La sedación consciente en el adulto mayor (11)

Undécimo artículo

EDICION ESPECIAL SOBRE ODONTOGERIATRIA 

Serie de 12 artículos sobre la especialidad de Dental Tribune

La expresión latina "primum nil nocere" o "primum non nocere" se traduce al castellano como "lo primero es no hacer daño", expresión frecuentemente atribuida al médico griego Hipócrates. Y es que anestesia y analgesia son ciencias tan antiguas como la propia humanidad, ya que el dolor ha existido siempre y a lo largo de las eras se ha ido tratando con los métodos o técnicas de los que se disponía en cada época.

Las malas experiencias previas, las fobias o el temor a lo desconocido han hecho que el miedo al dentista sea un miedo social reconocido y presente, sobre todo en aquellas poblaciones de edad avanzada donde su experiencia inicial con el dentista no tiene nada que ver con la experiencia que se brinda a día de hoy. Además, suelen ser pacientes pluripatológicos y polimedicados, lo cual nos va a demandar un mayor control, tanto de su patología y medicación cómo sobre su nivel de estrés y ansiedad, en aras de evitar eventuales efectos no deseados en la consulta dental¹.

Las malas experiencias previas, las fobias o el temor a lo desconocido han hecho que el miedo al dentista sea un miedo social presente, sobre todo en aquellas poblaciones de edad avanzada donde su experiencia inicial con el dentista no tiene nada que ver con la que se brinda hoy día.

Todo ello demanda de herramientas que nos ayuden a poder manejar el estrés del paciente en la consulta dental de forma segura para el paciente y que nos aporte seguridad en su tratamiento, así cómo comfort para el paciente.

1. Interés del óxido nitroso en gerodontología

Las proyecciones demográficas indican que la población tendrá un envejecimiento y un mayor número de patologías médicas crónicas en los próximos años. Como resultado, los procedimientos dentales y la asistencia odontológica deben adaptarse a dichos cambios, dado que la mayor esperanza de vida comportará una mayor prevalencia de patología oral.

Los pacientes ancianos suelen presentar patologías cardiovasculares, respiratorias o alteraciones neurológicas que requieren de un manejo odontológico específico, especialmente en aquellos que, además, presenten un deterioro cognitivo, motor o sean personas dependienteEl envejecimiento comportará, inevitablemente, un deterioro progresivo del sistema cardiovascular y circulatorio, caracterizado por una mayor dificultad de adaptación fisiológica ante situaciones de estrés, el cuál será más acusado en pacientes con demencia. Al mismo tiempo, la capacidad cognitiva y la memoria disminuyen, generando una mayor dificultad de adaptación al medio. La suma de todos estos factores resultará en un déficit de higiene oral, lo que conllevará a la aparición de patología oral².

El proceso de envejecimiento normal suele acompañarse de una progresiva reducción de la capacidad respiratoria, por lo que no es infrecuente encontrarnos con pacientes con hipoxemia y con alteraciones del control respiratorio. Ocurre lo mismo con las alteraciones hemodinámicas, siendo la más habitual la hipertensión arterial. No debemos olvidar que el tratamiento dental, inevitablemente, genera un estado de estrés para el paciente y ello resulta en una alteración del ritmo respiratorio, alteración de la frecuencia cardiaca, alteración de la tensión arterial, alteración de la saturación de oxígeno así cómo tensión muscular³. Los pacientes sometidos a estrés, por tanto, presentarán cambios hemodinámicos y ventilatorios, los cuáles se manejarán de forma diferente en función de la edad, del sexo y del estado de salud general.

El tratamiento dental bajo sedación permite realizar los tratamientos odontológicos evitando el estrés para el paciente. A pesar de existir diferentes métodos de sedación, debemos tener en cuenta que éstos deben ajustarse a las situación cognitivo-conductual del paciente, a las patologías relacionadas con la edad así como al tratamiento farmacológico al que esté sujeto el paciente. Es por ello que, en muchas situaciones, las alternativas como la sedación mediante benzodiacepinas o antihistamínicos no está indicada.

El óxido nitroso disminuye el estrés en el paciente y, por tanto, los efectos del mismo a nivel cardiovascular, mejorando la saturación de oxígeno y la cooperación del paciente durante el tratamiento dental.

La sedación consciente con óxido nitroso/oxígeno, junto con un correcto manejo de conducta, es el único sistema de sedación que permite adaptarnos fácilmente a un perfil de pacientes ancianos, polimedicados y con alteraciones cognitivas. El óxido nitroso es capaz de disminuir el estrés en el paciente y, por tanto, los efectos del mismo a nivel cardiovascular, mejorando la saturación de oxígeno y la cooperación del paciente durante el tratamiento dental⁴.

2. Grados de sedación/anestesia general

En 1999, la American Society of Anesthesiologists (ASA) definió los diferentes grados existentes de analgesia/sedación y anestesia general (Tabla 1):

  Sedación mínima o ansiolisis: Depresión mínima del sistema nervioso central inducido por fármacos, donde el paciente responde normalmente a estímulos verbales y/o táctiles. Aunque la función cognitiva y la coordinación física pueden verse afectadas, los reflejos de las vías respiratorias y las funciones respiratoria y cardiovascular no se ven afectadas⁵.

Sedación moderada/consciente: Depresión de la conciencia inducida por fármacos durante la cual los pacientes responden intencionalmente a órdenes verbales, ya sea solas o acompañadas de una estimulación táctil ligera. No se requieren intervenciones para mantener una vía aérea permeable y la ventilación espontánea es adecuada. La función cardiovascular generalmente se mantiene⁵.

Sedación profunda: Depresión de la conciencia inducida por fármacos durante la cual los pacientes no pueden despertarse fácilmente, pero responden con determinación después de una estimulación repetida o dolorosa. La capacidad de mantener de forma independiente la función ventilatoria puede verse afectada. Los pacientes pueden necesitar asistencia para mantener permeables las vías respiratorias y la ventilación espontánea puede ser inadecuada. La función cardiovascular generalmente se mantiene⁵.

Anestesia general: Pérdida de conciencia inducida por fármacos durante la cual los pacientes no pueden despertarse, ni siquiera mediante estimulación dolorosa. La capacidad de mantener de forma independiente la función ventilatoria a menudo se ve afectada. Los pacientes a menudo requieren asistencia para mantener una vía aérea permeable y es posible que se requiera ventilación con presión positiva debido a la depresión de la ventilación espontánea o a la depresión de la función neuromuscular inducida por fármacos. La función cardiovascular puede
verse afectada⁵.

Mediante la sedación consciente con óxido nitroso/oxígeno nunca sobrepasaremos el nivel de la sedación moderada/sedación consciente. Esto es debido a que el óxido nitroso es el gas inhalatorio menos potente que existe, con una Concentración Alveolar Mínima (CAM) de 105, siempre que no se administre conjuntamente con ningún otro agente sedante o analgésico por ninguna otra vía. En todo momento podremos mantener un contacto verbal con el paciente y tanto la ventilación cómo la función cardiovascular estarán mantenidas. Esto es de suma importancia en pacientes ancianos, dado que es frecuente que presenten déficits auditivos y sea necesario que puedan leernos los labios para poder comprender las explicaciones u órdenes que les damos².

3. El óxido nitroso como agente sedante

El uso del óxido nitroso (N₂O) como herramienta para procedimientos dentales y quirúrgicos indoloros fue descubierto en Connecticut el 11 de diciembre de 1844 por Horace Wells, un odontólogo estadounidense, quién, posteriormente a su fallecimiento, fue reconocido cómo "el padre de la anestesia". Desde su descubrimiento, la sedación consciente con óxido nitroso/oxígeno ha experimentado una evolución tanto en el sistema de administración como en los protocolos de administración, convirtiéndose así en una herramienta muy valiosa para los odontólogos de todo el mundo¹.

El óxido nitroso es un gas incoloro y prácticamente inodoro con un olor débil y dulce. Es un agente analgésico/ansiolítico eficaz que causa depresión y euforia del sistema nervioso central (SNC) con escaso efecto sobre el sistema respiratorio. El óxido nitroso tiene múltiples mecanismos de acción. El efecto analgésico del óxido nitroso parece ser iniciado por la liberación neuronal de péptidos opioides endógenos con la subsiguiente activación de los receptores opioides y los receptores descendentes del ácido gamma-aminobutírico tipo A (GABAA) y las vías noradrenérgicas que modulan el procesamiento nociceptivo a nivel espinal. El efecto ansiolítico involucra la activación del receptor GABAA, ya sea directa o indirectamente a través del sitio de unión de la benzodiazepina⁶.

3.1. Farmacocinética y farmacodinamia del óxido nitroso

El óxido nitroso tiene una captación rápida, se absorbe rápidamente a través de los alvéolos y se distribuye de forma independiente por la sangre sin combinarse con la hemoglobina y sin sufrir alteraciones. Es relativamente insoluble y pasa mediante un gradiente de presión a otros tejidos y células del cuerpo, como el SNC. El inicio del efecto es a partir de los 5 minutos desde su administración, siendo el gas anestésico inhalatorio más rápido en conseguir su efecto a pesar de presentar una CAM de 105 (Tabla 2 y Tabla 3), lo que en odontología nos resulta de gran interés. Cabe destacar que la CAM es un factor que puede sufrir variaciones, de hecho en los pacientes ancianos la CAM se verá disminuida, mientras que en pacientes pediátricos la CAM se verá aumentada (Tabla 4).

Su eliminación es muy rápida, concretamente en 2-3 minutos se elimina por completo del organismo, y se produce a través de los pulmones mediante la exhalación de manera inversa en que es absorbido y distribuido. Además, presenta una metabolización mínima, inferior al 1%, lo que significa que el gas exhalado por el paciente sigue siendo un gas "activo"⁶ y es preciso eliminarlo del gabinete dental. Estas dos características son muy interesantes, ya que nos permiten modificar el plano de sedación intraoperatoriamente en función de las necesidades del paciente, siempre que utilicemos un sistema que permita una técnica incremental, donde el odontólogo pueda personalizar tanto el flujo de oxígeno como el porcentaje de óxido nitroso administrado.

La sedación consciente con óxido nitroso/oxígeno ha demostrado ser efectiva, eficaz y segura en gerodontología.

Dado que el óxido nitroso es 34 veces más soluble que el nitrógeno en la sangre, puede llegar a producir hipoxia por difusión si no se sigue un protocolo de administración adecuado. Por ello, es importante administrar oxígeno al 100 por cien al paciente una vez que se ha terminado la sedación con óxido nitroso. El óxido nitroso causa una depresión menor en el gasto cardíaco mientras que la resistencia periférica aumenta ligeramente, manteniendo así la presión arterial inalterada. Esto es particularmente interesante en el tratamiento de pacientes, que como los ancianos, suelen presentar trastornos del sistema cardiovascular.

Causa un deterioro mínimo de cualquier reflejo, manteniendo el reflejo laríngeo o protector de las vías aéreas pero disminuyendo el reflejo faríngeo, lo que nos permitirá tratar a aquellos pacientes con un reflejo nauseoso acentuado de forma cómoda y segura.

3.2. Objetivos de la sedación consciente con óxido nitroso/oxígeno¹

Los objetivos que buscamos mediante la sedación consciente con óxido nitroso/oxígeno se detallan a continuación. El principio fundamental por el que debemos guiarnos es el de conseguir llevar a cabo el tratamiento dental de forma segura, consiguiendo un paciente cooperador y consciente en todo momento.

1. Reducir o eliminar la ansiedad.
2. Reducir el movimiento reactivo durante el tratamiento.
3. Mejorar la comunicación y la cooperación del paciente.
4. Elevar el umbral del dolor.
5. Aumentar la tolerancia a citas más largas.
6. Permitir el tratamiento en pacientes con discapacidades intelectuales/físicas o pacientes médicamente comprometidos.
7. Reducir el reflejo nauseoso acentuado
8. Potenciar el efecto de otros sedantes.
9. 9. Mantener al paciente consciente, de forma que nos permita mantener el contacto verbal durante todo el procedimiento, además de mantener los reflejos protectores de las vías aéreas inalterados.

3.3. Desventajas de la sedación consciente con óxido nitroso/oxígeno¹

1. Potencia baja (CAM 105)
2. Necesidad de manejo de conducta en algunos casos.
3. Interferencia de la máscara nasal en región anterosuperior.
4. Imposibilidad de tratamiento en pacientes con obstrucciones de vías aéreas superiores (mocos, sinusitis).
5. Posibilidad de contaminación ambiental en casos de no seguir el protocolo de aplicación adecuado.
6. Inversión en equipamiento de sedación consciente con óxido nitroso/oxígeno.

3.4 Indicaciones de la sedación consciente con óxido nitroso/oxígeno¹

1. Pacientes con miedo, ansiedad o fobia, pacientes no colaboradores, pacientes con alteraciones cognitivo-conductuales.
2. Pacientes con necesidades especiales.
3. Pacientes con reflejo nauseoso acentuado.
4. Procedimientos largos, complejos o traumáticos.
5. Pacientes ASA I o ASA II.
6. Pacientes asmáticos cuyas crisis estén desencadenadas por estrés.
7. Demanda de comfort.

3.5. Contraindicaciones de la sedación consciente con óxido nitroso/oxígeno¹

1. EPOC, embolia gaseosa, neumotórax, fibrosis quística.
2. Cirugías oftálmicas u otológicas recientes cómo injertos de membrana timpánica.
3. Pacientes drogodependientes.
4. Deficiencia de metilentetrahidrofolato reductasa y cobalamina (vitamina B12).
5. Pacientes claustrofóbicos por intolerancia a la máscara nasal.
6. Pacientes bajo tratamiento con sulfato de bleomicina.
7. Anemia megaloblástica y anemia perniciosa.
8. Obstrucción intestinal.
9. Aire intracraneal.

4. Aplicación de la sedación consciente con óxido nitroso/oxígeno

La decisión de usar sedación consciente con óxido nitroso/oxígeno debe tener en cuenta lo que se denomina la Atención Integral Centrada en la Persona (AICP) para poder valorar correctamente las necesidades dentales del paciente, el efecto sobre la calidad de la atención dental, el estado cognitivo-conductual del paciente, la patología que presenta, la medicación crónica y las consideraciones físicas del mismo.

4.1. Requisitos formativos

La sedación consciente con óxido nitroso/oxígeno debe ser administrada únicamente por personas debidamente formadas o bajo la supervisión directa de las mismas, de acuerdo con las diferentes guías publicadas hasta la fecha tanto por la American Society of Anesthesiologists (ASA) como por la American Dental Association (ADA) o The American Academy of Pediatric Dentistry⁸. Del mismo modo, deben cumplir los criterios mínimos de formación establecidos por diferentes entidades cómo el Consejo General de Dentistas de España y/o por la comunidad autónoma o país donde ejerza su actividad profesional. En general, se precisa de un curso mínimo de 14 horas⁹ además de estar en posesión de la capacitación en Soporte Vital Básico (SVB) y manejo de Desfibrilador Externo Semiautomático (DESA). Cabe destacar la disparidad de exigencias formativas al respecto tanto a nivel de comunidades autónomas cómo a nivel estatal, europeo e internacional. Es necesario establecer un consenso internacional sobre los requisitos necesarios para poder realizar este tipo de sedación.

4.2. Monitorización

Los pacientes deben ser capaces de responder a órdenes verbales durante todo el procedimiento, lo cual nos ayudará a valorar el nivel de consciencia.

También será necesario conocer durante todo el procedimiento la frecuencia cardíaca y la saturación de oxígeno, así como valorar el ritmo respiratorio. La monitorización de la tensión arterial nos permitirá obtener datos objetivos sobre el estado general del paciente⁸.

4.3. Documentación

Se debe obtener el consentimiento informado del paciente y/o los tutores legales y guardarlo en el historial del paciente antes de la administración de la sedación consciente con óxido nitroso/oxígeno. El odontólogo debe proporcionar las correspondientes instrucciones sobre las precauciones dietéticas previas al tratamiento en caso de estar indicadas.

Además, el curso clínico del paciente debe incluir la administración de la sedación consciente con óxido nitroso/oxígeno, la dosis de óxido nitroso (tanto el flujo de oxígeno como el porcentaje máximo de óxido nitroso alcanzado), la duración del procedimiento y el protocolo de oxigenación posterior al tratamiento así como su duración⁸.

Otro estudio publicado concluye que el uso de la sedación consciente con óxido nitroso/oxígeno en combinación con anestesia local es un método seguro y efectivo en extracciones dentales en pacientes ancianos con hipertensión arterial.

5. Conclusiones

La sedación consciente con óxido nitroso/oxígeno ha demostrado ser efectiva, eficaz y segura en gerodontología. La tasa de éxito de este tipo de sedación es del 99,9% en adultos y de 91,9% en niños, siendo la tasa de éxito global de un 94,9%¹⁰; con una tasa de complicaciones del 1,5% (Tabla 5) según la última encuesta realizada a 1632 odontólogos¹¹.

Si comparamos la tasa de éxito de la sedación consciente con óxido nitroso/oxígeno con la tasa de éxito de la sedación oral mediante midazolam en el paciente mayor, observamos que la tasa de éxito es extremadamente inferior en ésta última¹².

En el estudio de Sandhu et al³, se concluye que la sedación consciente con óxido nitroso/oxígeno para los procedimientos quirúrgicos periodontales es capaz de reducir el estrés fisiológicamente, en comparación con la anestesia local durante los procedimientos quirúrgicos periodontales prolongados. Otro estudio publicado por Shao et al¹² también concluye que el uso de la sedación consciente con óxido nitroso/oxígeno en combinación con anestesia local es un método seguro y efectivo en extracciones dentales en pacientes ancianos con hipertensión arterial (HTA).

La salud bucal está directamente relacionada con la salud general y el bienestar de los pacientes geriátricos, especialmente aquellos con discapacidades y aquellos con problemas cognitivos, los cuáles tienen mayores necesidades de tratamiento dental. Aunque puede ser un desafío, todos los pacientes geriátricos deben poder recibir una atención dental de alta calidad, sin dolor, facilitando la comodidad y la cooperación. La literatura sugiere que esta técnica puede ser una alternativa útil a la anestesia general (AG)⁴.

Podemos concluir, por tanto, que en entornos donde los pacientes muestran un alto nivel de oposición al tratamiento o presentan una condición sistémica y farmacológica compleja, la sedación con óxido nitroso, como suele ser en el caso de pacientes ancianos, es una buena alternativa a la anestesia general. El procedimiento clínico para estos pacientes frágiles es una elección difícil, y la noción de relación riesgo/beneficio debe tenerse muy en cuenta².

No podemos permitirnos dejar expuestos a nuestros ancianos a un estado de salud bucodental que pueda conducir a dolor, molestias, incapacidad funcional, afectación psicológica, desnutrición e infecciones, con todas las consecuencias que ello puede comportar (dolor, riesgo de inhalación de gérmenes, septicemia y cardiopatías).

Existe un riesgo real de complicaciones bajo anestesia general para este tipo de pacientes mientras que el uso de la sedación consciente con óxido nitroso/oxígeno puede considerarse una práctica segura y eficaz tanto para pacientes geriátricos como para pacientes con discapacidad intelectual.

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Autores

1. El doctor Víctor Gil Manich es Director del Máster en Gerodontología, Pacientes Especiales y Medicina Oral Online, de UIC Barcelona, y Coordinador FC Sedación consciente con óxido nitroso y DEA, UIC Barcelona.
2. La doctora Angela Galeotti, de la Dentistry Unit, Departament of Pediatric Surgery, Bambino Gessù Children’s Hospital, IRCCS, en Roma (Italia), es Presidente de la Associazione Italiana Sedazionisti Odontoiatri (AISOD).

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“Mirando a Miró”. Las imágenes que ilustran este número monográfico pertenecen a “Mirando a Miró”, ensayo fotográfico de Javier de Pisón sobre la obra escultórica del artista Antoni Miró. Esta serie de esculturas de Miró, realizadas entre 2008 y 2011, tiene doble cara (anverso y reverso o positivo y negativo), están hechas en acero corten, y se exhibieron en Altea, Alicante, como parte de las exposiciones "De mar a mar"(2022) y “Arte a la intemperie” (2023).

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Referencias

1. Khinda V, Rao D, Sodhi SPS. Nitrous Oxide Inhalation Sedation Rapid Analgesia in Dentistry: An Overview of Technique, Objectives, Indications, Advantages, Monitoring, and Safety Profile. Int J Clin Pediatr Dent. 2023;16(1):131-138. doi:10.5005/jp-journals-10005-1807.
2. Nicolas E, Lassauzay C. Interest of 50% nitrous oxide and oxygen premix sedation in gerodontology. Clin Interv Aging. 2009;4:67-72.
3. Sandhu G, Khinda PK, Gill AS, Singh Khinda VI, Baghi K, Chahal GS. Comparative evaluation of stress levels before, during, and after periodontal surgical procedures with and without nitrous oxide-oxygen inhalation sedation. J Indian Soc Periodontol. 2017;21(1):21-26. doi:10.4103/jisp.jisp_226_16.
4. Galeotti A, Garret Bernardin A, D'Antò V, et al. Inhalation Conscious Sedation with Nitrous Oxide and Oxygen as Alternative to General Anesthesia in Precooperative, Fearful, and Disabled Pediatric Dental Patients: A Large Survey on 688 Working Sessions. Biomed Res Int. 2016;2016:7289310. doi:10.1155/2016/7289310.
5. Practice Guidelines for Moderate Procedural Sedation and Analgesia 2018: A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Moderate Procedural Sedation and Analgesia, the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, American College of Radiology, American Dental Association, American Society of Dentist Anesthesiologists, and Society of Interventional Radiology. Anesthesiology. 2018;128(3):437-479. doi:10.1097/ALN.0000000000002043.
6. Fiorillo, Luca. Conscious Sedation in Dentistry. Medicina (Kaunas, Lithuania) 55.12 (2019): 778. Web.
7. Becker DE, Rosenberg M. Nitrous oxide and the inhalation anesthetics. Anesth Prog. 2008;55(4):124-132. doi:10.2344/0003-3006-55.4.124.
8. Guideline on Use of Nitrous Oxide for Pediatric Dental Patients. Pediatr Dent. 2016;38(6):211-215.
9. Declaracion sobre la práctica de la sedación consciente en los tratamientos odontológicos. Consejo General de Colegios de Odontólogos y Estomatólogos de España. Numero de orden AA08/2008. 27 Junio 2008.
10. Rossit M, Gil-Manich V, Ribera-Uribe JM. Success rate of nitrous oxide-oxygen procedural sedation in dental patients: systematic review and meta-analysis. J Dent Anesth Pain Med. 2021;21(6):527-545. doi:10.17245/jdapm.2021.21.6.527.
11. Wilson S, Gosnell ES. Survey of American Academy of Pediatric Dentistry on Nitrous Oxide and Sedation: 20 Years Later. Pediatr Dent. 2016;38(5):385-392.
12. Rignell L, Mikati M, Wertsén M, Hägglin C. Sedation with orally administered midazolam in elderly dental patients with major neurocognitive disorder. Gerodontology. 2017;34(3):299-305. doi:10.1111/ger.12262.
13. Shao Y, Wang XH, Su RX, Dong YC, Li G. Shanghai Kou Qiang Yi Xue. 2013;22(3):302-304.

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AUTOR

1	Introducción del número: el arte y la ciencia de la Odontogeriatría	Belisa Olmo González
2	Gerodontología para el paciente vulnerable institucionalizado o en domicilio	Belisa Olmo, Manuel Ribera
3	Importancia de evaluar el rápido deterioro de la salud oral entre los adultos mayores	Leonardo Marchini
4	Elaboración de prótesis parciales removibles en pacientes ancianos	Rosa Moreno
5	La dependencia en la atención sanitaria y dental en gerodontología	Fuensanta López, Susana Martínez
6	Fitoterapia en la tercera edad	Claudia Elena
7	Tratamiento preventivo en el paciente adulto mayor	José Carmelo Ortola
8	Relación de la enfermedad periodontal con enfermedades sistémicas en el paciente adulto mayor	Patricia Truchuelo, Luis Sánchez-Labrador
9	Lesiones de la mucosa oral en odontogeriatría	Sonia Egido, Berta Rivas
10	Xerostomía en paciente adulto mayor repercusiones en el manejo dental	Ana Póveda
11	Uso de la sedación consciente con óxido nitroso en Gerodontología	Victor Gil, Angela Galeotti
12	La cirugía bucal en el paciente adulto mayor	Pedro Luis Ruiz Sáenz, Juan Santos Marino