Arriba: Imagen inicial que muestra un proceso osteolítico circunscrito a las coronas de los dientes 3.6 y 3.7 no erupcionados. Debajo: Resultado a los 24 meses tras el tratamiento y la la carga funcional de los implantes.
Este caso clínico ha sido elaborado por expertos internacionales en Cirugía Bucal e Implantología de la Universidad de Valencia, España. Los autores son también los directivos de una primicia en el campo de la educación odontológica: el Primer Master Internacional ONLINE en Cirugía Oral e lmplantología, curso universitario que comienza en septiembre de 2020. Más información al final del artículo.
CASO CLINICO
Sumario
Los quistes dentígeros son los más comunes de los quistes del desarrollo, y los segundos más prevalentes de todos los quistes maxilares, después de los quistes radiculares. Su desarrollo está asociado a la corona de uno o más dientes incluidos o no erupcionados. Clínicamente, suelen cursar asintomáticos, excepto cuando se encuentran en fase inflamatoria (a causa de dientes deciduos suprayacentes con infección). Su hallazgo suele ser casual, asociado a otros motivos de consulta o evaluaciones rutinarias, como la ausencia de dientes (no erupcionados). Radiográficamente se presentan como una lesión radiotransparente, bien delimitada, y muestran una estrecha relación con la corona de un diente incluido. Se considera quiste dentígero cuando el espacio pericoronario alcanza un tamaño a partir de 2.5 mm. El presente trabajo muestra un caso de quiste dentígero mandibular asociado a dos dientes incluidos, que tras su enucleación y seguimiento, se rehabilitó con implantes dentales osteointegrados.
Significado clínico
El tratamiento de los quistes dentígeros en la mandíbula, debe considerar el tamaño de la lesión, la proximidad a estructuras nobles como el conducto dentario inferior, el grado de afectación periodontal y la posible presencia de rizólisis. El tratamiento quirúrgico a través de la extracción de los dientes afectados, enucleación del tejido inflamatorio y exodoncia del diente impactado mostró ser un enfoque predecible, y permitió la rehabilitación satisfactoria de la zona afectada con implantes dentales.
Introducción
La etimología del término “quiste” proviene del Griego “Kystis” que significa “saco o vejiga”. El quiste se define como una cavidad que retiene un contenido líquido, semilíquido o gaseoso, y que no es originado por el acúmulo de pus. Suele estar revestido por un epitelio, aunque no siempre de forma exclusiva1.
La mandíbula y el maxilar son los huesos del cuerpo humano con mayor prevalencia de quistes, debido a la existencia de restos epiteliales. Estos restos pueden ser de tejido odontógeno, de derivados de los restos epiteliales de Malassez (vestigio de la vaina de Hertwig), de la lámina dentaria, o de los órganos del esmalte. Por otro lado, pueden formarse a partir de epitelio no odontógeno, como el de los procesos embrionarios que originan los maxilares o el conducto nasopalatino.
Los quistes odontogénicos representan hasta el 90% de los quistes maxilares, y según la última clasificación de Organización Mundial de la Salud (OMS), se catalogan en quistes inflamatorios (p.ej., radicular, colateral inflamatorio) o quistes del desarrollo (p.ej., dentígero o folicular, erupción, periodontal lateral)2. El quiste dentígero es el más común de los quistes del desarrollo, y segundo de los quistes odontógenos más frecuentes (15%) después de los quistes radiculares inflamatorios3.
Los quistes dentígeros se asocian a la corona de un diente total o parcialmente incluidos (terceros molares o caninos maxilares). Es una alteración derivada del epitelio reducido del esmalte después de la formación de la corona, causados por el acúmulo de líquido entre el epitelio reducido del esmalte y la corona dental. Por otro lado, ha sido asociado a una diferenciación quística de las células epiteliales del folículo dental, formando una cavidad quística única que envuelve la corona del diente4.
En la mayoría de los casos cursan asintomáticos, excepto cuando se encuentran en fase inflamatoria (quistes dentígeros inflamados, a causa de dientes deciduos suprayacentes con infección). Estos quistes se detectan de forma casual por la ausencia de caninos o terceros molares en boca, tras hacer una radiografía de control.
Respecto al diagnóstico, radiográficamente se presentan como una lesión radiotransparente, bien delimitada, y con una estrecha relación con la corona de un diente incluido. Esta imagen no es diagnóstica de quiste dentígero, ya que pueden presentarla también otro tipo de quistes o tumores. Además, no se debe de confundir con un saco folicular aumentado de tamaño, ya que el espacio pericoronario tiene que alcanzar los 2.5 mm para que sea considerado como presunto quiste.
Figura 1. Fotografía intraoral. Imagen preoperatoria. Se observa el tercer cuadrante parcialmente dentado, nótese la ausencia clínica de los dientes 3.7 y 3.8
El tratamiento varía según su tamaño: los más pequeños (hasta aproximadamente 2 cm) se extirpan quirúrgicamente en su totalidad. Los quistes más grandes que conllevan una gran pérdida de hueso y lo adelgazan de forma peligrosa, con frecuencia son tratados mediante descompresión por la inserción de un drenaje quirúrgico (fenestración) o bien mediante la marsupialización. Estos procedimientos originan el alivio de la presión y el gradual encogimiento del espacio quístico por aposición periférica de hueso nuevo.
El presente caso clínico presenta la resolución de una caso de quiste dentígero mandibular, que tras su enucleación fue rehabilitado con implantes dentales osteointegrados.
Presentación clínica
Paciente de 45 años de edad referido a la Unidad de Cirugía Bucal de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Valencia, en Junio de 2016. El paciente presentaba aparente buen estado general, no refería antecedentes médicos ni sistémicos de consideración y se presentó asintomático. Además, demandaba tratamiento rehabilitador mediante implantes dentales de la zona parcialmente desdentada.
A la exploración clínica intraoral no se observaron alteraciones aparentes en suelo de boca, carrillos ni paladar blando. Los tejidos periodontales se observaron sanos y sin inflamación. Se observó ausencia de los dientes 3.6 y 3.7 (Fig. 1).
Evaluación radiológica
Tras realizar la evaluación radiológica bidimensional, en la ortopantomografía (Planmeca ProMax 3D Classic, Helsinki, Finland) se observó una imagen osteolítica radiotransparente que englobaba a los dientes 3.7 y 3.8 no erupcionados. Además la lesión había producido rizólisis de los dientes 3.5 y 3.6. El paciente era portador de prótesis implantosoportada a nivel 1.5 y 2.5, y había recibido tratamiento de conductos en el diente 1.4. Se observó la presencia de los cordales no erupcionados en el primer, segundo y cuarto cuadrante (Fig. 2).
Figura 2. Evaluación radiológica bidimensional. La ortopantomografía advierte la presencia de un proceso osteolítico circunscrito a las coronas de los dientes 3.6 y 3.7 no erupcionados. Nótese la reabsorción radicular de los dientes 3.5 y 3.6 debido a la extensión del proceso osteolítico en sentido antero posterior.
La TCHC (Planmeca ProMax 3D Classic) mostró una extensa imagen osteolítica poco radiodensa en el tercer cuadrante. La lesión era visible en los planos axial, coronal y sagital. Se observó la afectación de la cortical vestibular relacionada a la lesión osteolítica (Fig. 3).
Figura 3. Tomografía computarizada de haz cónico. A) Corte axial. Nótese como la extensión de la lesión osteolítica se extiende en sentido antero posterior afectando la raíz distal de 3.6. A´) Corte axial. En un corte más apical se visualiza la parcialmente la corona de 3.7, y una mayor extensión de la lesión en sentido antero-posterior hasta distal de 3.5. B). Corte coronal. Se observa cómo la lesión osteolítica ha comprometido la integridad de la cortical en sentido craneal. C) Corte axial. La zona poco radiodensa está relacionada a los dientes 3.7 y 3.8 no erupcionados.
En la reconstrucción tridimensional a partir de la TCHC, se pudo observar con mayor claridad la afectación de las corticales vestibular (Fig. 4A) y lingual (Fig. 4B), además se observó la rizólisis de las raíces de los dientes 3.6 y 3.5 (Fig. 4C).
Figura 4. Reconstrucción tridimensional a partir de TCHC. A) Vista de la afectación de la cortical vestibular en el tercer cuadrante, nótese la proximidad del nervio dentario inferior. B) Vista de la afectación de la cortical lingual. C) La extensión antero posterior de la lesión osteolítica ha producido la rizólisis de las raíces del primer molar y segundo premolar.
Tratamiento
En primer lugar se realizó la extracción de los dientes afectados por la rizólisis, luego se procedió con la enucleación completa del quiste, y finalmente con la extracción de los dientes impactados. Tras realizar el legrado de la cavidad quística se suturó el colgajo de acceso de forma inmediata tras la cirugía.
Técnica quirúrgica
La cirugía se realizó bajo anestesia local infiltrativa y troncular del nervio dentario inferior izquierdo con Articaína al 4% (1:100,000) (Inibsa; Lliça de Vall, Barcelona, Spain). Se realizó una incisión a espesor completo con una hoja bisturí 15c, para elevar un colgajo mucoperióstico. Tras la elevación del colgajo, antes de acceder a la cavidad quística, se procedió a la extracción de los dientes afectados por la rizólisis (Fig.5), así como del tejido membrana fibrosa del proceso quístico (Fig. 5C).
Figura 5. Enucleación del quiste. A) Elevación de colgajo mucoperióstico. B) Extracción del diente 3.6 afectado por la rizólisis debido al proceso osteolítico. C) Se procede a enuclear la parte más superficial de la lesión. D) Dientes 3.5 y 3.6 tras la extracción.
Tras enuclear el tejido inflamatorio, se pudo observar los dientes impactados relacionados al quiste dentígero, y que fueron extraídos previa odontosección de la porción coronaria empleando fresas de carburo tungsteno (Jota AG, Rüthi SG, Switzerland) empleando una pieza de mano recta 1:1 (Synea Vision, W&H Dentalwerk, Bürmoos, Austria) (Fig. 6).
Figura 6. Extracción de los dientes impactados. Imagen intraoral - vista oclusal. A) Tras las extracción de los dientes afectados por la rizólisis y posterior enucleación del quiste, se pudo visualizar los dientes impactados que causaron la patología. B) Se procede a realizar la odontosección de la porción coronal. C) Extracción de los fragmentos coronales tras la odontosección.
Para la extracción de las porción radicular del diente 3.7, se realizó la ostectomía de la cortical vestibular creando una pequeña ventana de acceso, mediante la cual se insertó un elevador recto (Fig.7).
Figura 7. Extracción de los dientes impactados. Imagen intraoral – vista lateral. A) Nótese el ensanchamiento de la cortical vestibular y proximidad de la emergencia del nervio mentoniano. B) Se realiza una ostectomía a manera de ventana, para así acceder a la porción radicular del diente 3.6 para su extracción con ayuda de un elevador recto. C) El diente 3.6 ha sido desplazado. D) Diente fuera de boca tras su extracción.
Una vez realizada la extracción de los dientes impactados, se legró la cavidad quística irrigando con abundante solución salina estéril, luego se realizó el cierre del colgajo (Fig. 8). El tejido inflamatorio extraído fue remitido a patología para el análisis histopatológico respectivo.
Figura 8. Extracción de los dientes impactados. Imagen intraoral - vista oclusal. A) Cavidad osteolítica tras la enucleación de la patología y extracción de los dientes impactados . B) Se realiza la sutura con puntos interrumpidos y seda no reabsorbible. C) Cicatrización a la semana postoperatoria. D) Ortopantomografía postoperatoria inmediata.
Análisis histológico
Los fragmentos analizados estaban constituidos por una pared conectiva fibrocelular densa, que mostraba un infiltrado inflamatorio difuso, así como focos con reacción a cuerpo extraño con cristales de colesterol, células gigantes multinucleadas y alguna espícula ósea. Se reconoció un epitelio de revestimiento delgado, poliestratificado no queratinizado, parcialmente desprendido en algunas zonas (Fig. 9). Estos hallazgos confirmaron el diagnóstico presuntivo de quiste odontógeno del desarrollo (quiste dentígero). La histopatología fue realizada por el Dr. José Manuel Aguirre Urizar (Servicio Diagnóstico Patología Oral y Maxilofacial, Las Arenas - Areeta, Bizkaia, España).
Figura 9. Análisis histopatológico. Se observa la pared quística compuesta por tejido fibroso y tejido conectivo revestido por un epitelio estratificado no queratinizado, y algunos fragmentos óseos.
Rehabilitación implantosoportada
Se realizó el control radiográfico de la zona tratada durante 12 meses. El paciente fue evaluado de forma clínica y radiológica (Fig. 10).
Figura 10. Evolución postoperatoria. El paciente acude a consulta para control radiográfico de la zona intervenida. A) La ortopantomografía evidencia el área menos radiotransparente y sugiere una neoformación ósea de la cavidad quística a los 8 meses. B) A los 12 meses se observa un tejido más radiopaco y con trabeculado óseo, compatible con hueso en fase de maduración.
Se planificó la colocación de dos implantes mediante TCHC. Tras la evaluación tridimensional se observó un defecto óseo residual en distal del implante planificado en posición 3.7 (Fig. 11).
Figura 11. Planificación de implantes. Evaluación intraoral de la zona tratada. A) Se evalúa las necesidades protésicas y calidad de los tejidos blandos. B) En un vista oclusal, se observa los tejidos blandos saludables y presencia de mucosa queratinizada. C) Se realiza una TCHC y se planifica la colocación de dos implantes dentales en posición 3.5 y 3.7.
Dos implantes de 4.7 mm de diámetro y 11 mm de longitud fueron instalados (Phibo TSA®, Phibo Dental Solutions, Barcelona, Spain). El defecto residual en distal de 3.7 fue regenerado de forma simultánea con ß-fosfato tricálcico (KeraOs®, Keramat, A Coruña, Spain) (Fig. 12).
Figura 12. Cirugía de implantes. A) Despegamiento de colgajo a espesor total. B) Tras la preparación del lecho implantario se instalan dos implantes dentales en posición 3.5 y 3.7. C) Colocación de tapas de cierre. D) Se coloca un injerto particulado aloplástico para regenerar el defecto óseo distal del implante en posición 3.7. E) Cierre del colgajo con puntos interrumpidos con seda no reabsorbible.
Tras un periodo de osteointegración de tres meses se realizó una cirugía de acceso para colocar el pilar de cicatrización de implante 3.7 y posterior registro con escáner intraoral (3shape Trios®, Copenaghen, Denmark) (Fig. 13), para la confección de la prótesis atornillada definitiva (Fig. 14)
Figura 13. Fase protésica. A) A las 12 semanas de la cirugía de implantes, se realizó una segunda cirugía para colocar el pilar de cicatrización a nivel de 3.7. B) Pilar de cicatrización atornillado. C) A los 15 días se procede tomar registros de impresión con un escáner intraoral. Nótese los scan-bodies en posición.
Figura 14. Fase protésica. Imágenes intraorales. A) Vista oclusal de la salud de los tejidos periimplantarios el día de colocación de la prótesis. B) Vista oclusal de la prótesis ceramo-metálica atornillada. C) Vista lateral de la prótesis definitiva, nótese el esquema oclusal de la restauración.
Tratamiento farmacológico
El enfoque terapéutico tras la cirugía consistió en 2gr de Amoxicilina 1 hora antes a la cirugía, y Amoxicilina 500 mg 1 comprimido cada 8 horas durante una semana postoperatoria. La terapia analgésica fue condicional al dolor, se prescribió Ibuprofeno 600 mg 1 comprimido cada 8 horas durante 3 días.
Resultado clínico
El caso fue evaluado a los 24 meses de carga funcional. El examen radiológico mostró un adecuado nivel del hueso marginal respecto al día de instalación de los implantes, así como la neoformación de la zona asociada a la patología quística (Fig. 15).
Figura 15. Ortopantomografía. A) Día de la colocación de implantes. B) A los 24 meses tras la carga funcional de los implantes.
Discusión
Un quiste es una cavidad que retiene contenido líquido, semilíquido o gaseoso, no ocasionado por el acúmulo de pus. Además suele estar revestido por un epitelio, aunque no siempre de forma exclusiva.
La formación del quiste dentígero se inicia con la separación del folículo de la corona de un diente incluido por lo que siempre queda asociado a esta parte del diente no erupcionado. Puede causar expansión de la cortical ósea, desplazamiento de dientes, pérdida de vitalidad de dientes contiguos, así como asimetría facial5.
Radiográficamente se caracteriza como una zona radiotransparente unilocular bien definida. Una característica radiológica importante de este tipo de quistes es que se insertan en la unión cemento esmalte. Aunque también algunos quistes dentígeros son excéntricos, y se desarrollan de la pared lateral del folículo, ocupando un área lateral a la corona del diente6. Debido a que en el presente caso fueron observados los patrones clínicos y radiográficos antes mencionados, el diagnóstico presuntivo inicial fue de quiste dentígero.
Los quistes dentígeros son reportados como lesiones únicas y solitarias. Sin embargo, en algunas enfermedades las lesiones múltiples son más frecuentes, como la displasia cleidocraneal, el síndrome de Maroteaux-Lamy o en pacientes tratados con ciclosporina7.
El diagnóstico diferencial debe evaluarse con precaución, debido a la similitud con otras patologías como el ameloblastoma uniquístico o el queratoquiste odontogénico, siendo el análisis histopatológico el que confirme el diagnóstico definitivo de la patología.
El tratamiento para la resolución del proceso ostelítico consistió en realizar un colgajo a espesor total, seguido por la extracción de los dientes afectados por la rizólisis, enucleación de la patología y posterior extracción de los dientes impactados. Antes del cierre del colgajo, la cavidad quística fue legrada, y se irrigó con abundante solución salina estéril. El cierre del colgajo se realizó de forma inmediata con sutura no reabsorbible y puntos interrumpidos.
El enfoque terapéutico descrito en el presente caso, permitió realizar la cirugía de implantes tras 12 meses de cicatrización. La ortopantomografía mostró cómo la zona tratada se torna más radiodensa, imagen compatible con neoformación ósea. Sin embargo, la TCHC mostró un defecto residual en la zona distal del implante en posición 3.7, por lo que se realizó una regeneración ósea simultánea con un biomaterial aloplástico particulado.
Los implantes osteointegraron de forma satisfactoria, y fueron sometidos a carga a las 16 semanas de tratamiento tras la confección de la restauración definitiva mediante técnica de escaneado intraoral. Los hallazgos clínicos y radiográficos durante el seguimiento mostraron que el enfoque terapéutico resultó ser predecible y satisfactorio.
Autores
David Peñarrocha Oltra, DDS, PhD, Profesor Contratado Doctor, Unidad de Cirugía Bucal e Implantología Oral, Facultad de Medicina y Odontología, Universidad de Valencia, Valencia, España.
David Soto Peñaloza, DDS, MSc, PhD, Máster de Cirugía Bucal e Implantología Oral, Facultad de Medicina y Odontología, Universidad de Valencia, Valencia, España.
Juan Carlos Bernabeu Mira, DDS, MSc, Máster de Cirugía Bucal e Implantología Oral, Facultad de Medicina y Odontología, Universidad de Valencia, Valencia, España.
Miguel Peñarrocha Diago, DMD, DDS, PhD, Catedrático de Cirugía Bucal, Facultad de Medicina y Odontología, Universidad de Valencia, Valencia, España.
Correspondencia: Dr. David Soto Peñaloza: dr.davidsotpe@gmail.com
NOTA: Los autores son los directivos de un extraordinario equipo compuesto por 100 expertos de prestigio internacional que impartirán el Primer Master Internacional ONLINE en Cirugía Oral e lmplantología de la Universidad de Valencia, España. Este Máster universitario es una oportunidad única para aprender de grandes figuras desde la comodidad de tu hogar o clínica. Consulta el programa completo siguiendo el enlace bajo estas líneas.
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Dr. Johan Malmström Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Halmstad, Sweden – Department of Biomaterials, Gothenburg University, Sweden – Brånemark Clinic Gothenburg, Sweden, Dr. Jonas Anderud Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Halmstad, Sweden – Department of Biomaterials, Gothenburg University, Sweden
Antes y después. Izquierda: situación inicial del premolar con caries de clase II. Derecha: restauración finalizada y pulida. Fotografías: Yassine Harichane
Este artículo del Dr. Yassine Harichane, experto en odontología estética,destaca la forma de trabajar con composites termoviscosos en una situación clínica cotidiana y difícil para el dentista como es la restauración proximal.
En un artículo anterior demostramos la capacidad de los composites termoviscosos1,2. Tras el calentamiento, el profesional puede manipular el composite fácilmente durante un período suficientemente largo. Incluso es posible aplicar una almohadilla oclusal para reproducir la anatomía preoperatoria si ésta no se ve afectada. A continuación, explicamos el protocolo de trabajo en una restauración proximal.
Tratamiento
El caso clínico descrito en este artículo se refiere a una cavidad de clase II en un premolar (45) que será restaurada con un composite termoviscoso (Figura 1).
Figura 01. Premolar con caries de clase II.
El diente se aísla con un dique de goma (Figura 2).
Figura 02. Instalación del dique.
A continuación, se limpia la cavidad de clase II (Figura 3).
Figura 03. Cavidad después de la excavación.
Para obtener una pared distal anatómicamente correcta, se colocan una matriz, una cuña y un anillo (Figura 4).
Figura 04. Instalación de matriz proximal.
A continuación, se graba el esmalte dental durante 30 segundos y la dentina durante 15 segundos (Conditioner 36, Dentsply Sirona; Figura 5) y se enjuaga a fondo (Figura 6).
Figura 05. Grabado del esmalte y la dentina.
Figura 06. Cavidad después del enjuague y secado.
Debido al bajo espesor de la dentina remanente, también se aplica una protección pulpar (Telio Desensitizer, Ivoclar Vivadent) (Figura 7).
Figura 07. Cavidad después de usar el desensibilizante tópico Telio.
El adhesivo (Futurabond DC, VOCO) se aplica a la cavidad durante 20 segundos, se seca durante 5 segundos con un pulverizador de aire sin aceite y, finalmente, se fotopolimeriza durante 10 s segundos (Figuras 8 y 9).
Figura 08. Cavidad después de la aplicación de Futurabond DC.
Figura 09. Fotopolimerización del adhesivo.
Para una humectación óptima, el fondo de la cavidad se cubre con un composite fluido extremadamente fino (GrandioSO Light Flow, A3.5, VOCO) y se polimeriza en 20 segundos (Figuras 10 y 11).
Figura 10. Fondo de la cavidad con GrandioSO Light Flow.
Figura 11. Fotopolimerización de GrandioSO Light Flow.
Con el Dispensador VisCalor, un dispensador portátil que permite el calentamiento y la aplicación simultánea de composites, la cavidad se llena con un composite termoviscoso en bloque (VisCalor Bulk, A2, VOCO). El uso de un composite monocapa permite un relleno rápido en un solo paso y puede aplicarse en capas de hasta 4mm. A medida que el composite se enfría, su viscosidad aumenta, lo que facilita su modelado para recrear la anatomía y eliminar el exceso de material (Figura 12).
Figura 12. Aplicación de VisCalor Bulk.
Incluso es posible crear surcos realistas utilizando una simple lima endodóncica (Figura 13).
Figura 13. Modelado de surcos.
Finalmente, se realiza la fotopolimerización durante 20 segundos (potencia ≥ 1000 mW/cm²; Figura 14).
Figura 14. Fotopolimerización de VisCalor Bulk.
A continuación, el tinte se realiza con un composite coloreado fotopolimerizable (FinalTouch, VOCO, color naranja, Figura 15).
Figura 15. Aplicación de FinalTouch.
Tras 20 segundos de polimerización del composite de caracterización (Figura 16), se aplica un gel de glicerina (Figura 17) y, a continuación, se realiza la fotopolimerización final (Figura 18).
Figura 16. Fotopolimerización del composite de maquillaje.
Figura 17. Aislamiento con glicerina.
Figura 18. Fotopolimerización con glicerina.
A continuación, se elimina el exceso y se reduce la superficie (Figura 19).
Figura 19. Eliminación de la matriz proximal.
Para ajustar la oclusión, se utiliza papel articular para visualizar los puntos de contacto (Figura 20) y realizar las correcciones necesarias (Figura 21). El resultado final es muy natural (Figura 22).
Figura 20. Control de oclusión antes de los ajustes.
Figura 21. Control de oclusión después de los ajustes.
Figura 22. Restauración completada después del pulido.
La comparación de las radiografías pre y postoperatorias demuestra la calidad del tratamiento (Figura 23).
Figura 23. Radiografías pre y postoperatorias.
Gracias a las excelentes propiedades de aplicación del composite termoviscoso, la restauración no presenta burbujas de aire. Además, existe uniformidad entre los dos composites utilizados en términos de visibilidad de rayos X, y, en general, la restauración presenta un aspecto homogéneo, sin transiciones visibles entre el composite de base fluida y el composite de relleno en bloque. La radiografía preoperatoria no pudo mostrar la extensión completa de la lesión. Solo durante el tratamiento se hizo evidente la necesidad de una preparación exhaustiva para eliminar por completo la estructura dental afectada. Para preservar la vitalidad de la pulpa, se realizó una desensibilización antes de la restauración con composite.
Si la anatomía falla, la estética de la restauración se verá comprometida.
Discusión
A finales del siglo XIX, G. V. Black definió las clases de cavidades I a V para clasificar las lesiones cariosas. Una sexta clase, la clase VI, fue definida por Simon en 19563. Dentro de estas clases de cavidades, publicamos un caso clínico por clase para ilustrar las posibilidades de la obturación con composite en bloque. La clase II, como en el caso clínico que se presenta aquí, define la caries que afecta las superficies proximales de molares y premolares.
La responsabilidad del dentista es respetar la anatomía dental y los puntos de contacto proximales. Si la anatomía falla, la estética de la restauración se verá comprometida. Peor aún, si el punto de contacto es inadecuado, la acumulación de alimentos puede causar dolor, inflamación de las encías e incluso caries. Sin embargo, si el dentista logra crear una forma anatómica general satisfactoria, el paciente puede conservar su diente por más tiempo.
Para lograr una anatomía y función satisfactorias, se deben considerar varios elementos: preparación, separación interdental y contorno. La matrización consiste en usar una matriz que reproduce la pared proximal destruida por la caries. Normalmente, la matriz es metálica, lo que la hace maleable y no adherente a la restauración. La altura de la matriz es crucial, ya que si es demasiado corta, el sellado se verá comprometido, y si es demasiado larga, la manipulación se verá obstaculizada por la papila gingival. La separación interdental consiste en ensanchar el espacio interdental mediante una cuña. Generalmente, la cuña está hecha de madera o plástico de varios tamaños. El tamaño de la cuña es crucial, ya que si es demasiado pequeña, el punto de contacto estará demasiado suelto, pero si es demasiado grande, pueden producirse molestias postoperatorias. El contorno consiste en definir la forma general de la cara proximal del diente. Normalmente se utiliza un anillo para presionar la matriz sobre el diente y dar a las restauraciones una forma natural.
El uso de un composite en bloque permite una obturación en un solo paso si la profundidad de la cavidad no supera los 4 mm.
Todos los pasos descritos anteriormente son técnicos y requieren mucho tiempo. Sin embargo, son esenciales para lograr una restauración de clase II satisfactoria. Afortunadamente para los profesionales, la obturación de cavidades puede ser rápida y cómoda. El uso de un composite en bloque permite una obturación en un solo paso si la profundidad de la cavidad no supera los 4 mm. Además, solo es necesario aplicar previamente una primera capa para elevar el suelo de la cavidad. Al utilizar un composite termoviscoso, el dentista puede desarrollar todo su potencial estético. El material permite un impresionante nivel de detalle anatómico con instrumentos simples y accesibles. Primero, con una sonda, se retira cuidadosamente el exceso y las protuberancias adquieren una forma global. A continuación, es posible crear surcos intercuspídeos pronunciados e incluso marcar los lóbulos cuspídeos con una lima endodóncica. Todas estas manipulaciones son sencillas y rápidas, y confieren a la restauración una apariencia estética natural.
Conclusión
La creación de una restauración de clase II requiere restaurar la estética y, aún más importante, la función del diente afectado por la caries. El uso de composite termoviscoso permite un punto de contacto satisfactorio para el paciente en un tiempo operatorio satisfactorio para el profesional.
La paciente quedó muy satisfecha con los resultados del tratamiento e impresionada por la estética de la restauración, que apenas se distinguía del diente natural. Además, pudo usar el hilo dental sin ninguna dificultad.
Autor
El Dr. Yassine Harichane, DDS, MSc, PhD, autor de numerosos artículos y miembro del Grupo de Estudio de Odontología Cosmética de la Universidad de París, ejerce actualmente en Saint Bruno, Canadá.
Agradecimentos. El autor desea agradecer al Dr. Matthias Mehring (director de comunicación de conocimientos, VOCO GmbH) por su apoyo material.
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Dr. Johan Malmström Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Halmstad, Sweden – Department of Biomaterials, Gothenburg University, Sweden – Brånemark Clinic Gothenburg, Sweden, Dr. Jonas Anderud Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Halmstad, Sweden – Department of Biomaterials, Gothenburg University, Sweden
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