Un equipo del Máster de Endodoncia Online de la Universitat Internacional de Catalunya (UIC, Barcelona) presenta un caso clínico sobre el manejo clínico de un tratamiento de conductos en el diente 4.7.
Hoy en día describimos la endodoncia como el tratamiento de conductos de un diente diseñado para mantener o restaurar la salud de los tejidos perirradiculares, donde se realiza primero la remoción del tejido pulpar de una forma químico-mecánica para posteriormente colocar un material inerte1.
Está generalmente aceptado que el resultado del éxito de una endodoncia está relacionado con el sellado tridimensional de los conductos con el fin de evitar la entrada de bacterias. Sabemos que, teniendo unas condiciones clínicas controladas, el porcentaje de obtener un éxito favorable en una endodoncia cuando nos enfrentamos a un diente sin imagen apical está por encima del 90%; sin embargo, cuando tenemos una imagen apical el porcentaje de éxito varía entre 75% - 80%2.
Autores como NG establecen cuáles son los factores que afectan al pronóstico en este tipo de tratamientos, como por ejemplo la cualificación del clínico, asegurando que los tratamientos llevados a cabo por endodoncistas especializados tienen una mayor tasa de éxito que los que se han realizado por odontólogos generalistas. Otros factores que describieron son la localización y el tipo de diente, dado que está demostrado que este tratamiento realizado sobre dientes anteriores tiene un mayor porcentaje de éxito que en posteriores. Además de los descritos anteriormente también se destacan como factores importantes la cantidad de diente remanente y presencia de cracks previos al tratamiento, la extensión y calidad del material de obturación de conducto y el tipo de restauración coronal2. Respecto a este último, a la hora de restaurar un diente tratado endodonticamente, no podemos olvidar que nos enfrentamos a un diente que tiene una pérdida de estructura dental asociada a la caries a la que hay que sumar la pérdida que constituye el acceso cavitario. Resulta de vital importancia para obtener el mejor resultado la valoración de la estructura dental remanente, así como la demanda funcional que vendrán dadas por la posición del diente en la arcada y la oclusión del paciente3.
Los avances en el desarrollo de la tecnología CAD/CAM (Computer Aided Design/Computer Aided Manufacturing) así como la aparición en el mercado de nuevos materiales restauradores y nuevos cementos de resina nos han permitido evolucionar hacia la realización de preparaciones muy conservadoras donde la pérdida de estructura dentaria es mínima4.
Significado clínico
Mujer de 40 años sin ninguna historia médica relevante, acude referida a la clínica del Departamento de Endodoncia y Restauradora de la Universitat Internacional de Catalunya (UIC Barcelona) con dolor muy agudo en la zona inferior derecha de la mandíbula. La paciente fue visitada de urgencia por los estudiantes de pregrado en la Clínica Universitaria Odontológica (CUO) para aliviar el dolor, donde se le diagnosticó una pulpitis irreversible con una periodontitis apical sintomática en el segundo molar inferior derecho (4.7) (Fig. 1).
Fig. 1. Radiografía periapical inicial de la paciente.
Como tratamiento de urgencia procedieron a realizar la apertura cameral, remoción del tejido pulpar y colocación de medicación intraconducto y un material de obturación provisional. Posteriormente la paciente fue derivada al Departamento de Endodoncia para continuar con el tratamiento. Una semana después la paciente acude asintomática al departamento donde se le realiza una exploración clínica cuyo resultado es que no se encuentran ni signos ni síntomas de infección. A la exploración intraoral no encontramos presencia de tracto sinusal, no presenta dolor a la palpación ni a la percusión (horizontal ni vertical), ni tampoco movilidad. Los tejidos peri
Fig. 2. Fotografía oclusal del aislamiento del caso clínico.
odontales muestran un aspecto normal. La exploración radiográfica no revela presencia de patología en los tejidos perirradiculares. Tras la exploración y las pruebas efectuadas procedemos a catalogar la dificultad del caso según la Asociación Americana de Endodoncia (AAE), como un caso de complejidad alta por tratarse de un molar, así como por tratarse de un diagnóstico pulpar de pulpitis con periodontitis apical sintomática donde la etiología es secundaria a una lesión cariosa, debajo de una obturación antigua. El plan de tratamiento planteado es la realización del tratamiento de conductos del diente 4.7 para posteriormente colocar un una overlay como recubrimiento cuspídeo completo.
Se anestesia con Ultracaine y se realiza un aislamiento absoluto con dique de goma (Nic Tone 100% Hule de Latex Natural) desde el 4.8 al 4.4 (Fig. 2).
Retiramos con una fresa de bola de diamante de turbina la restauración provisional y conformamos la cavidad de acceso endodóntico. Una vez la cavidad está preparada se coloca una matriz Automatrix junto con cuña de madera (Sycamore Interdental Wedge 500/Ass N 826, Kerr) para elevar el margen de la pared mesial usando composite A2 y se polimeriza con lámpara de led durante 20 segundos, y se vuelve a polimerizar otros 20 segundos una vez retirada la matriz. Una vez se ha realizado la aleta de mordida y se ha comprobado la correcta adaptación entre la resina y el margen del diente se procede a continuar el tratamiento endodóntico usando limas 10 K file (Denstply) para localizar y permeabilizar los conductos. Se localizan 3 conductos, dos mesiales y uno distal.
La configuración de los conductos mesiales resulta en la unión en el tercio apical, compartiendo el mismo foramen. Una vez se permeabilizan los conductos con la lima del 10 K- files, se realiza un glide path hasta alcanzar con una lima 15 k file (Denstply) la longitud de trabajo. Es en ese momento se toma una radiografía de comprobación de la longitud de trabajo actual (Fig. 3), y tras confirmar que la longitud es correcta, procedemos a realizar la instrumentación mecánica, en este caso reciprocante con el sistema Reciproc Blue (VDW Dental) que consta de varias limas reciprocantes para la limpieza y conformación de los conductos. Utilizamos este sistema en el motor Endoradar (Woodpecker) el cual viene equipado con localizador electrónico de ápices incorporado. Para la conformación final de los conductos a nivel apical se utiliza el sistema ProFile (Denstply), concretamente la lima ProFile 35.04 en conductos mesiales y la lima 40.04 en el conducto distal. Durante toda la instrumentación irrigamos con NaOCl al 4,25%. Realizamos el protocolo final de activación con activador sónico, tres ciclos: NaOCl 4,25% - EDTA 17% - NaOCl 4,25%. Secamos los conductos con puntas de papel calibradas a los calibres finales de cada conducto (Denstply).
Fig. 3. Radiografía de conductometría. Localización de dos conductos mesiales y un conducto distal.
Una vez conformado e irrigado el sistema de conductos, se realiza la selección del material de obturación. En este caso se calibran 3 conos Autofit 04 (SybronEndo greater taper) y se comprueba la adaptación mediante una radiografía de conometría (Fig. 4).
Fig. 4. Radiografía periapical de conometría.
Una vez confirmada la perfecta adaptación del material de obturación, se introducen los conos calibrados recubiertos en una fina película de cemento resinoso AHPLUS (Dentsply, Sirona) y escogemos una técnica termoplástica como técnica de obturación, concretamente con el uso de termocompactadores (Fig. 5).
Fig. 5. Radiografía periapical final de la endodoncia del 4.7.
Retiramos los restos de gutapercha con una fresa Endo Z y sellamos los conductos con SDR (Denstply), previo acondicionamiento del esmalte y la dentina con una técnica de grabado selectivo. Para la completa restauración del acceso cameral así como el estructura remanente perdida por la caries de se utiliza composite A2 (Spectra ST) .
A continuación, y una vez acabado el tratamiento endodóntico y restaurador, procedemos con el tallado de la preparación de la restauración indirecta y el escaneado digital con el scanner Trios (3Shape). Se decide utilizar como material Celtra Duo (Dentsply) para la confección de un overlay para procurar un recubrimiento cuspídeo completo a este diente. Tras el fresado y confección de la incrustación, se efectúa un aislamiento absoluto con dique de goma, que va desde el 4.8 al 4.4 para su cementado (Figs. 6, 7, 8).
Fig. 6. Aislamiento absoluto del campo operatorio para la cementación del recubrimiento cuspídeo tipo overlay.
Fig. 7. Vista oclusal de la preparación del diente 4.7.
Fig. 8. Vista lateral previa a la cementación del overlay en el diente 4.7.
Se coloca teflón sobre los dientes 4.8 y 4.6 para evitar agresiones iatrogénicas durante el acondicionamiento de la preparación. Tras confirmar que el ajuste de la incrustación es correcto se procede a la preparación del sustrato del sustrato y de la incrustación por separado. La preparación se acondiciona siguiendo una técnica de grabado selectivo, arenando con óxido de aluminio de 30 micras, grabando el esmalte durante 30 segundos ácido ortofosfórico, y aplicando a toda la preparación una capa de adhesivo autograbante Clearfil SE (Kuraray). Mientras tanto la incrustación fue preparada siguiendo las instrucciones del fabricante; se realizó un grabado con ácido fluorhídrico durante 20”, y tras lavar y retirar los excesos de ácido, se aplicó una capa de silano (Monobond Plus, Ivoclar, vivadent) adhesivo y se cementó finalmente con composite caliente A2 (Spectra ST). Aplicaremos presión digital para un adecuado ajuste y retiramos los restos de material y liberamos los puntos de contacto con hilo dental. Se polimeriza 20 segundos cada cara (vestibular, oclusal y lingual) y una polimerización final con glicerina para eliminar la capa inhibida por oxígeno. Retiramos el dique de goma y ajustamos la oclusión con papel de articular de 40 m de color rojo y azul, tanto máxima intercuspidación como en lateralidades (Fig. 9).
Fig. 9. Fotografía oclusal y lateral del resultado de la cementación de la incrustación indirecta en 4.7.
Fig. 10. Radiografía final del caso que muestra el tratamiento exitoso de conductos en el diente 4.7.
Autores
1 Patricia Labraca, alumna del Máster en Endodoncia Online de la Universitat Internacional de Catalunya (UIC Barcelona).
2 Anais Ramírez-Sebastiá, Directora del Máster en Endodoncia Online de la Universitat Internacional de Catalunya (UIC Barcelona).
3 Fernando Durán-Sindreu, Director del Departamento de Endodoncia del Máster en Endodoncia Online de la Universitat Internacional de Catalunya (UIC Barcelona).
NOTA: El Master de Endodoncia Online de UIC Barcelona se centra en los nuevos avances tecnológicos aplicados a las terapéuticas para mejorar la salud del paciente. Para mayor información, visite la página web del Máster en Endodoncia Online o comuníquese con Paola Lago para inscribirse en infodonto@uic.es o llamando al +34 93 504-2000.
Referencias
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D´Arcy W. Thompson, biólogo, matemático y filósofo, se anticipó con sus sorprendentes rejillas cartesianas a la geometrización computacional actual de espirales logarítmicas, secuencia de números áureos o fractales. Fotos: David Suárez Quintanilla
Los autores de este artículo, profesores en la Universidad de Santiago de Compostela, resaltan la relevancia del biotipo facial en el crecimiento, las proporciones y la estética del rostro. Los tres tipos principales de biotipos son braquifacial (rostro cuadrado, rectangular y anguloso), dolicofacial (en el que predomina el largo sobre el ancho con el tercio inferior más estrecho) y mesofacial (rostro ovalado con rasgos proporcionados y un perfil suave). Así, las técnicas de Ortodoncia para la modificación del rostro están influenciadas por las características de estos biotipos, específicamente por la forma de la mandíbula y la longitud del tercio facial inferior.
El biólogo y matemático escocés D´Arcy W. Thompson (1860-1948) fue un genio que abrazó la amplia tradición de la geometrización biológica,buscando el patrón de la regularidad y la repetición matemática en la forma y evolución de los animales.
Sus conceptos nos remiten a los pitagóricos o a la secuencia Fibonacci de Leonardo de Pisa. Su fascinante libro “On Growth and Form” no deja indiferente a nadie y nos revela que solo podría haber sido escrito por él, porque es una mezcla de los tres terrenos que dominaba: la biología, la matemática y la filosofía.
El rostro, sus proporciones y estética está influido por los distintos biotipos faciales —braquifacial, dolicofacial y mesofacial— determinados en gran parte por la forma de la mandíbula y la longitud del tercio facial inferior.
Conectando las ideas de DW Thompson con los números áureos o la espiral logarítmica de RM Ricketts o la matemática fractal más reciente, empezamos a comprender las variaciones morfológicas del rostro humano y los factores de que depende su variación, a partir de un equilibrado patrón mesofacial.
A los ortodoncistas nos va la vida en ello porque podemos modificar la cara mucho más de lo que la mayoría cree, como ya hemos expuesto en varios artículos1. El dolicofacial extremo no es una variante de la normalidad evolutiva sino una terca y reiterada alteración del crecimiento de un mesofacial, condicionada por la acción neuromuscular, la función o los hábitos. Hay mil ejemplos naturales y/o patológicos que así lo atestiguan1-4.
Dos elementos son importantes para determinar el biotipo: la forma original del cráneo y la forma de la mandíbula.
La Ortodoncia es una ciencia sin apenas científicos donde la mayoría de los especialistas que la ejercen son empíricamente muy resolutivos, consiguiendo resultados sorprendentes, casi mágicos, con aparatos ortopédicos, brackets, alineradores o microimplantes y sin violentar a los dientes (con desgastes, limados, carillas o prótesis) ni los tejidos blandos (cortes y suturas).
Los residentes de la especialidad están ansiosos por mover dientes y experimentar con todo tipo de aparatos; son la cara de una moneda donde la cruz viene representada por otras especialidades menos resolutivas, pero con una infinita carga teórica (estudio de mil artículos científicos) y el divertimento de procedimientos diagnósticos (microbiológicos y genéticos) de dudosa utilidad. Tras la clínica cotidiana de la Ortodoncia se esconde todo un mundo diagnóstico y de teoría craneofacial que pasa desapercibido para la mayoría de los clínicos, apasionados de las últimas novedades tecnológicas y plásticas y no muy aficionados al estudio o la reflexión.
De acuerdo a D´Arcy Thompson, la cara sería evolutivamente deformable como un globo. El globo estaría aplastado verticalmente en los braquifaciales, aumentando sus diámetros transversales y transversalmente en los dolicofaciales, aumentando su dimensión vertical y sagital.
Los ortodoncistas manejamos y domesticamos, de manera inconsciente, un tipo de hueso muy especial, el alveolar, que nace, crece, se remodela y desaparece con los dientes. Las posibilidades de la Ortodoncia son increíbles si nos atenemos a la influencia de su área principal de trabajo en el crecimiento y la estética del rostro. La mayor parte del fino hueso del esplacnocráneo rodea a una gran burbuja de aire, un espacio vacío inmenso representado por la unión de todos los senos (frontales, etmoidales, esfenoidales, maxilares) donde los principales responsables del crecimiento y la maduración de la cara (de dirección perpendicular a las suturas que unen este esplacnocráneo con el neurocráneo) están en relación directa con nuestra especialidad y comprende el crecimiento vertical del complejo dentoalveolar y la mandíbula (ATM, rama, cuerpo y mentón). La cirugía ortognática es resolutiva, es cierto, pero a qué precio cuando la comparamos con los microimplantes o el MARPE. Y todo se complica por el escaso conocimiento que los médicos tiene sobre la boca, el crecimiento maxilar y la erupción dentaria5-9.
Algunas de las medidas utilizadas para la caracterización del biotipo facial de los pacientes en la telerradiografía.
Biotipo y diagnóstico
Un ejemplo de nuestras afirmaciones anteriores son los biotipos faciales. Si uno consulta la literatura médica sobre este tema tan crucial, queda sorprendido: salvando la clasificación de los biotipos craneales de los antropólogos, prácticamente no se encuentra nada.
¿Cómo es posible para los médicos que estudian el crecimiento facial, y sus repercusiones sobre funciones tan importantes como la respiración o la masticación, no tener esto en cuenta?
Con una simple telerradiografía y un sencillo programa de ordenador podemos determinar cómo crecerá y será la cara final de un niño.
Cualquier prueba respiratoria o de actividad electromiográfica muscular debería entender la diferencia entre un braquifacial y un dolicofacial, ya que en el diagnóstico de la patología de ATM /disfunción resulta clave conocer el sustrato facial/muscular /óseo en el que asienta. Los médicos y los especialistas hablan de términos confusos, como el paladar ojival, producto más del biotipo que de la compresión maxilar; cuando se diagnostica un paladar ojival en un paciente marcadamente dolicofacial estamos preguntándonos sobre el color del caballo blanco del Apóstol Santiago. Casi no existen pacientes braquifaciales con paladar ojival (alto y estrecho), pero es la norma en los pacientes dolicofaciales.
Si bien el biotipo tiene una evidente carga genética, la función y epigenética juegan un papel crucial en el crecimiento final del rostro.
Determinar el biotipo de un paciente es clave para conocer su crecimiento facial o saber cómo llego a él. Nos sigue pareciendo alucinante como con una simple telerradiografía y un sencillo programa de ordenador podemos determinar cómo crecerá y será la cara final de un niño. Como ya hemos comentado en otros artículos, la determinación del biotipo ha de exceder al diagnóstico de ortodoncia y habría que incluirlo en el general de la odontología, en especial cuando estemos hablando de grandes rehabilitaciones con o sin el concurso de la ortodoncia.
El crecimiento craneofacial depende de diversos factores en el biotipo braquifacial, mesofacial y dolicofacial.
Dos elementos son importantes para su determinación: la forma original del cráneo (dominio de las medidas transversales en los braquifaciales y de las sagitales en los dolicofaciales) de claro componente genético, pero modificable por la epigenética (deformaciones rituales craneales de las culturas egipcias, precolombinas de Meso y Sudamérica, indios norteamericanos) y la forma de la mandíbula, en especial la altura de la rama ascendente y el ángulo goníaco.
El papel del hueso alveolar
Para entender el papel de los biotipos faciales hay que valorar en su justa medida el crecimiento vertical del hueso alveolar, más allá de los ápices dentarios (grave error de concepto en la literatura médica y odontológica universal) y la rotación asintomática del cóndilo, sin traslación, alrededor de su eje de bisagra terminal (EBT)5-9.
Si bien el biotipo facial y su crecimiento natural no parece tener grandes variaciones, la patología o nuestro tratamiento puede cambiarlo dentro de unos límites. Numerosos experimentos en animales con desinserción y reinserción de los músculos de la masticación o cambios radicales en las funciones orales (como el taponamiento, por parte de Harvold, en primates de las coanas para forzar la respiración oral permanente) así lo atestiguan. El biotipo dependería de la genética y también de la epigenética, mediada por la modificación vertical del hueso alveolar y el cambio en la posición mandibular (EBT)10.
El papel del crecimiento vertical del hueso alveolar sorprende en casos como éste, donde hemos tratado una joven de 16 años de Clase II mandibular con brackets, arcos y elásticos intermaxilares cortos y fuertes. Antes y después.
La determinación del patrón facial en una simple telerradiografía resulta fascinante y se basa en medidas lineales verticales (relación del tercio facial medio con el inferior de 45%/55%) o angulares (Horizontal Verdadera con el Plano Maxilar – ENA-ENP-, el Plano Oclusal Funcional y el Plano Mandibular -Go-Me-), así como en determinadas medidas muy representativas (ángulo Goníaco, Eje Facial y Altura Facial Inferior de RM Ricketts, etc.). Nos gusta la cefalometría de A Björk-Jaraback para la caracterización del biotipo facial y la tendencia de crecimiento. Pero no hay que complicarse la vida a la hora de determinar el problema esquelético vertical: basta con comparar el paralelismo o divergencia de los principales planos cefalométricos horizontales. Una parte de la modificación cefalométrica de estas relaciones, gracias a nuestros aparatos, se circunscribe a la interacción entre crecimiento vertical posterior dentoalveolar y rotación condilar (nueva posición mandibular mantenida)11-13.
Cambios faciales notables en esta paciente a pesar de su edad al inicio del tratamiento de ortopedia mandibular, gracias al desarrollo vertical del hueso alveolar y el "post-puberal growth spurt" característico en algunas mujeres después de la adolescencia.
Tan absurdo resulta tratar de modificar la morfología del ángulo goníaco o del mentón con nuestros aparatos como desconocer los cambios que podemos producir en la posición de la mandíbula a través de la activa remodelación del hueso alveolar posterior (posterorotación o rotación horaria en caso de aposición y rotación antihoraria en caso de reabsorción) mediante la aplicación de fuerzas de intrusión-reabsorción o extrusión-aposición. Por ejemplo, la marcada escotadura antegonial de muchos pacientes refleja esta atávica lucha entre el hueso, que trata de crecer hacia adelante y abajo, y el músculo que tracciona del cuerpo mandibular hacia arriba, y es un ejemplo excelente entre la genética (morfología mandibular) y la epigenética (modificación del hueso por la presión muscular).
Con los microimplantes extraalveolares e infracigomáticos DSQ podemos favorecer la pasiva anterorrotación mandibular y el cierre de la mordida. Esquema de antes (izq.) y después de la intrusión dentoalveolar (der.).
El niño braquifacial tiene su dimensión vertical anterior disminuida (distancia desde el punto subnasal al mentón blando) respecto a la posterior (altura de la rama mandibular), un ángulo goníaco cerrado (próximo a 90º), unos músculos (masétero y temporal) de inserción vertical y su tendencia de crecimiento es hacia delante. Si desarrollan una maloclusión, ésta se caracteriza por la sobremordida y el atrapamiento de la mandíbula por el maxilar; el maxilar suele ser amplio y poco profundo y si se asocia a mordidas cruzadas o ligero colapso transversal maxilar, éste tiene su origen en un problema dental (las raíces presentan marcado torque negativo). La biomecánica muscular vertical condiciona la solución del problema vertical (la sobremordida) y sagital (la Clase II de origen mandibular). Muchas de las maloclusiones verticales en estos pacientes (sobremordida) son debidas, por la potencia muscular y el apretamiento o bruxismo constante, a una falta de desarrollo vertical dentoalveolar en premolares y molares. Un elemento clave para el diagnóstico diferencial es la exposición incisiva en sonrisa posada (incissor display) y la determinación, en posición de reposo, del ELI (espacio libre interoclusal) que tienen muy aumentado (siendo proporcional a la falta de desarrollo dentoalveolar posterior). En muchos de estos niños hay que destrabar la mandíbula, desbloquearla, antes de llegar a la pubertad (donde aumenta significativamente el volumen y potencia de los maseteros y temporales).
La ortodoncia cambiaría mucho si entendiéramos nuestro papel primordial en el crecimiento dentoalveolar vertical y su repercusión en el crecimiento.
El paciente dolicofacial tiene una parte genética y otra epigenética. El crecimiento vertical se ve favorecido por la respiración oral (postura permanente de boca abierta), la inserción oblicua de los músculos elevadores (con menor efectividad biomecánica), el crecimiento posterior del hueso alveolar y la rotación subsiguiente mandibular alrededor de su EBT (eje de bisagra terminal). La relación entre altura facial anterior y posterior es el reverso del braquifacial, el ángulo goníaco está abierto (mayor de 125º) y el plano mandibular (borde inferior del cuerpo) es una pendiente que se aleja del ángulo goníaco y diverge del plano maxilar y oclusal. Si existe además una ligera protrusión de incisivos, la incompetencia labial y la respiración oral están garantizadas. Su paladar es estrecho y profundo y cuando presentan una maloclusión transversal ésta requiere el concurso de la expansión esquelética. Su tendencia más evidente es la mordida abierta anterior; el ELI es mínimo y su invasión (protésica u ortodóncica) genera muchos problemas. La frecuente sonrisa gingival de los dolicofaciales extremos revela el intento de compensación del maxilar al crecimiento vertical de la mandíbula, es como si el maxilar (los incisivos) buscara a la mandíbula en un intento desesperado de lograr una adecuada guía incisal (sobremordida) dentro de la filosofía de la Homeostasis Oclusal de A. Petrovic5-9.
Muestra del uso de microimplantes infracigomáticos DSQ para el control vertical maxilar.
Posibilidades terapéuticas
El patrón facial no solo nos indica cómo es el sustrato donde estamos trabajando sino su tendencia de crecimiento (o la historia de éste) y nuestras posibilidades terapéuticas. Una sobremordida en un dolicofacial se trata con intrusión incisiva superior y en un braquifacial, por ejemplo, con extrusión forzada posterior. Como ya hemos expuesto en anteriores publicaciones, la oclusión del dolicofacial es una respuesta compensatoria a la divergencia entre el plano palatino y mandibular, por eso podemos obtener resultados tan increíbles con microimplantes de intrusión posterior (sean intraalveolares o infracigomáticos).
En nuestro medio, Galicia, uno puede apuntar a la carga genética de los neandertales, los celtas primigenios, las migraciones de las mesetas centrales de Europa, la rareza de los genes procedentes del norte de África o los suevos, pero es indudable que la gran cantidad de pacientes dolicofaciales de nuestras clínicas tienen un origen funcional (el clima) producido y mantenido por la combinación de crecimiento dentoalveolar posterior y rotación mandibular subsiguiente alrededor del EBT. Los extremos, sean braqui o dolicocéfalos, comprometen la estética facial, pero esto se hace más evidente en los dolicofaciales, máxime cuando la naturaleza utiliza la apertura del ángulo goníaco para camuflar crecimientos mandibulares excesivos (ver la mandíbula de los Habsburgo – Borbones).
Microimplantes infracigométicos DSQ para Ortopedia Dentofacial en el adolescente y el adulto.
No es sencillo determinar en estos pacientes si es primero el huevo o la gallina, si una mandíbula dólico, de ángulo goníaco muy abierto y plano mandibular muy inclinado, obliga a un crecimiento vertical excesivo del maxilar (con la consiguiente sonrisa gingival), o si el crecimiento excesivo del maxilar y la compresión del mismo (por respiración oral mantenida y posición baja de la lengua) es el determinante de la rotación mandibular posterior; sea de una u otra forma, parece que un cierto círculo vicioso patogénico está servido en estos pacientes.
¿Por qué la medicina no trata un diagnóstico que es central en la ortodoncia? Sin duda por la preponderancia, durante muchos años, de la genética, el Proyecto Genoma y por la ausencia de estos temas tan cruciales en el currículo del grado. Pero en nuestra hipótesis esta cuestión también se ha visto desprestigiada, en la historia de la Medicina, por el desatino de la fisiognomía, la craneometría o los biotipos corporales de Ernst Kreschmer, recogiendo las ideas arcaicas de los cuatro humores hipocráticos, que trataban de asociar la morfología corporal / craneal / facial con la personalidad y el balance emocional del individuo. En modo alguno nuestro estudio de los biotipos faciales (su morfología, función y tendencia de crecimiento, así como su repercusión directa en el diagnóstico y tratamiento de las maloclusiones) tiene nada que ver con estos temas que, pudiendo tener algún tipo de validez clínica, rezuman especulaciones holísticas o esotéricas. El rábano se toma por las hojas y es cierto que el dolicofacial extremo, con ese tercio facial exageradamente aumentado y permanente postura de boca abierta puede tomarse por tonto (la postura mandibular y labial que Tom Hanhs mantuvo para representar a Forrest Gump), pero cosa bien distinta es que lo sea (lo que nos remite al Eutifrón socrático: “¿Es el piadoso amado por los dioses porque es piadoso, o es piadoso porque es amado por los dioses?”1.
Cambios faciales radicales sin necesidad de cirugía ortognática, solo con microimplantes intra y extraalveolares DSQ (Ziacom Medical Co.).
Este es un artículo de divulgación que trata de abordar un aspecto crucial y desconocido del crecimiento craneofacial y ayudar a conocer la futura estética del paciente, recordando el dicho de “bella en los jubones, fea en los salones”, para indicar cómo el crecimiento maxilar y mandibular vertical excesivo puede echar al traste en la pubertad la aparente belleza infantil del dolicofacial. Es cierto que la gente intuye la importancia de la dimensión vertical de la cara y las proporciones de su tercio medio e inferior (su evaluación por cirujanos, médicos estéticos o incluso especialistas en cosmética, esteticienes y peluqueros), pero es necesario apuntar su valor predictivo y las posibilidades que hoy nos brindan los microimplantes y miniplacas para su modificación.
Hay que estar muy pendientes de los patrones faciales extremos desde la infancia y poner todos nuestros recursos para tratar de modificar en lo posible sus efectos deletéreos sobre el crecimiento vertical de los maxilares y las funciones orales. Me sigue pareciendo sorprendente el número tan limitado de especialistas que comprenden las ideas ya clásicas de Melvin Moss sobre la Matriz Funcional Oral, el papel de la función y la epigenética en el crecimiento cráneofacial, y nos remitimos a sus palabras: “En el crecimiento facial no hay centros genéticos de crecimiento, sino locus influidos por la función”.
La ortodoncia cambiaría mucho si entendiéramos nuestro papel primordial en el crecimiento dentoalveolar vertical y su repercusión en el crecimiento y posición mandibular; nosotros hoy tenemos armas eficientes para producir estos cambios, solo nos falta entender por qué y cómo hacerlo; en definitiva, estudiar más.
AUTORES
El profesor y doctor David Suárez Quintanilla es Catedrático de Ortodoncia de la Universidad de Santiago de Compostela, ex presidente de la European Orthodontic Society y ex vicepresidente para Ortodoncia de la International Association for Dental Research. Es autor también de libros como "Ortodoncia. Eficiencia Clínica y Evidencia Científica” y “Pienso, luego resisto”. Ha desarrollado numeroso dispositivos para ortodoncia. Con la empresa Rocky Mountain Orthodontics de Denver (Estados Unidos), desarrolló la técnica SWLF (Stright Wire Low Friction), que combina la técnica preajustada de Arco Recto con brackets y arcos que permiten un control selectivo de la fricción, mejorando la eficiencia biomecánica y acortando la duración del tratamiento. Más recientemente, ha desarollado una línea de microimplantes intra y extraalveolares DSQ (Ziacom Medical Co.)
El doctor Juan Seoane Romero es Profesor de Ortodoncia de la Universidad de Santiago de Compostela y autor de más de 50 artículos internacionales con criterios de calidad.
La doctora Paz Otero Casal es Coordinadora clínica del Máster de Ortodoncia de la Universidad de Santiago de Compostela y forma parte del Servicio de Investigación en Ortodoncia, Unidad Dental del Sueño, de la Universidad de Santiago de Compostela.
Bibliografía
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Queda hermosa, pero mi pregunta es en cuanto resistencia y estabilidad si queda bien, porq lo indicado seria un nucleo y corona