Pseudociencia del Apiñamiento Dental

 

 

El problema del apiñamiento actual es multifactorial y su resolución mediante un tratamiento de Ortodoncia depende de su etiología.

Entre las causas del aumento del apiñamiento, y las consiguientes maloclusiones, se cita con mucha frecuencia la disincronía entre la reducción evolutiva de los maxilares y de los dientes, así como la dieta.

Esta afirmación no tendría mayor importancia si no fuera por las astronómicas cifras económicas que se gastan en tratar dichos problemas, que superan con mucho el PIB de no pocos países y se cifran en 50.000 millones de dólares en todo tipo de aparatos de ortodoncia, con los alineadores dentales a la cabeza.

A pesar de ser catedrático de Ortodoncia de una universidad pública desde hace más de treinta años y del amor que profeso a mi especialidad, debo reconocer que hoy la Ortodoncia está en crisis, que es una ciencia sin científicos donde muchas clínicas se han convertido en simples puntos de venta de alineadores.

 

La crisis de la Ortodoncia

Esta crisis de la Ortodoncia, que contrasta con su éxito económico y social, lo intentan rellenar muchos con pseudociencia y todo tipo de teorías disparatadas. Cuando no hay ciencia y certeza, el vacío que queda se rellena con especulación y pseudociencia. Las más absurdas teorías se recubren con una aparente pátina de ciencia reflejada por sus altisonantes nombres: ortodoncia holística, ortodoncia teosófica, rehabilitación neurocientífica.

 

Muchos adoran estas ideas porque creen que, con unos ejercicios de lengua o posturales o simplemente con una frenectomía lingual, nuestros pacientes van a ser más altos, más guapos y más inteligentes.

 

Muchos adoran estas ideas porque creen que, con unos ejercicios de lengua o posturales o simplemente con una frenectomía lingual, podemos cambiar la vida de nuestros pacientes, que van a ser más altos, más guapos y más inteligentes. Ojalá las cosas fueran tan simples.

Cortar el frenillo lingual para algunos odontopediatras es como la circuncisión para los judíos, imprescindible para pertenecer al pueblo elegido de aquellos donde esta maniobra mejorará su calidad de vida espectacularmente. Paradójicamente, estas ideas triunfan entre las madres y son una potente arma de marketing porque las redes están llenas de mentiras recubiertas con una pátina de pseudociencia. Detrás de todo ello se esconde un total desconocimiento del crecimiento natural y de la acción terapéutica del tiempo y, en realidad, un deseo de captar la atención de los padres y quedarse con el paciente.

 

Origen del apiñamiento

Para entender el problema de pseudociencia sobre el origen del apiñamiento, debemos de empezar diferenciado el hueso basal de los maxilares, del alveolar. El primero, correspondiente a la clásica Base Apical de A. Lündstrom, está ligado a la herencia y es poco modificable por la función o causas externas, y menos con nuestros aparatos de ortodoncia (sí con cirugía ortognática o procedimientos como la distracción osteogénica); el hueso alveolar es lo que nos permite hacer magia a los ortodoncistas y su definición, en libros y tratados, adolece de un grave error o, al menos, de una significativa carencia que confunde a los antropólogos (concepto de erupción continua y distancia con la línea amelo-cementaria).

En otros artículos publicados en Dental Tribune, ya he abordado este tema (ver artículo "El poder de la odontología para modificar el rostro humano") y el error consiste en circunscribir la definición de este hueso a aquel que forma los alveolos y rodea a los dientes; el hueso alveolar es mucho más, en especial en sentido vertical, y comprende todo el hueso formado por los dientes, también todo el situado entre el ápice y el hueso basal.

El hueso alveolar tiene un papel clave en la compensación oclusal (en la denominada Homeostasis Oclusal de A. Petrovic) de las discrepancias esqueléticas basales en los tres planos del espacio. Inclina, retroinclina o extruye los dientes, tratando de hacer eficiente la masticación en las marcadas discrepancias esqueléticas (en las Clases III importantes los pacientes presentan una compensación o camuflaje reflejado en la proinclinación de los incisivos superiores y la retroinclinación de los inferiores).

 

La parte científica del problema, que no es simple, consiste en delimitar en cada paciente los límites del hueso fácilmente remodelable.

 

Hoy podemos cerrar mordidas abiertas espectacularmente en pacientes adultos con microimplantes infracigomáticos gracias a la remodelación de este hueso alveolar que se extiende entre el ápice de molares y premolares y el hueso basal maxilar. Aunque le pese a algunos, el futuro de la Ortopedia Dentofacial pasa, indefectiblemente, por el uso de microimplantes en niños.

El hueso alveolar se deja remodelar dócilmente con el movimiento dentario y por ello la eficiencia biomecánica de nuestros aparatos, y el tipo de fuerza aplicada, en intensidad, dirección y ritmo de activación, es clave en la génesis del nuevo hueso (ya E.H. Angle, hace más de un siglo hablaba de “Bone Growing Appliance”). La parte científica del problema, que no es tan simple, consiste en delimitar en cada paciente, mediante el CBCT/TAC, los límites del hueso fácilmente remodelable, más epigenético, del basal, solo modificable con la fractura de la sutura palatina media (Disyunción Rápida Maxilar/MARPE) o con cirugía ortognática. Esperemos mucho del hueso alveolar y poco del basal; el hueso alveolar es del ortodoncista y el basal del cirujano maxilofacial.

 

 

La disincronía en la heredabilidad y su poligenismo hace que existan maloclusiones y apiñamiento. Este último puede deberse a un hueso basal insuficiente para albergar los dientes (déficit de continente) o un tamaño excesivo dentario (exceso de contenido).

 

El Gran Sacrificio de los Premolares

En la época de Angle predominaban en la Medicina la idea de la perfectibilidad del hombre basada en el mito del buen salvaje de Jean Jacques Rousseau (el hombre es bueno por naturaleza y es la civilización, con su ambición, competencia y deseo de poseer, lo que lo hace malo), al igual que conceptos teológicos, que también consideraban al apiñamiento un problema de la civilización (“…el Creador ha puesto en la boca de los humanos 32 dientes para estar en perfecta oclusión”, apuntaba Angle).

Es un concepto más filosófico que científico, producto de la evolución (involución asincrónica de los maxilares frente a los dientes) y de todo lo malo que acompaña al hombre civilizado, cada vez más alejado de la naturaleza, lo que se traduciría en la falta de una masticación vigorosa que, inespecíficamente, favorecería el desarrollo de los maxilares.

Unos, con Raymond Begg a la cabeza, influido por los estudios en aborígenes australianos, recomendaban casi siempre la extracción de cuatro premolares (entre nosotros el Dr. Alberto Cervera) abriendo la senda de lo que W.R. Proffit llamó la época del “Gran Sacrificio de los Premolares”, que siguieron Ch. Tweed, C. Steiner, Strang o R. Roth; otros optaron por teorías filosóficas —que no clínicas—, opuestas y recomendaban en todos los casos tratamientos muy tempranos (para que la civilización no hiciera de las suyas), combinando la expansión temprana con distintos aparatos y una masticación frecuente y vigorosa (hay que recordar que la aparición de las batidoras en la época de los baby boomers, de los años 50 y 60, alentaron mucho este tipo de teorías).

 

Cuando hablamos de fake-news en el terreno de la salud, estamos caminando sobre terreno minado y poniendo en peligro a nuestros congéneres.

 

Teorías sin fundamento

Defender en Ortodoncia un enfoque holístico, teosófico, postural, naturista o esotérico y oponerse a las terapias tradicionales más próximas a la ciencia, es encuadrase en una manera de pensar, en una especie de alquimia ortodóncica, donde la piedra filosofal serían determinadas ideas y ejercicios funcionales capaces de transmutar la desproporción por el balance estético, la fealdad por la belleza facial.

En ocasiones, la profesión organizada o el ámbito científico de la Ortodoncia reacciona contra estas visiones clínicas, que no pruebas, especialmente cuando estas hipótesis y teorías, sin ningún fundamento, se difunden al gran público por las redes sociales o tabloides, divorciando o apartando a estos grupos de los de la profesión seria y organizada, por oponerse a los paradigmas que unen a nuestra comunidad científica. No se trata, como diría T. Kuhn de un cambio de paradigma, de una revolución científica en evolución, sino de ideas inconexas, cogidas por alfileres y sin ninguna validación científica. Cuando hablamos de fake-news en el terreno de la salud, estamos caminando sobre terreno minado y poniendo en peligro a nuestros congéneres; es importante en estos casos saber quién lo dice, su autoridad científica y clínica, y por qué lo dice.

En la evolución humana, la reducción del número y tamaño dentario (actual agenesia de los terceros molares, segundos premolares e incisivos laterales) es mucho más lenta que la de los huesos maxilares, más plásticos y dependientes de la acción muscular, como ya había demostrado el anatomista alemán J. Wolf hace más de un siglo; pero aquí habría que diferenciar entre el hueso alveolar, cuyo metabolismo está íntimamente ligado a los dientes y regido por factores epigenéticos, y el basal, menos susceptible a las fuerzas ortodóncicas.

Decir que nunca hace falta hacer extracciones, si hacemos expansión precoz, o que la mayoría de maloclusiones esqueléticas se pueden prevenir o tratar con nuestros aparatos es una tontería tan grande como las extracciones indiscriminadas de premolares y molares del juicio que he visto hacer en muchas clínicas hace años.

Esta idea absurda de considerar a la maloclusión/apiñamiento como una enfermedad de la civilización, en palabras del antropólogo S.R. Corruccini, tiene mucho más del mito del buen salvaje que de realidad clínica. Es cierto que el desarrollo de la civilización disminuye los esfuerzos masticatorios, pasando del cazador-recolector a la aparición de la agricultura, y alcanza hoy su punto más bajo por la introducción generalizada de la dieta blanda. De hecho, el apiñamiento disminuye por factores dependientes del desgaste interproximal (fuerza mesial) y oclusal de los dientes.

Además, los problemas de apiñamiento son muy distintos en grupos étnicos asiáticos que africanos y, por ejemplo, la llamada “mandíbula Habsburgo” que acompañó a esta dinastía y a los Borbones españoles hasta la Infanta Elena, demuestra la heredabilidad de las maloclusiones. En un estudio realizado en la Universidad de Santiago de Compostela por Román Vilas y colaboradores, en 2019, se cuantificó el grado de prognatismo mandibular (MP) y deficiencia maxilar (MD) de 15 miembros de la dinastía de los Habsburgo mediante el análisis clínico de 18 rasgos dismórficos diagnosticados a partir de 66 retratos. Se observó una correlación estadísticamente significativa entre MP y MD en los individuos. Solo la MP mostró una regresión positiva estadísticamente significativa, como lo evidencia el análisis y el análisis multivariante realizado a partir de rasgos dismórficos individuales. Así que tanto la MP como la MD están generalmente implicadas en la "mandíbula de Habsburgo". Los resultados mostraron una mayor sensibilidad a la endogamia en el tercio inferior de la cara y sugieren una asociación positiva entre la "mandíbula de Habsburgo" y la homocigocidad, y por lo tanto, un patrón de herencia básicamente recesivo.

 

Un punto crucial es que la compresión maxilar altera el desarrollo vertical dentoalveolar y la mandíbula se adapta dócilmente a este cambio, rotando alrededor de su eje de bisagra terminal y alterando su crecimiento y el desarrollo facial.

 

Sin duda, las maloclusiones han aumentado por las mezclas de las distintas poblaciones, antes denominadas erróneamente razas o etnias, y la herencia poligénica independiente de dientes, huesos y músculos maxilares, y también por factores como las alergias, que comprometen la permeabilidad de las vías aéreas superiores y producen cambios en la posición de la lengua y el pasillo o corredor muscular de Tomes, que repercuten en el crecimiento del maxilar y la mandíbula.

Este creo que es un punto crucial: la compresión maxilar altera el desarrollo vertical dentoalveolar y la mandíbula se adapta dócilmente a este cambio haciendo lo que mejor sabe, rotando alrededor de su eje de bisagra terminal (EBT) y alterando su crecimiento y el desarrollo facial. Lo complicado es saber qué podemos hacer o no con nuestros aparatos, y no confundir, como hacen los referidos pseudocientíficos de la Ortodoncia, deseo con realidad, anhelos, basados en mediocres fotografías inconexas, con datos bioestadísticos.

 

El primer paso del éxito terapéutico

La captación del paciente y la venta del tratamiento es el primer paso del éxito terapéutico, y aquí es donde hay que encuadrar a esta ortopedia precoz, casi perinatal en la que se basan muchas de estas pseudociencias.

Si propones tratamientos tempranos, te quedas con los pacientes desde el principio, ya no van a ir a otro especialista que crea que los tratamientos han de ser realizados, por eficiencia, más tarde; si a esto sumas una venta agresiva, recalcando los prejuicios para la salud de ese hijo, en caso de no empezar ahora mismo el tratamiento, se entenderá el exitoso resultado de este tipo de marketing.

Los seguidores de estas técnicas suelen no solo suelen creerse lo que dicen, aunque no existan pruebas científicas, sino que parecen pertenecer a una secta donde solo hay una verdad, la del líder celestial y el resto son herejes que merecen la excomunión. Yo estoy dispuesto a cambiar, a aceptar estas verdades místicas, si me dejan meter mis dedos en la herida del costado (es decir, en las evidencias científicas bien documentadas).

En resumen, el problema del apiñamiento actual es multifactorial y su resolución ortodóncica depende de su etiología; cuando ésta se debe a un déficit del continente, el hueso, hay que distinguir, mediante la radiología 3D (TAC o CBCT), si afecta al hueso basal o alveolar (dependiente directamente de los dientes). Resulta indiscutible el efecto de la disyunción rápida en niños y adultos jóvenes (MARPE) a nivel del maxilar (ganancia de la longitud de arcada), pero no ocurre lo mismo en la mandíbula, con la que debe coordinarse. Cuando el problema es el tamaño dentario, macrodoncia relativa y apiñamiento primario, sin déficit de continente, hay que recurrir a las extracciones o el desgaste interproximal (DIP).

No hay evidencias científicas, ni muchas ni pocas, sobre las ventajas de los tratamientos muy precoces de expansión y las terapéuticas miofuncionales (ejercicios linguales o posturales) totalmente especulativas, las cuales pueden generar falsas esperanzas y consumir la ya escasa colaboración de los pacientes, y la economía de los padres, para posteriores tratamientos verdaderamente eficientes en dentición mixta.

Los artículos de antropología sobre la disminución evolutiva de la fuerza muscular masticatoria y la abrasión o desgaste dentario oclusal e interproximal, se han extrapolado a la Ortodoncia para justificar filosofías y enfoques terapéuticos sin evidencias científicas, pero que son del gusto de un determinado grupo profesional proclive al pensamiento mágico, que confunde el deseo con la realidad de la bioestadística.

La idea de que la oclusión del adulto incluye el desgaste/atricción y la oclusión bibalanceada puede considerarse adecuada si hay una buena capacidad de compensación y el paciente no presenta síntomas o signos de disfunción, pero no puede considerarse ideal ni un objetivo en caso de rehabilitación con Ortodoncia u otros procedimientos protésicos; la oclusión ideal en Ortodoncia es otra cosa.

 

 

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