente, trabajando el contenido musical a partir de la propia música o letra.
• Acompañamiento de canciones conocidas con instrumentos.
• Creación de canciones nuevas.

Se ha demostrado que la musicoterapia puede tener efectos significativamente positivos sobre el comportamiento autista o desórdenes similares.

La técnica de distracción audiovisual
Ofrece, de modo no farmacológico, la disminución de la incomodidad frecuentemente asociada con los procedimientos dentales, porque toma control de dos tipos de sensaciones, la auditiva y la visual. Al mismo tiempo, aísla parcialmente al paciente del sonido que hay en la clínica.

Según estudios hechos por la Asociación Dental Americana, "el miedo y la ansiedad generalmente inhiben a los pacientes en la búsqueda de un tratamiento dental. Las técnicas de distracción audiovisual han demostrado reducir la ansiedad y el miedo durante los procedimientos dentales".

La distracción audiovisual es efectiva para manejar la ansiedad de los niños, pues al concentrarse en la pantalla del televisor se distraen del ambiente a su alrededor y el sonido enmascara los ruidos del instrumental.

El desarrollo de lentes virtuales con auriculares ajustables incorporados, que son fáciles de usar, cómodas para los niños y que no interfieren con el tratamiento dental, abre más oportunidades para el uso de esta técnica. Lo novedoso de esta técnica es que una vez colocadas las lentes virtuales, el paciente obtiene la sensación de estar viendo una película en el cine, y se olvida de que está recibiendo un tratamiento dental. Esta sensación realmente lo relaja, y distrae su mente del tratamiento dental que se le esté realizando, sin dejar de lado la comunicación clínico-paciente. Las lentes, no emiten radiación, ni dañan los ojos. 

Conclusión
Los factores importantes para el manejo de este tipo de pacientes considerados especiales requieren de comprensión, compasión y paciencia. El odontólogo y su equipo de trabajo deben brindar la mejor atención posible a estos pacientes que sufren de una condición médica particular.

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1. Odontóloga en la Clínica Dental Dental Madrid. Especializada en Pacientes Especiales en Odontología. Contacto: arola@dentalmadrid.com.

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2. Estudiante de licenciatura en Psicología en la Universidad Complutense de Madrid y Voluntaria Cruz Roja España. Contacto: gracielaperez89@gmail.com.

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