El láser en Ortodoncia (12)

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El láser en Ortodoncia (12)

La efectividad del tratamiento con láser de diodo se percibe claramente en las imágenes de antes y después del tratamiento de este paciente cuyo caso clínico se describe en este artículo.

vie. 2 diciembre 2022

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El Láser en Odontología 12 – Este es el duodécimo artículo de una Edición Especial de Dental Tribune sobre el Láser en Odontología con el cual concluye esta serie de 12 artículos, los cuales se pueden consultar siguiendo los enlaces en el índice que se publica al final de este artículo.

— EL LASER EN ODONTOLOGIA —

Serie de 12 artículos de Dental Tribune

Diana Montoya Guzmán, Profesora en la Fundación Universitaria CIEO UniCIEO y Profesora colaboradora del Máster de Láser en Odontología en la Universidad de Barcelona, explica en este artículo que el uso adecuado del láser en el consultorio acelera el tratamiento ortodóntico, reduce el número de citas y brinda mayor confort al paciente. El manejo del dolor asociado a movimientos de ortodoncia, la aceleración del movimiento dental y el tratamiento de aftas son algunas de las indicaciones terapéuticas del láser en esta especialidad.

La práctica odontológica cada día incorpora más tecnología en sus procedimientos, razón por la cual en la actualidad los diagnósticos y los tratamientos son cada vez más acertados, menos invasivos, más cortos, más precisos y efectivos. El objetivo de este artículo es presentar algunos usos terapéuticos del láser en Ortodoncia, que le brindarán al clínico alternativas de tratamiento y mayor confort a sus pacientes.

Actualmente, los pacientes que consultan por un tratamiento de ortodoncia, quieren obtener una oclusión perfecta, excelentes resultados estéticos y funcionales y, adicionalmente, esperan que sea un tratamiento poco perceptible, sin dolor y lo más rápido posible. Por eso, el ortodoncista de hoy se enfrenta al desafío de tener que ofrecer los mejores resultados estéticos, oclusales y faciales de manera eficiente, es decir, en menos tiempo y sin afectar los objetivos planeados. El uso adecuado del láser en el consultorio puede ayudarnos a lograr resultados superiores, debido a que acelera el tratamiento, reduce el número de citas y nos permite brindar confort disminuyendo el dolor.

Los ortodoncistas buscamos permanentemente opciones que nos permitan acelerar el tratamiento, por eso nos apoyamos en tres pilares fundamentales que son: los procedimientos quirúrgicos, la farmacología y los estímulos físicos. Los procedimientos quirúrgicos se practican desde la década del 50, producen un fenómeno de aceleración regional (RAP) como respuesta local a un estímulo nocivo, formando tejido más rápido que en un proceso de regeneración normal. En el caso de la farmacología, se han utilizado factores de crecimiento, inyecciones de prostaglandinas, vitamina D, interleucinas, hormonas paratiroideas. Los estímulos físicos, por su parte, incorporan corrientes eléctricas, vibración, ultrasonido, láser, la mayoría de los cuales dependen en gran medida de la colaboración del paciente. Sin embargo, el láser en ortodoncia, solo es utilizado por el clínico en el momento de la cita y permite satisfacer las principales quejas, como: alivio del dolor, disminución de la inflamación, aceleración del movimiento dental, disminución del tiempo de tratamiento y, en el caso de los pacientes orto-quirúrgicos, van a tener un proceso de recuperación más rápido, debido a que se estimula la regeneración tisular y nerviosa, por lo que es muy bien aceptado por los pacientes.

Selección del tipo de láser

Existen docenas de láseres que se pueden utilizar para acelerar el movimiento, manejar el dolor y los tejidos blandos, y cada uno tiene características especiales; por ello, elegir el "mejor" láser es algo que depende del tipo de consulta y los tratamientos que ofrece cada profesional. Las siguientes consideraciones son importantes a la hora de seleccionar un láser:

  • Determinar los procedimientos que se van a realizar, los cuales pueden ser solamente aceleración del tratamiento y disminución del dolor, pero se debe tener en cuenta que cuando se trabaja con un equipo multidisciplinar, el dispositivo pueden también ser útil para los demás especialistas, ya que algunos láseres permiten hacer cirugías menores, manejo de tejidos blandos, terapia fotodinámica.
  • Identificar las características deseadas y no deseadas en un equipo láser.
  • Portabilidad del equipo.

Uno de los sistemas más utilizados por los ortodoncistas son los láseres de diodo, cuyas longitudes de onda más comunes son 810, 830, 940 y 980 nanómetros. La mayoría de estos equipos son muy versátiles y ofrecen muchas ventajas, ya que permiten hacer procedimientos en tejidos blandos, como frenectomías, gingivectomías, operculectomías, fotobiomodulación o terapia fotodinámica. La razón de su popularidad se debe a su buena relación costo/beneficio, ya que son los más económicos y los más portables.

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La familia de láseres de Erbio (Er:YAG, Er,Cr:YSGG) sirve para remover la resina de los brackets cerámicos y son muy adecuados para el manejo de tejidos duros. Son útiles para los odontólogos que hacen procedimientos como operatoria y cirugía. Estos láseres generalmente requieren refrigeración por agua, tienden a ser voluminosos y relativamente más costosos en comparación con otros tipos.

Las longitudes de onda del láser de de dióxido de carbono (CO2) son bien absorbidas por el agua, y como la mucosa oral es más del 90% agua, es muy eficaz en procedimientos quirúrgicos; además, los láseres de CO2 a menudo tienen una función de "superpulso", que proporciona una energía relativamente alta en ráfagas cortas, lo que ofrece un medio muy eficaz para la ablación de tejidos blandos. Estps láseres suelen ser más grandes y costosos que los de diodo.

Los láseres de granate de itrio-aluminio (Nd:YAG) se caracterizan porque su energía se absorbe bien por hemoglobina y melanina, por lo que están indicados para la ablación de tejidos pigmentados y vasculares, como la mucosa oral. Además, penetran más que el de diodo.

"La evidencia científica ha confirmado que la fotobiomodulación en ortodoncia es un procedimiento seguro y eficaz para aliviar el dolor asociado con el movimiento dental".

Los efectos de la radiación láser sobre los tejidos dependen de la absorción de su energía y de la transformación de ésta en determinados procesos biológicos. Tanto la longitud de onda como las características ópticas del tejido, forman parte de los fenómenos que rigen la absorción, pero el efecto sobre la estructura viva depende principalmente de la cantidad de energía y del tiempo en que ésta ha sido absorbida, es decir, que la potencia del láser desempeña un papel fundamental.

Antes de empezar a irradiar el tejido se deben tener claros varios aspectos:

  • La longitud de onda del láser que se va a utilizar.
  • Propiedades ópticas del tejido y sus cromóforos principales (melanina, oxihemoglobina, carboxihemoglobina).
  • Energía liberada (se calcula en segundos por potencia).
  • Área a irradiar (se calcula en cm2).

Recomendaciones para mejorar la penetración del láser

  • Ubicar la punta lo más perpendicular posible al tejido, ya que la energía irradiada se puede perder por efecto de la reflexión de la luz.
  • Acercar el láser al tejido que va a irradiar.
  • Aplicar un poco de presión en la zona irradiada, induciendo una isquemia parcial, ya que uno de los cromóforos que absorbe la radiación del láser es la hemoglobina y al reducir el flujo sanguíneo, la penetración será mayor y se requerirán dosis menores.
  • Otro cromóforo que absorbe bien las longitudes de onda de los láseres terapéuticos es la melanina, por ello las dosis se deben adecuar en función de la presencia de dicho pigmento en los tejidos del paciente.
  • Las longitudes de onda de los láseres utilizados para la fotobiomodulación tienen una absorción mínima en agua.

Manejo del dolor asociado a movimientos de ortodoncia

El dolor de ortodoncia se refiere a cualquier sensación dolorosa asociada a los movimientos de los dientes o molestias causadas por los aparatos de ortodoncia, los cuales incluyen úlceras en la mucosa, malestar en la lengua y/o lesiones gingivales.

Los movimientos de ortodoncia activan inicialmente los receptores sensoriales en los tejidos periodontales e incluso pulpares, y éstos a su vez inducen la liberación de mediadores de la inflamación, generando dolor y cuando éste se produce, lo más común es la automedicación, sin tomar en cuenta que algunos medicamentos no sólo no cumplen con la función analgésica ni antiinflamatoria, sino que pueden afectar la velocidad del movimiento dentario, llegando incluso a retardarlo; esto ocurre porque el dolor ortodóncico y el movimiento dental son dos eventos biológicos interrelacionados y dependientes, siendo la inflamación local su mecanismo común.

La prevalencia del dolor durante los tratamientos de ortodoncia es del 72% y se percibe como dolor, presión y tensión en los dientes afectados; se puede percibir durante casi todos los procedimientos del tratamiento, como cementación de los brackets, colocación de separadores, cementación de las bandas, cambio de los arcos, uso de elásticos, expansión rápida del maxilar. Por lo general, el dolor comienza 12 horas después de aplicar la fuerza ortodóncica, alcanza su punto máximo a las 24 horas, disminuyendo gradualmente de 3 a 7 días; algunos pacientes incluso refieren disminución de la calidad de vida, ya que interfiere con la capacidad de comer y de hablar.

El dolor es un efecto adverso del tratamiento de ortodoncia. Para mejorar la calidad de vida del paciente bajo tratamiento, se han desarrollado numerosas modalidades para aliviar el dolor, que abarcan un enfoques farmacológicos, mecánicos, conductuales e irradiación con láser, siendo este último un coadyuvante en el manejo del dolor. La disminución del dolor mediada por láser ha sido explicada por su efecto sobre la síntesis de endorfinas, disminución de la actividad de las fibras‐C, la bradiquinina y la alteración del umbral del dolor.

El efecto de la aplicación del láser en ortodoncia se conoce como fotobiomodulación, y debe hacerse con responsabilidad y conocimiento de la bioseguridad y la dosimetría, ya que es fundamental aplicar dosis razonables para desencadenar efectos biológicos, tales como la aceleración del movimiento dental y el manejo de dolor en ortodoncia. Dicho de otro modo, es una terapia “dosis-dependiente”, por tanto, deberá aplicarse la cantidad exacta de energía, ya que el uso de potencias muy elevadas puede generar el efecto contrario y las potencias muy bajas no se pueden compensar con exposiciones largas.

"La disminución del dolor mediada por láser ha sido explicada por su efecto sobre la síntesis de endorfinas, disminución de la actividad de las fibras‐C, la bradiquinina y la alteración del umbral del dolor".

La evidencia científica ha confirmado que la fotobiomodulación en ortodoncia es un procedimiento seguro y eficaz para aliviar el dolor asociado con el movimiento dental; sin embargo, no existen protocolos estandarizados para su uso, lo cual lleva a confusiones y sesgos.

Protocolo de irradiación

Aplicación Intraoral de 4-6 J/cm2 después del control de ortodoncia, reforzado a las 24 horas, ya que ese es el momento del pico máximo de dolor (Figura 1).

Figura 1. Aplicación de láser de diodo de 940 nm. La irradiación puede hacerse en modo de barrido o en puntos específicos, sin sobrepasar 8 J/cm2. Con una potencia de 0,2 Watts por 30 segundos para un total de 6J/cm2. 

Aceleración del movimiento dental

Dependiendo de la severidad de la maloclusión, el tiempo de tratamiento puede variar de meses a años; sin embargo, la mayoría de los tratamientos tardan como promedio 24 meses, lo cual no es deseable desde el punto de vista biológico ya que aumentan las posibilidades de generar efectos adversos como el desarrollo de lesiones de mancha blanca, caries, gingivitis, periodontitis y la reabsorción de la raíz.

La “Low Level Laser Therapy” (LLLT) es una alternativa segura, eficiente y no invasiva que permite aumentar la velocidad del movimiento dental, ya que acelera el proceso de remodelación ósea debido a una reacción fotoquímica a nivel celular, específicamente en la mitocondria, que tiene un cromóforo llamado citocromo c oxidasa, que absorbe la energía del láser y hace que aumente la actividad celular y la síntesis de proteínas.

"Las investigaciones indican que el láser de baja densidad de potencia facilita el movimiento de ortodoncia".

Las investigaciones indican que el láser de baja densidad de potencia facilita el movimiento de ortodoncia, ya que diferentes estudios han encontrado aumento en la tasa de proliferación celular y en el número de osteoclastos, los cuales se incrementaron significativamente en comparación con el grupo control. Estos hallazgos sugieren que la aplicación del láser puede acelerar el movimiento de ortodoncia acompañado por remodelación ósea, proceso mediado por el sistema RANK/RANKL/OPG, que es el encargado del metabolismo óseo. Por tanto, lo que se ha observado es que la fotobiomodulación facilita la osteoclastogénesis al estimular el RANK/RANKL y el factor estimulante de colonias de macrófagos (M-CSF) durante el movimiento de los dientes.

Protocolo de irradiación

Aplicación Intraoral: 4-6 J/cm2 después el control de ortodoncia (Figuras 2 y 3).

Figura 2. Aplicación de láser de diodo que incorpora 3 longitudes de onda: 450, 650 y 976 nm. En este caso se recomienda seleccionar 650 nm.

Figura 3. Terapia de Fotobiomodulación utilizando láser de diodo de 650 nm.

Tratamientos de aftas y heridas

Las aftas causadas por aparatología de ortodoncia en la cavidad oral constituyen una causa muy frecuente de queja en la consulta. Son úlceras dolorosas en la parte interna de la mejilla, la lengua o los labios, tienen apariencia blanca o amarilla, rodeadas por un área roja brillante, suelen permanecer varios días y generalmente se curan de manera espontánea en una o dos semanas.

La terapia con láser promueve la estimulación de los fibroblastos y es capaz de generar cambios bioquímicos, bioeléctricos y estructurales, lo cual acelera la regeneración tisular. Los fibroblastos son responsables de formar y mantener el tejido conectivo y constituyen la fuente principal de colágeno para la matriz extracelular (ECM).

Los estudios muestran que el fibroblasto se estimula a partir de 2.2 Joules y se inhibe a partir de 8 Joules. Debemos ajustar la dosis del láser a los parámetros recomendados. Lo ideal es irradiar de 4 a 6 Joules (Figura 4).

Figura 4. Irradiación de un afta generada por un retenedor de ortodoncia con un láser de 940 nm. 

Protocolo de irradiación

Aplicación Intraoral: 2-4 J/cm2 directamente en el afta.

0,2 Watts por 20 segundos en cada afta para un total de 4J

Figura 4. Irradiación de un afta generada por un retenedor de ortodoncia con un láser de 940 nm.

Manejo del paciente de cirugía maxilofacial

La fotobiomodulación es una alternativa segura para el tratamiento del edema y del dolor después de la cirugía ortognática. Se ha demostrado que la aplicación de láser produce efectos analgésicos, antiinflamatorios y/o estimulantes de la microcirculación, y que reduce la síntesis de mediadores inflamatorios en el tejido.

"La fotobiomodulación es una alternativa segura para el tratamiento del edema y del dolor después de la cirugía ortognática".

En el interior de las células se producen cambios en los intermediarios genéticos, aumentando la síntesis de proteínas y la proliferación celular (fenómeno responsable de la mejora en la cicatrización tisular). También se ha demostrado que la terapia con láser de baja densidad de potencia reduce la síntesis de mediadores inflamatorios en el tejido neural, produce maduración y regeneración más rápida de este tejido, particularmente el crecimiento axonal.

El paciente de cirugía ortognática se irradia intra y extraoralmente; en las irradiaciones extraorales, se deben tener en cuenta las manchas mielínicas y el tono de la piel, por lo que sugiero revisar la Escala de Fitzpatrick. En las irradiaciones intraorales, se debe tener cuidado con las heridas, que se pueden irradiar pero a menores dosis y alejando ligeramente la punta del tejido (Figura 5).

Figura 5. Postquirúrgico de paciente sometido a cirugía bimaxilar, mentón y rinoplastia, irradiado con un láser de diodo de 940 nm.

Protocolo de irradiación

Aplicación Intraoral: 2-4 J/cm2.

0,2 Watts por 10 segundos por diente para un total de 2J

0,2 Watts por 20 segundos por diente para un total de 4J

Aplicación Extraoral: 6 J/cm2 (0,2W 30 s por centímetro) - 3 veces por semana/durante 2 semanas

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La Dra. Diana Montoya Guzmán es Coordinadora del Postgrado de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial en la Fundación Universitaria CIEO UniCIEO, Bogotá́ y colaboradora del Máster de Láser en Odontología de la Universidad de Barcelona. Coautora del libro “Urgencias Odontológicas” (Ed. Médica Panamericana, 2022). Practica privada de ortodoncia en Bogotá, Colombia. Contacto: dianamontoyag@gmail.com.

Ver Bibliografía debajo

Serie de artículos de Edición Especial sobre Láser en Odontología

01. Beneficios del uso del láser — Javier de Pisón
02. Introducción al uso del láser — Antoni España
03. Aplicaciones del láser en Cirugía Bucal — Antoni España
04. Rejuvenecimiento del labio superior — Kathrin Trelles y Mario Trelles
05. Utilización del láser en Implantología  Daniel Abad
06. El uso del láser en Periodoncia  Alfredo Aragüés
07. Terapia Fotodinámica — Marta Pascual
08. Láser en Odontología Conservadora — Josep Arnabat
09. Láser en Endodoncia — Jaime Donado
10. Láser en Prótesis Dental — Hernán Giraldo
11. Fotobiomodulación en odontología — María Pérez
12. Láser en Ortodoncia - Diana Montoya
 

13. EDICIÓN ESPECIAL de DENTAL TRIBUNE sobre Láser en Odontología

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Bibliografía

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