Diseño digital de la sonrisa con composites

La odontología adhesiva ha cambiado de forma dramática durante la última década. No sólo los adhesivos son más confiables y fáciles de usar, sino que también los composites han cambiado de forma significativa. Con la adición de rellenos de tamaño nanomérico y las mejoras en sus propiedades ópticas se abrieron muchas indicaciones a las restauraciones directas.

Los composites modernos son casi tan estéticos como las cerámicas, y cada vez es más fácil adquirir un brillo natural que además es capaz de mantenerse en el tiempo.

Indicaciones como el cierre mínimamente invasivo de diastemas, reconstrucciones de laterales en grano de arroz y carillas directas son actualmente posibles, incluso muchas veces sin preparación de las estructuras dentarias.

Un requisito básico para estas indicaciones es un profundo conocimiento de los parámetros estéticos faciales y dentarios. El clínico debe entender los desafíos que cada caso presenta y ser capaz de diseñar un plan de tratamiento acorde a los tiempos desde una perspectiva multidisciplinaria. Las proporciones dentarias deben ser consideradas en relación a la estética gingival y ambas en relación a la apariencia facial de cada paciente. No tiene sentido hacer la más bonita carilla si sus contornos o textura no calzan con la de los dientes adyadentes o si los cénits gingivales están claramente asimétricos y esto es visible. Si en un tratamiento el plano oclusal o la línea media dentaria superior quedan inclinados en relación a la facial, los resultados pueden ser frustrantes.

Por esta razón, el tratamiento debe siempre empezar desde una perspectiva facial. Los parámetros faciales promedio deben ser analizados y evaluados junto a lo que la sonrisa muestra. Se beben detectar asimetrías y diagnosticar la relación entre la encía, los dientes y los labios con el resto de la cara. Una vez que se comprenden los desafíos del caso, se diseña un plan de tratamiento que probablemente incluya aspectos endondónticos, periodontales y protésicos.

Finalmente, en la decisión de usar composites o cerámica se consideran diferentes factores. Nuestra filosofía se basa en el concepto de mínima invasión. Si podemos proveer al paciente con la misma estética, durabilidad y confiabilidad de las cerámicas, seleccionamos composites. En casos donde muchos dientes requieren tratamiento, hay presentes diastemas múltiples o desbalances oclusales que pueden amenazar el éxito y estabilidad del tratamiento, nuestra elección se inclina por las cerámicas. A veces, los costos también pueden jugar un papel en favor de los composites.

Independiente de la elección del material, es fundamental que el clínico entienda el sistema que va a utilizar. En el caso particular de este artículo, el sistema utilizado fue IPS Empress Direct (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein). El sistema se eligió por su simple concepto de estratificación, por la apariencia natural de sus colores y por su brillo duradero. El sistema se basa en 32 colores divididos en 3 niveles de opacidades para dentina, esmalte y efectos, que cubren prácticamente todos los grados de opacidad y tonalidades que se pueden presentar. Las dentinas son suficientemente opacas para bloquear y los esmaltes similares al esmalte humano, lo que permite lograr con facilidad el color deseado.

Caso clínico
Una paciente de 24 años llegó a nuestra oficina preocupada por su sonrisa. Su mayor preocupación era un incisivo central descolorado y su lateral con una restauración de composite infiltrada y teñida (Fig. 1). El diseño digital de la sonrisa (DSD) diagnostica problemas estéticos desde una perspectiva facial y, basado en un análisis digital simple con fotografías, propone opciones de tratamiento y ayuda en la interacción de los diferentes especialistas del equipo clínico. El primer paso es dibujar una línea horizontal y una vertical.

La foto se centra, se mueve y se rota hasta que la línea bipupilar queda horizontal. La línea facial es lo siguiente que hay que ajustar (Fig. 2). Una vez analizada la foto se hizo obvio que el área gingival que la paciente mostraba era asimétrica y que sus cénits gingivales y sus bordes incisales estaban a diferentes niveles (Fig. 3).

Un acercamiento de la imagen fue superpuesta y usada en los pasos siguientes (Fig. 4). Las proporciones correctas fueron medidas (Fig. 5) y se dibujaron líneas sobre los márgenes de los dientes anteriores (Fig. 6). La situación aislada y magnificada se ve en la Figura 7.

Considerando las proporciones y posición ideal de los dientes, se dibujaron líneas basadas en el lado que más se acercaba a lo ideal, el lado derecho (Figs. 8 y 9). Los contornos fueron copiados, y dibujados como espejo con la inclinación adecuada en el lado izquierdo (Figs. 10 y 11). La situación aislada se ve en la figura 12. Se tomó una foto con la ayuda de un contrastador para mostrar el detalle (Fig. 13). El diente 21 tiene un claro cambio de color, al igual que el diente 22, que muestra además un composite infiltrado en la sección cervical.

Se realizó un blanqueamiento intracoronal con peróxido de hidrógeno al 38% por 20 minutos (Fig. 14). El tratamiento restaurador comenzó 10 días después de aquel procedimiento.

Primero, se realizó un mock-up directo para corroborar el largo incisal y las proporciones dentarias (Fig. 15). Se hizo una guía de silicona con Virtual Putty, basada en la impresión tomada del mock-up directo corregido en boca. Posterior a la remoción del composite deficiente, se grabó con ácido ortofosfórico y se usó el adhesivo Excite F. La guía de silicona se utilizó durante el proceso de estratificación (Fig. 16). Dentina color Bleach L y Esmalte color Bleach L de IPS Empress Direct fueron aplicados con la ayuda de una nueva espátula llamada Optrasculp Pad (Ivoclar Vivadent). Esta espátula-espuma hace que el composite se adapte al diente de forma más eficiente (Fig. 17).

Para lograr un efecto opalescente se utilizó el efecto OPAL de IPS Empress Direct en combinación con Trans 30. Las carillas directas de los dientes 21 y 22 fueron acabadas con fresas finas y pulidas con Astropol y Astrobrush para darles el brillo final (Fig. 18). Se realizó un alargamiento coronario estético en los dientes 11 y 12 con un nuevo instrumento sónico de la empresa Komet (Brasseler, Alemania) con el propósito de igualar los cénits gingivales a ambos lados (Fig. 19). La figura 20 muestra integración natural de los composites con las estructuras dentarias desde la vista del clínico (vista de las 12 horas).

Figura 1.	Figura 2.
Figura 3.	Figura 4.

Figura 5.	Figura 6.	Figura 7.
Figura 8.	Figura 9.	Figura 10.
Figura 11.	Figura 12.	Figura 13.
Figura 14.	Figura 15.	Figura 16.

Figura 17.	Figura 18.
Figura 19.	Figura 20.

Figura 21.

Conclusión
Mediante el diagnóstico correcto, la ayuda del diseño digital de la sonrisa (DSD), el entendimiento de los desafíos estéticos del caso y las excelentes propiedades ópticas de IPS Empress Direct, se logró un resultado final satisfactorio. La paciente manifestó sentirse segura y feliz al final del tratamiento (Fig. 21).
 

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1. El Dr. Mahn es Director del diplomado de Estética en Rehabilitación Oral en la Universidad de los Andes (www.uandes.cl) y de la Clínica CIPO, Santiago (Chile). Contacto: emahn@miuandes.cl
2. El Dr. Coachman, creador de la técnica "Digital Smile Design", es odontólogo, protésico y director de la Well Clinic, São Paulo (Brasil). Visite digitalsmiledesign.com o www.wellclinic.com/br.
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