La importancia del pH en los agentes aclaradores

El Dr. Arana, investigador del grupo de Investigación en Biomateriales y Estética Dental (BEO) y Profesor del curso de especialización en biomateriales de la Universidad Santiago de Cali (Colombia), es candidadto a Doctorado en Odontología por la Universidad Estatal de Ponta Grossa (Brasil). Contacto: luis@arana.com.co.

La estética dental ha introducido diferentes procedimientos correctivos para tratar las alteraciones en el color de los dientes. Los tratamientos de mayor popularidad son el aclaramiento dental, las restauraciones directas con resina y las restauraciones protésicas como carillas y coronas de cerámica¹.

Sin embargo, el tratamiento de aclaramiento dental y sus diferentes técnicas han obtenido gran aceptación por parte de los dentistas vinculados al área estética a nivel mundial, ya que son procedimientos menos invasivos y de mayor facilidad de ejecución, comparados con las técnicas protésicas ^2,3.

El procedimiento de aclaramiento puede ser llevado a cabo mediante tres métodos: en el consultorio, en el hogar supervisado por el dentista o el aclaramiento de dientes no vitales realizado por el paciente con productos controlados o de venta libre^4,5. La aplicación de cualquiera de estas técnicas demanda el uso de peróxido de hidrógeno o compuestos donde se encuentra presente peróxido de carbamida¹ o perborato sódico, en diferentes concentraciones y por diferentes períodos de tiempo.

Dependiendo de la composición del producto de aclaramiento dental que se utilice, de las concentraciones de los agentes activos, así como del tiempo de exposición del mismo, se obtienen diferentes resultados clínicos, tanto respecto a la eficacia del tratamiento como a la cantidad de efectos secundarios.

Dentro de los efectos secundarios producidos por la aplicación de agentes aclaradores se encuentran las alteraciones en la superficie del esmalte que se caracterizan por un aumento de la porosidad en la estructura superficial, desmineralización y una disminución en la concentración de la proteína de degradación de la matriz del esmalte, así como modificaciones orgánicas y del calcio, tanto en relación con el fosfato como en la pérdida real de minerales^{2.7.8.9.10.11}

Debido a que los medios ácidos pueden inducir la desmineralización de la estructura del esmalte¹², los valores de pH de los agentes aclaradores han sido objeto de estudio. Price et al informaron que el rango de variabilidad en los valores de pH de los agentes aclaradores es de entre 4,5 a 10,8¹³. Esto demuestra que algunos de los productos utilizados están por debajo del punto crítico de desmineralización del esmalte (pH 5,5)¹⁴, evidenciando acidez en su composición.

Una de las posibles explicaciones de que las fórmulas de estos productos sean medios ácidos, es decir, que tengan valores de pH bajos, es la necesidad de los fabricantes de proporcionar estabilidad al peróxido de hidrógeno para su almacenamiento. Esto coloca la preservación del producto por encima de la preservación de la estructura dental y del bienestar del paciente.

El valor del pH de los agentes aclaradores es un factor importante en las reacciones qúimicas que se producen durante el tratamiento de aclaramiento dental¹⁵. Por ello, es de gran importancia que los profesionales adquieran un conocimiento profundo de los efectos de estos compuestos en la estructura dental.

A continuación se resumen algunos aspectos importantes relacionados con el pH de los productos para el aclaramiento dental.

Relación entre almacenamiento y variaciones del pH
Freire et al¹⁵  investigaron en 2009 la importancia de la temperatura de almacenamiento de productos y la variabilidad del pH de los mismos, evaluando el valor de pH de 20 agentes aclaradores divididos en agentes para uso casero y para uso en consultorio. La investigación comprobó que los productos caseros, que deben mantenerse refrigerados, tienen valores de pH más altos. Los compuestos con valores más bajos o ácidos son los productos para uso en el consultorio.

Los autores atribuyen esto al llamado efecto de equilibrio químico, que está relacionado con la concentración de los reactivos en el producto. El valor del pH disminuye cuando la concentración de iones H+ se incrementa¹⁶. Mantener los productos a temperaturas más altas puede inducir la disociación de algunos componentes, lo que conduce a una mayor concentración de iones H+ y a la consiguiente reducción del pH. Esto tiene implicaciones importantes para la conservación del producto, ya que reduce su vida útil, por lo que se recomienda mantener refrigerados los geles blanqueadores, tanto en los consultorios como en las tiendas que venden productos dentales¹⁶.

Efectos del pH en la superficie del esmalte
Las propiedades ácidas de los agentes aclaradores pueden producir cambios en el contenido mineral del esmalte. Diversos estudios indican que los valores de pH bajos y las altas concentraciones de ácido pueden causar alteraciones morfológicas en el esmalte, provocando un proceso erosivo del mismo^17,18.

Sun et al evaluaron en 2011 los efectos adversos de los valores de pH bajos durante el proceso de aclaramiento en el consultorio. Los autores reportaron que los productos a base de peróxido de hidrógeno a una concentración del 30%, tanto ácidos como neutros, mostraron la misma eficacia de aclaramiento.

Sin embargo, los productos ácidos causaron una mayor cantidad —30 por ciento— de efectos adversos en la superficie del esmalte dental. Este hallazgo indica que la desmineralización de la superficie del esmalte parece estar causada principalmente por el pH bajo, en lugar de por el peróxido de hidrógeno en sí¹⁹.

Por otro lado, los efectos deletéreos de los agentes aclaradores formulados con bajos niveles de pH no se limitan únicamente a los agentes utilizados en aclaramientos de dientes vitales. El uso de agentes aclaradores en dientes no vitales —donde el producto se limita a actuar dentro de la cámara pulpar creando un potencial oxidativo—, en altas concentraciones de peróxido, con valores de pH ácidos o inestables, puede forzar a los iones a atravesar la superficie externa de la raíz del diente. Esto posibilita que los agentes lleguen hasta el ligamento periodontal, provocando una respuesta inflamatoria, fenómeno que da como resultado una movilización de macrófagos y una activación de los osteoclastos, y, como consecuencia, produce irritación gingival y un mayor riesgo de reabsorción de la raíz²⁰.

Efectos del pH en la sensibilidad dental
La concentración, el tiempo de aplicación, la presencia o ausencia de restauraciones, el diente propiamente dicho, así como sus características estructurales y morfológicas, pueden influir en la difusión de los agentes aclaradores en la cámara pulpar^1,21,22,23.

Uno de los efectos secundarios más comunes asociados con el aclaramiento dental es la hipersensibilidad. Varios estudios científicos indican que la incidencia de sensibilidad dental después de procedimientos de aclaramiento dental es muy alta, del 55% al 100%^{24,25,26,27,28}, con un rango que abarca desde muy leve a intolerable. La etiología de la sensibilidad dental durante el aclaramiento es la fácil difusión de los radicales libres provenientes del peróxido a través del esmalte y de la dentina hacia la pulpa. Además de que, siendo el peróxido un producto irritante, produce una injuria a nivel pulpar caracterizada por inflamación, que resulta en un diagnóstico de pulpitis de carácter reversible^29,30.

La desmineralización de la superficie del esmalte causada por el pH bajo de los agentes aclaradores podría tener un efecto sobre la actividad biodinámica de los mismos, aumentando los procesos erosivos^13,17,18. Clínicamente, el aumento de la porosidad permite que el agente aclarador penetre más fácilmente a través del esmalte y la dentina, lo cual explica la sensibilidad dental observada durante su uso .

Sin embargo, hay que señalar que la mayoría de los estudios mencionados han sido llevados a cabo en condiciones in vitro, lo que hace necesario llevar a cabo estudios en modelos in vivo o in situ, ya que algunos factores inevitables están implicados en la condición clínica real, tales como la presencia de saliva natural y de la película salival en la cavidad oral^14,32. Sa et al³³  comprobaron en 2012 que la saliva humana tiene la capacidad de minimizar los efectos adversos causados por los agentes aclaradores ácidos, lo que abre las puertas para realizar estudios que corroboren estos resultados.

Conclusión
Los agentes para el aclaramiento dental con un pH bajo y las altas concentraciones de ácido pueden provocar hipersensibilidad y afectar la estructura dental, por lo que los profesionales deben tomar las debidas precauciones para evitar que el tratamiento cause daños innecesarios en la dentadura de los pacientes.

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Referencias
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