Arriba: Imagen inicial que muestra un proceso osteolítico circunscrito a las coronas de los dientes 3.6 y 3.7 no erupcionados. Debajo: Resultado a los 24 meses tras el tratamiento y la la carga funcional de los implantes.
Este caso clínico ha sido elaborado por expertos internacionales en Cirugía Bucal e Implantología de la Universidad de Valencia, España. Los autores son también los directivos de una primicia en el campo de la educación odontológica: el Primer Master Internacional ONLINE en Cirugía Oral e lmplantología, curso universitario que comienza en septiembre de 2020. Más información al final del artículo.
CASO CLINICO
Sumario
Los quistes dentígeros son los más comunes de los quistes del desarrollo, y los segundos más prevalentes de todos los quistes maxilares, después de los quistes radiculares. Su desarrollo está asociado a la corona de uno o más dientes incluidos o no erupcionados. Clínicamente, suelen cursar asintomáticos, excepto cuando se encuentran en fase inflamatoria (a causa de dientes deciduos suprayacentes con infección). Su hallazgo suele ser casual, asociado a otros motivos de consulta o evaluaciones rutinarias, como la ausencia de dientes (no erupcionados). Radiográficamente se presentan como una lesión radiotransparente, bien delimitada, y muestran una estrecha relación con la corona de un diente incluido. Se considera quiste dentígero cuando el espacio pericoronario alcanza un tamaño a partir de 2.5 mm. El presente trabajo muestra un caso de quiste dentígero mandibular asociado a dos dientes incluidos, que tras su enucleación y seguimiento, se rehabilitó con implantes dentales osteointegrados.
Significado clínico
El tratamiento de los quistes dentígeros en la mandíbula, debe considerar el tamaño de la lesión, la proximidad a estructuras nobles como el conducto dentario inferior, el grado de afectación periodontal y la posible presencia de rizólisis. El tratamiento quirúrgico a través de la extracción de los dientes afectados, enucleación del tejido inflamatorio y exodoncia del diente impactado mostró ser un enfoque predecible, y permitió la rehabilitación satisfactoria de la zona afectada con implantes dentales.
Introducción
La etimología del término “quiste” proviene del Griego “Kystis” que significa “saco o vejiga”. El quiste se define como una cavidad que retiene un contenido líquido, semilíquido o gaseoso, y que no es originado por el acúmulo de pus. Suele estar revestido por un epitelio, aunque no siempre de forma exclusiva1.
La mandíbula y el maxilar son los huesos del cuerpo humano con mayor prevalencia de quistes, debido a la existencia de restos epiteliales. Estos restos pueden ser de tejido odontógeno, de derivados de los restos epiteliales de Malassez (vestigio de la vaina de Hertwig), de la lámina dentaria, o de los órganos del esmalte. Por otro lado, pueden formarse a partir de epitelio no odontógeno, como el de los procesos embrionarios que originan los maxilares o el conducto nasopalatino.
Los quistes odontogénicos representan hasta el 90% de los quistes maxilares, y según la última clasificación de Organización Mundial de la Salud (OMS), se catalogan en quistes inflamatorios (p.ej., radicular, colateral inflamatorio) o quistes del desarrollo (p.ej., dentígero o folicular, erupción, periodontal lateral)2. El quiste dentígero es el más común de los quistes del desarrollo, y segundo de los quistes odontógenos más frecuentes (15%) después de los quistes radiculares inflamatorios3.
Los quistes dentígeros se asocian a la corona de un diente total o parcialmente incluidos (terceros molares o caninos maxilares). Es una alteración derivada del epitelio reducido del esmalte después de la formación de la corona, causados por el acúmulo de líquido entre el epitelio reducido del esmalte y la corona dental. Por otro lado, ha sido asociado a una diferenciación quística de las células epiteliales del folículo dental, formando una cavidad quística única que envuelve la corona del diente4.
En la mayoría de los casos cursan asintomáticos, excepto cuando se encuentran en fase inflamatoria (quistes dentígeros inflamados, a causa de dientes deciduos suprayacentes con infección). Estos quistes se detectan de forma casual por la ausencia de caninos o terceros molares en boca, tras hacer una radiografía de control.
Respecto al diagnóstico, radiográficamente se presentan como una lesión radiotransparente, bien delimitada, y con una estrecha relación con la corona de un diente incluido. Esta imagen no es diagnóstica de quiste dentígero, ya que pueden presentarla también otro tipo de quistes o tumores. Además, no se debe de confundir con un saco folicular aumentado de tamaño, ya que el espacio pericoronario tiene que alcanzar los 2.5 mm para que sea considerado como presunto quiste.
Figura 1. Fotografía intraoral. Imagen preoperatoria. Se observa el tercer cuadrante parcialmente dentado, nótese la ausencia clínica de los dientes 3.7 y 3.8
El tratamiento varía según su tamaño: los más pequeños (hasta aproximadamente 2 cm) se extirpan quirúrgicamente en su totalidad. Los quistes más grandes que conllevan una gran pérdida de hueso y lo adelgazan de forma peligrosa, con frecuencia son tratados mediante descompresión por la inserción de un drenaje quirúrgico (fenestración) o bien mediante la marsupialización. Estos procedimientos originan el alivio de la presión y el gradual encogimiento del espacio quístico por aposición periférica de hueso nuevo.
El presente caso clínico presenta la resolución de una caso de quiste dentígero mandibular, que tras su enucleación fue rehabilitado con implantes dentales osteointegrados.
Presentación clínica
Paciente de 45 años de edad referido a la Unidad de Cirugía Bucal de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Valencia, en Junio de 2016. El paciente presentaba aparente buen estado general, no refería antecedentes médicos ni sistémicos de consideración y se presentó asintomático. Además, demandaba tratamiento rehabilitador mediante implantes dentales de la zona parcialmente desdentada.
A la exploración clínica intraoral no se observaron alteraciones aparentes en suelo de boca, carrillos ni paladar blando. Los tejidos periodontales se observaron sanos y sin inflamación. Se observó ausencia de los dientes 3.6 y 3.7 (Fig. 1).
Evaluación radiológica
Tras realizar la evaluación radiológica bidimensional, en la ortopantomografía (Planmeca ProMax 3D Classic, Helsinki, Finland) se observó una imagen osteolítica radiotransparente que englobaba a los dientes 3.7 y 3.8 no erupcionados. Además la lesión había producido rizólisis de los dientes 3.5 y 3.6. El paciente era portador de prótesis implantosoportada a nivel 1.5 y 2.5, y había recibido tratamiento de conductos en el diente 1.4. Se observó la presencia de los cordales no erupcionados en el primer, segundo y cuarto cuadrante (Fig. 2).
Figura 2. Evaluación radiológica bidimensional. La ortopantomografía advierte la presencia de un proceso osteolítico circunscrito a las coronas de los dientes 3.6 y 3.7 no erupcionados. Nótese la reabsorción radicular de los dientes 3.5 y 3.6 debido a la extensión del proceso osteolítico en sentido antero posterior.
La TCHC (Planmeca ProMax 3D Classic) mostró una extensa imagen osteolítica poco radiodensa en el tercer cuadrante. La lesión era visible en los planos axial, coronal y sagital. Se observó la afectación de la cortical vestibular relacionada a la lesión osteolítica (Fig. 3).
Figura 3. Tomografía computarizada de haz cónico. A) Corte axial. Nótese como la extensión de la lesión osteolítica se extiende en sentido antero posterior afectando la raíz distal de 3.6. A´) Corte axial. En un corte más apical se visualiza la parcialmente la corona de 3.7, y una mayor extensión de la lesión en sentido antero-posterior hasta distal de 3.5. B). Corte coronal. Se observa cómo la lesión osteolítica ha comprometido la integridad de la cortical en sentido craneal. C) Corte axial. La zona poco radiodensa está relacionada a los dientes 3.7 y 3.8 no erupcionados.
En la reconstrucción tridimensional a partir de la TCHC, se pudo observar con mayor claridad la afectación de las corticales vestibular (Fig. 4A) y lingual (Fig. 4B), además se observó la rizólisis de las raíces de los dientes 3.6 y 3.5 (Fig. 4C).
Figura 4. Reconstrucción tridimensional a partir de TCHC. A) Vista de la afectación de la cortical vestibular en el tercer cuadrante, nótese la proximidad del nervio dentario inferior. B) Vista de la afectación de la cortical lingual. C) La extensión antero posterior de la lesión osteolítica ha producido la rizólisis de las raíces del primer molar y segundo premolar.
Tratamiento
En primer lugar se realizó la extracción de los dientes afectados por la rizólisis, luego se procedió con la enucleación completa del quiste, y finalmente con la extracción de los dientes impactados. Tras realizar el legrado de la cavidad quística se suturó el colgajo de acceso de forma inmediata tras la cirugía.
Técnica quirúrgica
La cirugía se realizó bajo anestesia local infiltrativa y troncular del nervio dentario inferior izquierdo con Articaína al 4% (1:100,000) (Inibsa; Lliça de Vall, Barcelona, Spain). Se realizó una incisión a espesor completo con una hoja bisturí 15c, para elevar un colgajo mucoperióstico. Tras la elevación del colgajo, antes de acceder a la cavidad quística, se procedió a la extracción de los dientes afectados por la rizólisis (Fig.5), así como del tejido membrana fibrosa del proceso quístico (Fig. 5C).
Figura 5. Enucleación del quiste. A) Elevación de colgajo mucoperióstico. B) Extracción del diente 3.6 afectado por la rizólisis debido al proceso osteolítico. C) Se procede a enuclear la parte más superficial de la lesión. D) Dientes 3.5 y 3.6 tras la extracción.
Tras enuclear el tejido inflamatorio, se pudo observar los dientes impactados relacionados al quiste dentígero, y que fueron extraídos previa odontosección de la porción coronaria empleando fresas de carburo tungsteno (Jota AG, Rüthi SG, Switzerland) empleando una pieza de mano recta 1:1 (Synea Vision, W&H Dentalwerk, Bürmoos, Austria) (Fig. 6).
Figura 6. Extracción de los dientes impactados. Imagen intraoral - vista oclusal. A) Tras las extracción de los dientes afectados por la rizólisis y posterior enucleación del quiste, se pudo visualizar los dientes impactados que causaron la patología. B) Se procede a realizar la odontosección de la porción coronal. C) Extracción de los fragmentos coronales tras la odontosección.
Para la extracción de las porción radicular del diente 3.7, se realizó la ostectomía de la cortical vestibular creando una pequeña ventana de acceso, mediante la cual se insertó un elevador recto (Fig.7).
Figura 7. Extracción de los dientes impactados. Imagen intraoral – vista lateral. A) Nótese el ensanchamiento de la cortical vestibular y proximidad de la emergencia del nervio mentoniano. B) Se realiza una ostectomía a manera de ventana, para así acceder a la porción radicular del diente 3.6 para su extracción con ayuda de un elevador recto. C) El diente 3.6 ha sido desplazado. D) Diente fuera de boca tras su extracción.
Una vez realizada la extracción de los dientes impactados, se legró la cavidad quística irrigando con abundante solución salina estéril, luego se realizó el cierre del colgajo (Fig. 8). El tejido inflamatorio extraído fue remitido a patología para el análisis histopatológico respectivo.
Figura 8. Extracción de los dientes impactados. Imagen intraoral - vista oclusal. A) Cavidad osteolítica tras la enucleación de la patología y extracción de los dientes impactados . B) Se realiza la sutura con puntos interrumpidos y seda no reabsorbible. C) Cicatrización a la semana postoperatoria. D) Ortopantomografía postoperatoria inmediata.
Análisis histológico
Los fragmentos analizados estaban constituidos por una pared conectiva fibrocelular densa, que mostraba un infiltrado inflamatorio difuso, así como focos con reacción a cuerpo extraño con cristales de colesterol, células gigantes multinucleadas y alguna espícula ósea. Se reconoció un epitelio de revestimiento delgado, poliestratificado no queratinizado, parcialmente desprendido en algunas zonas (Fig. 9). Estos hallazgos confirmaron el diagnóstico presuntivo de quiste odontógeno del desarrollo (quiste dentígero). La histopatología fue realizada por el Dr. José Manuel Aguirre Urizar (Servicio Diagnóstico Patología Oral y Maxilofacial, Las Arenas - Areeta, Bizkaia, España).
Figura 9. Análisis histopatológico. Se observa la pared quística compuesta por tejido fibroso y tejido conectivo revestido por un epitelio estratificado no queratinizado, y algunos fragmentos óseos.
Rehabilitación implantosoportada
Se realizó el control radiográfico de la zona tratada durante 12 meses. El paciente fue evaluado de forma clínica y radiológica (Fig. 10).
Figura 10. Evolución postoperatoria. El paciente acude a consulta para control radiográfico de la zona intervenida. A) La ortopantomografía evidencia el área menos radiotransparente y sugiere una neoformación ósea de la cavidad quística a los 8 meses. B) A los 12 meses se observa un tejido más radiopaco y con trabeculado óseo, compatible con hueso en fase de maduración.
Se planificó la colocación de dos implantes mediante TCHC. Tras la evaluación tridimensional se observó un defecto óseo residual en distal del implante planificado en posición 3.7 (Fig. 11).
Figura 11. Planificación de implantes. Evaluación intraoral de la zona tratada. A) Se evalúa las necesidades protésicas y calidad de los tejidos blandos. B) En un vista oclusal, se observa los tejidos blandos saludables y presencia de mucosa queratinizada. C) Se realiza una TCHC y se planifica la colocación de dos implantes dentales en posición 3.5 y 3.7.
Dos implantes de 4.7 mm de diámetro y 11 mm de longitud fueron instalados (Phibo TSA®, Phibo Dental Solutions, Barcelona, Spain). El defecto residual en distal de 3.7 fue regenerado de forma simultánea con ß-fosfato tricálcico (KeraOs®, Keramat, A Coruña, Spain) (Fig. 12).
Figura 12. Cirugía de implantes. A) Despegamiento de colgajo a espesor total. B) Tras la preparación del lecho implantario se instalan dos implantes dentales en posición 3.5 y 3.7. C) Colocación de tapas de cierre. D) Se coloca un injerto particulado aloplástico para regenerar el defecto óseo distal del implante en posición 3.7. E) Cierre del colgajo con puntos interrumpidos con seda no reabsorbible.
Tras un periodo de osteointegración de tres meses se realizó una cirugía de acceso para colocar el pilar de cicatrización de implante 3.7 y posterior registro con escáner intraoral (3shape Trios®, Copenaghen, Denmark) (Fig. 13), para la confección de la prótesis atornillada definitiva (Fig. 14)
Figura 13. Fase protésica. A) A las 12 semanas de la cirugía de implantes, se realizó una segunda cirugía para colocar el pilar de cicatrización a nivel de 3.7. B) Pilar de cicatrización atornillado. C) A los 15 días se procede tomar registros de impresión con un escáner intraoral. Nótese los scan-bodies en posición.
Figura 14. Fase protésica. Imágenes intraorales. A) Vista oclusal de la salud de los tejidos periimplantarios el día de colocación de la prótesis. B) Vista oclusal de la prótesis ceramo-metálica atornillada. C) Vista lateral de la prótesis definitiva, nótese el esquema oclusal de la restauración.
Tratamiento farmacológico
El enfoque terapéutico tras la cirugía consistió en 2gr de Amoxicilina 1 hora antes a la cirugía, y Amoxicilina 500 mg 1 comprimido cada 8 horas durante una semana postoperatoria. La terapia analgésica fue condicional al dolor, se prescribió Ibuprofeno 600 mg 1 comprimido cada 8 horas durante 3 días.
Resultado clínico
El caso fue evaluado a los 24 meses de carga funcional. El examen radiológico mostró un adecuado nivel del hueso marginal respecto al día de instalación de los implantes, así como la neoformación de la zona asociada a la patología quística (Fig. 15).
Figura 15. Ortopantomografía. A) Día de la colocación de implantes. B) A los 24 meses tras la carga funcional de los implantes.
Discusión
Un quiste es una cavidad que retiene contenido líquido, semilíquido o gaseoso, no ocasionado por el acúmulo de pus. Además suele estar revestido por un epitelio, aunque no siempre de forma exclusiva.
La formación del quiste dentígero se inicia con la separación del folículo de la corona de un diente incluido por lo que siempre queda asociado a esta parte del diente no erupcionado. Puede causar expansión de la cortical ósea, desplazamiento de dientes, pérdida de vitalidad de dientes contiguos, así como asimetría facial5.
Radiográficamente se caracteriza como una zona radiotransparente unilocular bien definida. Una característica radiológica importante de este tipo de quistes es que se insertan en la unión cemento esmalte. Aunque también algunos quistes dentígeros son excéntricos, y se desarrollan de la pared lateral del folículo, ocupando un área lateral a la corona del diente6. Debido a que en el presente caso fueron observados los patrones clínicos y radiográficos antes mencionados, el diagnóstico presuntivo inicial fue de quiste dentígero.
Los quistes dentígeros son reportados como lesiones únicas y solitarias. Sin embargo, en algunas enfermedades las lesiones múltiples son más frecuentes, como la displasia cleidocraneal, el síndrome de Maroteaux-Lamy o en pacientes tratados con ciclosporina7.
El diagnóstico diferencial debe evaluarse con precaución, debido a la similitud con otras patologías como el ameloblastoma uniquístico o el queratoquiste odontogénico, siendo el análisis histopatológico el que confirme el diagnóstico definitivo de la patología.
El tratamiento para la resolución del proceso ostelítico consistió en realizar un colgajo a espesor total, seguido por la extracción de los dientes afectados por la rizólisis, enucleación de la patología y posterior extracción de los dientes impactados. Antes del cierre del colgajo, la cavidad quística fue legrada, y se irrigó con abundante solución salina estéril. El cierre del colgajo se realizó de forma inmediata con sutura no reabsorbible y puntos interrumpidos.
El enfoque terapéutico descrito en el presente caso, permitió realizar la cirugía de implantes tras 12 meses de cicatrización. La ortopantomografía mostró cómo la zona tratada se torna más radiodensa, imagen compatible con neoformación ósea. Sin embargo, la TCHC mostró un defecto residual en la zona distal del implante en posición 3.7, por lo que se realizó una regeneración ósea simultánea con un biomaterial aloplástico particulado.
Los implantes osteointegraron de forma satisfactoria, y fueron sometidos a carga a las 16 semanas de tratamiento tras la confección de la restauración definitiva mediante técnica de escaneado intraoral. Los hallazgos clínicos y radiográficos durante el seguimiento mostraron que el enfoque terapéutico resultó ser predecible y satisfactorio.
Autores
David Peñarrocha Oltra, DDS, PhD, Profesor Contratado Doctor, Unidad de Cirugía Bucal e Implantología Oral, Facultad de Medicina y Odontología, Universidad de Valencia, Valencia, España.
David Soto Peñaloza, DDS, MSc, PhD, Máster de Cirugía Bucal e Implantología Oral, Facultad de Medicina y Odontología, Universidad de Valencia, Valencia, España.
Juan Carlos Bernabeu Mira, DDS, MSc, Máster de Cirugía Bucal e Implantología Oral, Facultad de Medicina y Odontología, Universidad de Valencia, Valencia, España.
Miguel Peñarrocha Diago, DMD, DDS, PhD, Catedrático de Cirugía Bucal, Facultad de Medicina y Odontología, Universidad de Valencia, Valencia, España.
Correspondencia: Dr. David Soto Peñaloza: dr.davidsotpe@gmail.com
NOTA: Los autores son los directivos de un extraordinario equipo compuesto por 100 expertos de prestigio internacional que impartirán el Primer Master Internacional ONLINE en Cirugía Oral e lmplantología de la Universidad de Valencia, España. Este Máster universitario es una oportunidad única para aprender de grandes figuras desde la comodidad de tu hogar o clínica. Consulta el programa completo siguiendo el enlace bajo estas líneas.
Kramer I.R.H. Changing views on oral disease. Proceedings of the Royal Society of Medicine 1974; 67: 271–276.
Speight PM, Takata T. New tumour entities in the 4th edition of the World Health Organization Classification of Head and Neck tumours: odontogenic and maxillofacial bone tumours. Virchows Arch. 2018;472:331-339.
Kammer PV, Mello FW, Rivero ERC. Comparative analysis between developmental and inflammatory odontogenic cysts: retrospective study and literature review. Oral Maxillofac 2020;24(1):73-84.
Wu YH, Chang JYF, Chang HH, Chiang CP. Langerhans cells in dermoid cyst lining epithelium. J Formos Med Assoc. 2016; 115: 57e8.
Riachi F, Khairallah CM, Ghosn N, Berberi AN. Cyst volume changes measured with a 3D reconstruction after decompression of a mandibular dentigerous cyst with an impacted third Clin Pract. 2019;9:1132.
White SC, Pharoah MJ. Cysts and cystlike lesions of the jaws. In: Oral radiology, Principles and 6th ed. St. Louis: Elsevier 2008. p. 346.
Allais M, Maurette E, Haiter M. Tratamiento de quiste dentígero bilateral mandibular por medio de dos tipos de tratamientos: Relato de caso clínico y comparación entre las técnicas. Acta Odontol Venez. 2007; 45: 109-112.
En un momento en el que la formación de la carrera de Odontología está atravesando por una serie de cambios radicales, hablamos con el Dr. José María ...
El Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica (CCCDCR) anunció oficialmente la apertura de inscripciones para el Congreso Internacional Odontológico ...
David Suárez Quintanilla disecciona en este artículo los múltiples tipos de pacientes odiosos que pasan por nuestras consultas dentales y nos explica ...
"El paciente odioso” es ese que cuando vemos su nombre en la agenda clínica del día nos produce enfado, ansiedad y un nudo en el estómago. Fotos: Shutterstock
David Suárez Quintanilla disecciona en este artículo los múltiples tipos de pacientes odiosos que pasan por nuestras consultas dentales y nos explica cómo librarnos de ellos.
La masificación de la odontología, la manipulación de las grandes empresas dentales y la falta de liderazgo en el gremio son los elementos esenciales de la tormenta perfecta que está hundiendo a las clínicas dentales privadas.
Expulsados repentinamente del Jardín del Edén donde muchos dentistas vivíamos, mordimos la fruta prohibida que nos pusieron delante las grandes compañías con productos como los alineadores dentales. Uno de los muchos resultados de ello ha sido un incremento de los pacientes conflictivos, lo cual es un reflejo del estado de la sociedad y de cómo nos ve la sociedad.
Ya no somos el doctor tal o cual,conla autoridad moral que ello transmitía, sino que nos hemos convertido en PDVs (puntos de venta), donde la higienista es la mayor responsable de la gestión, escaneo y colocación de ataches y alineadores.
Como consecuencia, el paciente ya no nos ve como médico o prestigioso odontólogo, sino como un vendedor de una compañía. Este descredito ha resultado en un aumento en nuestra consulta de "los pacientes odiosos", término acuñado por el especialista en psiquiatría norteamericano James Groves1.
El “paciente odioso” es aquel que nos produce enfado, ansiedad y un nudo en el estómago.
La definición y clasificación inicial del “paciente odioso” de Groves nos puede ayudar como punto de partida de reflexión, a pesar de las enormes diferencias que existen entre la atención médica pública y nuestra actividad privada, matiz no poco importante, ya que la ortodoncia privada nos permite deshacernos de estos pacientes con facilidad, a través de la negativa terapéutica directa o un hinchado presupuesto. Por tanto, en odontología y ortodoncia, el problema es cómo detectar a estos pacientes en la primera visita o en las fases iniciales de sus consultas, para rechazar su tratamiento.
"El paciente listo" cree saber más que el profesional y nos discute las opciones terapéuticas y el presupuesto.
La mejor definición del “paciente odioso” es la de aquel que vemos en la agenda clínica del día y nos produce, por anticipado, enfado, ansiedad y un nudo en el estómago. Es un paciente del que diariamente nos arrepentimos de haber empezado a tratar y del que nosotros, más que él, estamos deseando deshacernos. Son verdaderos agujeros negros, hateful patients o heartsinkpatients, que nos roban la alegría y energía necesaria para desarrollar nuestra labor clínica diaria. Provocan en nosotros sentimientos negativos y nos amargan el día. No hay duda de que su porcentaje va en aumento, llegando para algunos autores al 15%. Son pacientes que no tienen una enfermedad mental declarada (de acuerdo a los estándares del DSM-IV), pero sí cierta psicopatología, cuando no un trastorno límite de la personalidad, ese cajón de sastre que se usa para meter a todos quienes producen un problema social por la impulsividad de su alterada afectividad.
En otros artículos en Dental Tribune he hablado de la sociedad Voluble, Incierta, Cambiante y Ambigua en que nos movemos, de las discrepancia existentes entre el bienestar material y espiritual. Pero no ha sido la pandemia, sino las redes sociales y el espejismo que crea en los más jóvenes el deseo de poseer o aparentar, lo que ha incrementado el culto al dinero, en unas edades destinadas al idealismo romántico.
Para comprender lo que ocurre en nuestras clínicas debemos entender las horas que un adulto joven malgasta en su móvil, en una comunicación asincrónica, asimétrica, con comunidades efímeras. En no pocas ocasiones, las redes sociales conducen a la privación social, falta de sueño o mala calidad de éste, fragmentación de la atención, falta de imaginación y adicción. Muchos adolescentes están constantemente "en otra parte" y la combinación de teléfono inteligente + redes es la principal razón del tsunami de enfermedades mentales e intentos de suicidio de los últimos años.
Los pacientes odiosos influyen negativamente en el tratamiento del resto de los pacientes de nuestra consulta.
Los pacientes odiosos influyen negativamente en nuestro balance emocionalen el tratamiento del resto de los pacientes, y también en otros pacientes de nuestra consulta (comentarios en la sala de espera) e incluso en el funcionamiento de ésta.
Tipos de paciente odioso
En la clasificación original de Groves hay tres grandes tipos depacientes odiosos:
El pesado (nosotros los llamamos el “penalti” porque son el máximo castigo): están necesitados de atención. Utilizan las perífrasis y los rodeos para explicar sus problemas dentales. Se hacen dueños de nuestro tiempo y quieren que le dediquemos mucha atención. Le encantan los informes, enseñar el escaneo de su boca, sus fotos y radiografías, nos hacen mil preguntas.
El listo:se creen saberlo todo, ya han consultado a Google-Doctor y todas las páginas posibles de internet sobre su posible tratamiento.Creen saber más que el profesional y discuten las opciones terapéuticas/aparatos, así como nuestro presupuesto. Ya ellos se han hecho el diagnóstico y vienen pidiendo un tratamiento específico. Presentan un cierto grado de hostilidad, ya que desconfían de nuestros tratamientos e indicaciones.
El mentiroso:es mentiroso en sentido amplio, muchos incluso se engañan a sí mismos, se mienten a sí mismos. Nos dicen que no hay problema con el presupuesto, cuando no tienen capacidad económica para afrontarlo, mienten sobre su cooperación o adhesión al tratamiento, sobre por qué se le ha roto tal o cual aparato. Está influenciado por las redes y confunde deseo con realidad y con la posibilidad económica de hacerlo.
Recomiendo leer el delicioso artículodel dermatólogo Emilio Suárez Martín sobre el tema2. En él se habla de las formas combinadas y las mitigadas de paciente odioso, entre las que destaca las siguientes:
El del Vistazo:compañeros o amigos que te asaltan en cualquier lado, abren la boca y te piden que, allí mismo, le hagas el diagnóstico y plan de tratamiento. Yo siempre les digo que no harían lo mismo si fuera ginecólogo o urólogo.
El de TUdela:te tutean desde el primer momento, tratan a las residentes y auxiliares de “oye tú” y/o “niña”. No tienen educación y tienden a abusar de la confianza. No entienden de clases/tipos de hombres/mujeres; creen, erróneamente, que todos somos iguales.
En una profesión donde la cifra de mujeres roza el 70%, no podía faltar "el ligón”, de mentalidad machista-paternalista-baboso, que confunde el tocino con la velocidad.
También hay paciente odioso por poderes, donde es la pareja, los padres o familiares los que impelen a nuestro paciente hacia actitudes negativas y/o críticas.
Además, tenemos estos otros tipos:
El que nos cae mal, no aguantamos o nos da malas sensaciones.
El que no entiende nada y cree entenderlo todo.
El que tiene expectativas desmesuradas.
El que quiere todo rápido, económico y perfecto.
El que nos produce impaciencia e incluso ansiedad.
Son pacientes que usan frases tipo:
No me diga doctor que no tengo nada, que lo mío son solo nervios.
Lo que me propone lo veo muy complejo, yo quiero algo sencillo (en realidad, lo que ve “complejo” es el presupuesto).
Doctor, no solo mi tratamiento no avanza, sino que mis dientes se ven cada vez peor.
Doctor, no me explicó bien las cosas, no me ha prestado suficiente atención.
"El paciente mentiroso" dice que no hay problema con el presupuesto, cuando no tiene capacidad económica para pagarlo.
Tipos de paciente odioso en Ortodoncia
En Ortodoncia también tenemos estos otros tipos de pacientes:
Pasivo:no nos lo quitamos de encima, acude a la consulta con demasiada frecuencia. Valora nuestro trabajo y conocimientos, pero está exageradamente pendiente de su tratamiento.
Emotivo:trata de controlar al odontólogo, manipularlo emocionalmente, para que éste le preste especial atención, a través de la seducción y el halago.
Masoquista: no es ingenuo, ni seductor, no es hostil pero tampoco agradecido. Consulta repetidamente por el mismo motivo, si le resolvemos un problema aparecen otros (como dice Joaquín Sabina: son de esos tipos que tienen un problema para cada solución).
Somatizador:expresan con síntomas (dolor en la ATM, molestias de los aparatos) un problema emocional o de balance psicológico.
Incumplidor:no quieren seguir las prescripciones médicas y en muchas ocasiones nos mientes sobre el seguimiento del tratamiento.
Exigente:quizás uno de los peores en ortodoncia. Muchos son pacientes narcisistas-hiperestéticos. Sus expectativas están fuera de la realidad y son muy reivindicativos con sus derechos (“porque pago y yo lo valgo”).
Lo más curioso de muchos de estos pacientes es que a pesar de estar descontentos con nuestro tratamiento, e incluso de nuestra actitud hacia ellos, no dejan de acudir a nuestra consulta, creándose un círculo vicioso autodestructivo.
Cómo librarse de ellos
En muchos de los artículos sobre este tema, se sobreentiende que la relación médico-paciente está enmarcada en el ámbito de la medicina pública, y por tanto hay que achantar con él3,4. En nuestro caso, lo más importante es detectar a estos pacientes y rehuir, con la estrategia que considere más adecuada cada profesional, su tratamiento.
En caso de haberse colado uno de estos pacientes odiosos, la clave está en reservar un tiempo para hablar con él abiertamente, sin etiquetarlo, y, con la mayor empatía, poniéndole los puntos sobre las íes, con una gran retroalimentación (¿Qué quiere? ¿Qué espera? ¿Qué está dispuesto/a a aportar/colaborar?), explicándole la situación con sus mismas palabras, certificando que nos ha entendido, e invitándole, ante su actitud y quejas, a buscar a otro profesional.
Nuestros compañeros en el consultorio, el prestigio de la clínica, nuestro prestigio, nuestra familia y nuestro equilibrio emocional, nos lo agradecerán.
El profesor y doctor David Suárez Quintanillaes Catedrático de Ortodoncia de la Universidad de Santiago de Compostela, ex presidente de la European Orthodontic Society y ex vicepresidente para Ortodoncia de la International Association for Dental Research. Es autor también de libros como "Ortodoncia. Eficiencia Clínica y Evidencia Científica” y “Pienso, luego resisto”. Ha desarrollado numerosos dispositivos para ortodoncia. Con la empresa Rocky Mountain Orthodontics de Denver (Estados Unidos), desarrolló la técnica SWLF (Stright Wire Low Friction), que combina la técnica preajustada de Arco Recto con brackets y arcos que permiten un control selectivo de la fricción, mejorando la eficiencia biomecánica y acortando la duración del tratamiento. Más recientemente, ha desarollado la innovadora línea de microimplantes intra y extraalveolares DSQ-Ziacom (Ziacom Medical).
En un momento en el que la formación de la carrera de Odontología está atravesando por una serie de cambios radicales, hablamos con el Dr. José María ...
El Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica (CCCDCR) anunció oficialmente la apertura de inscripciones para el Congreso Internacional Odontológico ...
La institución educativa ROCA Internacional impulsa un cambio estructural en la odontología Latinoamericana, incentivando la instauración de nuevas ...
Internacional / International
Brasil / Brasil
Canadá / Canada
EE UU / USA
Austria / Österreich
Bosnia y Herzegovina / Босна и Херцеговина
Bulgaria / България
Croacia / Hrvatska
República Checa y Eslovaquia / Česká republika & Slovensko
Francia / France
Alemania / Deutschland
Grecia / ΕΛΛΑΔΑ
Hungría / Hungary
Italia / Italia
Países Bajos / Nederland
Nórdico / Nordic
Polonia / Polska
Portugal / Portugal
Rumania y Moldavia / România & Moldova
Eslovenia / Slovenija
Serbia & Montenegro / Србија и Црна Гора
España / España
Suiza / Schweiz
Turquía / Türkiye
Reino Unido e Irlanda / UK & Ireland
China / 中国
India / भारत गणराज्य
Paquistán / Pākistān
Vietnam / Việt Nam
Asean / ASEAN
Israel / מְדִינַת יִשְׂרָאֵל
Argelia, Marruecos y Túnez / الجزائر والمغرب وتونس
Oriente Medio / Middle East
Dr. Diego GonzalesVer grabación2CEWebinars
Prof. Dr. Raphael Monte Alto
To post a reply please login or register