Dental Tribune Latin America
La higiene oral ayuda a prevenir contagios, por lo que debe ser un procedimiento de rutina para la desinfección de la boca. (Foto: Goby/Unsplash)

El cepillado vs el coronavirus

By José Agustín Zerón
May 22, 2020

José Agustín Zerón, Especialista en Endoperiodontología y Director de la Revista de la Asociación Dental Mexicana, explica porqué una adecuada higiene oral puede reducir las probabilidades de la infección por coronavirus. Este artículo aparecerá en la Edición Especial de Bioseguridad de Dental Tribune y se ofrece aquí como una primicia para nuestros socios.

  BIOSEGURIDAD EN LA CLINICA DENTAL  

"La higiene oral con pasta y cepillo podría ayudar a tener menor carga microbiana, menor probabilidad de proliferación de patógenos y una significativa mejoría de la inflamación sistémica".

La cavidad oral es un reservorio de miles de especies microbianas, no solo bacterias, también hongos, archeas, incluso virus. Y no hay duda que en 2020 el coronavirus se ha hecho viral.

Introducción

Estamos viviendo una época de grandes cambios, los inicios de siglo han marcado importantes sucesos históricos, y ahora en esta segunda década del siglo XXI, no es para nadie desconocido el efecto biológico e impacto económico que ha traído un virus, el “novel coronavirus”. El coronavirus de 2019 es un betacoronavirus de RNA de cadena positiva que se ha denominado SARS-CoV2 (Severe acute respiratory syndrome CoronaVirus-2) y que le ha dado el nombre a la pandemia de la enfermedad COVID-19 (CoronaVirus Disease-2019) que nos tiene a millones de seres humanos confinados en nuestros hogares.

El coronavirus sigue ganando la batalla al ser humano, ya son más de dos millones de personas con diagnóstico de COVID-19 y Estados Unidos ya es el país con más casos positivos a coronavirus. Pero las cifras no se detienen y, lamentablemente, siguen aumentando las muertes. Hoy en el mundo ya habían fallecido más de 140,000 personas.

El coronavirus no está suspendido en el aire, el virus es respiratorio y las gotitas de Flügge pueden caer o llegar a nuestras manos y pasar a los ojos, nariz y boca. Los estudios realizados señalan que el virus SARS-CoV2 se transmite principalmente por contacto con gotitas respiratorias o microgotas de Flügge, más que por el aire. Karl Georg Friedrich Wilhelm Flügge en la década de 1890 demostró que las gotitas que se expulsan de forma inadvertida por la boca y nariz al realizar acciones como toser o estornudar, incluso al hablar en voz baja o simplemente al respirar, pueden transportar diversos microbios patógenos, tales como bacterias y virus. La mayoría de las microgotas provienen de la saliva, y pueden caer sobre objetos y superficies que rodean a la persona, y de esta forma otras personas pueden contaminarse del virus si tocan estos objetos o superficies, y con las manos contaminadas al tocarse los ojos, la nariz o la boca pueden darle entrada al virus a todo el sistema orgánico.

Una sola gota de saliva puede contener varias unidades activas de agentes patógenos, por lo que hace posible que una sola gotita inicie una gran infección. Hoy sabemos que la tuberculosis, el sarampión, la rubéola, la varicela, la parotiditis, la gripe, y el SARS-CoV-2, entre otros, pueden transmitirse por este medio. Las aportaciones de Karl Flügge llevaron a la introducción de los cubrebocas para que los médicos las usaran durante las cirugías. Los actuales respiradores N95 y los cubrebocas quirúrgicos (mascarillas, caretas y goggles) son ejemplos de equipos de protección del personal médico que utilizamos para la protección de partículas en el aire y de líquidos que pueden contaminar la cara. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), el Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH) y la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA) regulan los respiradores N95 para uso médico profesional. Y para la prevención de COVID-19 para el público en general, se recomienda el uso de cubrebocas no quirúrgicos. Es un hecho, los países que tienen menor índice de infección son aquellos en los que la población está usando rutinariamente cubrebocas como medida de contención.

En las campañas actuales para contener al coronavirus también se difunde grandemente el lavado de manos, la sana distancia y, sobre todo, quedarse en casa para disminuir el riesgo de contaminación. El lavarse las manos con agua y jabón o con un desinfectante a base de alcohol ha demostrado matar al virus, y al estar tantos días en casa vale la pena repasar la utilidad de lavarse muy bien los dientes como rutina, y ,sobre todo, como medida preventiva para evitar la proliferación de microorganismos en la cavidad oral.

Las microgotas son la principal vía de transmisión del virus SARS-CoV2 que provoca la enfermedad COVIRUS-19. (Imagen: Agustín Zerón)

El biofilm oral también contiene virus

El biofilm oral dejó de llamarse “placa dentobacteriana” al comprenderse que existen comunidades microbiológicamente activas y bien organizadas que son responsables no solo de producir caries y enfermedades periodontales, sino también de tener relación bidireccional con diversos estados sistémicos. Los estados de comorbilidad relacionados actualmente con el COVID son: enfermedades cardiovasculares, enfermedades respiratorias, diabetes, obesidad y síndrome metabólico, todas ellas relacionadas bidireccionalmente con las enfermedades periodontales. El biofilm viral, al igual que el biofilm bacteriano, representa comunidades virales con mayor capacidad infecciosa y mejor propagación comparado con las partículas virales libres, y podrían constituir un reservorio clave de infecciones crónicas. La etiopatogenia de una periodontitis grave incluye una coinfección por asociación entre un complejo biofilm de virus y bacterias.

 

Los microorganismos del biofilm oral son capaces de que al desarrollar periodontitis se pueda producir una disbiosis y potencialmente daños sistémicos. Los productos resultantes del metabolismo microbiano aunados a los productos de inflamación periodontal aumentan el estrés oxidativo y el riesgo de daño vascular a nivel sistémico, la reacción inmuno-inflamatoria libera un tornado de citocinas proinflamatorias que comparten relaciones patogénicas en los estados sistémicos alterados. El síndrome respiratorio agudo propio de las complicaciones en el COVID-19 pueden tener resultados leves, moderados a graves, y las condiciones de comorbilidad existentes se han asociado a los casos más severos y letales. Actualmente, sabemos que la exposición continua a factores de riesgo genómico (exposoma) producen efectos con mayor daño sistémico.

El síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV) y la replicación de coronavirus está regulada por una diversidad de factores del huésped e induce alteraciones drásticas en la fisiología y daño en la estructura celular. La activación de vías de señalización críticas durante la infección por el coronavirus modula la inducción de la respuesta inmune antiviral y contribuye a la patogénesis de COVID-19. Estudios recientes han comenzado a revelar algunos aspectos fundamentales de la intrincada interacción entre el SARS-CoV2-huésped. Los factores del huésped son cooptados y las vías de señalización activadas durante la infección por el coronavirus, y tienen énfasis en una respuesta al estrés oxidativo de inducción viral, produciendo autofagia, apoptosis y una inmunidad innata. La conversión cruzada entre estas vías patogénicas, así como las estrategias moduladoras utilizadas por el HCoV2, con los primeros estudios realizados se pueden interpretar de varias formas.

En uno de los estudios más recientes, se encontró que medicamentos antihipertensivos como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARBs) —que son importantes para el control de la insuficiencia cardíaca, la hipertensión, la cardiopatía isquémica y la diabetes—, pueden estar asociados a que los pacientes puedan infectarse con el coronavirus. Los investigadores presentan su preocupación, ya que estos inhibidores podrían producir a un daño severo y empeorar la gravedad de la infección viral.

“El cepillado cuidadoso entre diente y encía desorganiza el biofilm, la limpieza interdental deshace los nidos microbianos, y el uso complementario de un enjuague antiséptico barre a los microorganismos desprendidos”.

En otro estudio se encontró que el HCoV2 ataca las células de los alvéolos pulmonares a través del receptor ECAII (enzima convertidora de angiotensina II). Cuando se une al receptor, destruye a las células alveolares. En casuística, los hombres tienen más receptores que las mujeres, los asiáticos más que los caucásicos y los pacientes hipertensos que toman antihipertensivos del tipo antiECAs, y sobre todo inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, tienen una gran sobreexpresión del receptor y por lo tanto son más susceptibles a la infección viral. De hecho, los niños tienen escasa expresión de estos receptores, lo que puede interpretarse como que son una población de menor riesgo.

En otra reciente teoría, se ha encontrado que proteínas del gen ORF8 y la glucoproteína de superficie pueden unirse a la porfirina. Las proteínas orf1ab, ORF10 y ORF3a podrían coordinar el ataque del metabolismo HEMO. El grupo hemo es un grupo prostético que forma parte de diversas hemoproteínas como la hemoglobina, consiste en un ion Fe2+ contenido en el centro de un gran heterociclo orgánico llamado porfirina. El HEMO unido a la cadena 1-β de la hemoglobina al disociar el hierro forma porfirina, produciendo un estrés oxidativo por la acumulación del hemo extraído por el coronavirus, causando en realidad una neumonitis química, y no solo una neumonía viral.

Las lesiones periodontales pueden albergar virus asociados con enfermedades graves. (Imagen: Agustín Zerón)

Los virus forman un biofilm y viven interactuando con otros biofilms microbianos. Entre más organizado esté un biofilm, más virulento es, más resistente y más difícil de combatir. El coronavirus tiene una envoltura protéica que lo asocia y protege. Estudios recientes se han expandido a las características estructurales, a su topología, y las funciones de sus viroporinas que canalizan iones y diversas interacciones con otras proteínas CoV y con las proteínas de las células huésped generan una confrontación entre la sinapsis virológica vs. sinapsis inmunológica.

La higiene oral como medida de prevención y contención

Es importante saber que, en los primeros días de infección, el coronavirus se concentra en la nariz y boca. Y los pacientes infectados dejan de ser contagiosos cuando las muestras que se le extraen del área nasofaríngea y de los fluidos expulsados al toser, es decir las gotitas de Flügge, presentan menos de 100.000 copias del genoma del virus. En la mayoría de los casos, se ha observado que la carga viral en la faringe se reduce notablemente después de la primera semana de la enfermedad, aproximadamente al octavo día, mientras que en los pulmones se reduce unos días más tarde.

El higiene oral con pasta y cepillo durante dos minutos dos veces al día, podría ayudar a tener una boca más limpia, con menor carga microbiana, menor probabilidad de proliferación de patógenos y significativa mejoría en los procesos disbióticos que producen inflamación sistémica. La higiene oral debe enfocarse en prevenir la organización microbiana entre dientes y encías, en los espacios interdentales, en la lengua, incluso en el espacio post-faríngeo. En otras palabras, la higiene oral debe ser un procedimiento de rutina para una desinfección de boca completa. El cepillado cuidadoso entre diente y encía barre y desorganiza el biofilm, la limpieza interdental deshace los nidos microbianos en los espacios entre diente y diente, y la utilización complementaria de un enjuague antiséptico durante al menos 30 segundos barre a los microorganismos desprendidos. También es importante darle al paciente instrucciones sobre cómo desinfectar su cepillo de dientes: dejándolo unos minutos en hipoclorito de sodio al 1:100 al 5%, lo que resulta en una concentración de 0.05%.

El uso rutinario de la clorhexidina previo al tratamiento odontológico reduce significativamente la carga microbiana durante los procedimientos en la cavidad oral, particularmente importante cuando se produce aerosol, y la prescripción como enjuague antiséptico ha demostrado la reducción de microorganismos supragingivales y la mejoría en la cicatrización y en la condición inflamatoria. Ahora se discute la utilidad de la clorhexidina ante el coronavirus, pero existen evidencias que han mostrado actividad in vitro contra virus envueltos (por ejemplo, virus del herpes simple, VIH, citomegalovirus, influenza y VSR), aunque tiene una actividad sustancialmente menor contra virus no envueltos (por ejemplo, rotavirus, adenovirus y enterovirus). El uso de colutorios a base de yodopovidona al 0.2 a 1% también podría ser útil en ciertos pacientes.

La Guía para el Diagnóstico y el Tratamiento de COVID-19 (5ª edición) publicada por la Comisión Nacional de Salud de la República Popular de China, afirma que la clorhexidina que se usa comúnmente como enjuague bucal no es efectiva para matar al coronavirus. Dado que el SARS-Cov2 es vulnerable a la oxidación, se recomienda usar un enjuague bucal preprocedimiento que contenga agentes oxidantes (peróxido de hidrógeno al 1% o yodopovidona al 0.2%), con el fin de reducir la carga salival de los microbios orales, incluido el coronavirus.

Necesitamos tomar muy en serio, con mucha precaución, el papel que tenemos para ayudar a minimizar la propagación y el riesgo de infección en nuestra comunidad. En algunos estudios se ha podido evaluar que cuando una persona entra en contacto con una persona COVID positiva, su saliva contiene grandes cantidades de virus en saliva, volviéndose altamente contagioso; aún estando asintomático, durante días puede ser el vector de transmisión familiar y en su grupo social cercano. Por la cantidad de distintos biomarcadores existentes en la saliva, sería ideal poder realizar en el consultorio odontológico pruebas rápidas de COVID-19. Todos en la comunidad odontológica debemos reforzar las rutinas, no solo de bioseguridad y control de infección, sino también de la instrucción de higiene oral para disminuir los riesgos de proliferación viral y daño sistémico, particularmente en los pacientes que están medicamente comprometidos.

Los profesionales de la odontología con experiencia de varias décadas hemos aprendido a enfrentarnos a diversas cargas epidémicas, y por esta capacidad jugamos un importante papel en la prevención de la transmisión de coronavirus y la contención de COVID-19. Resulta importante actualizar ahora las medidas de control de infecciones durante la práctica dental para bloquear las rutas de transmisión de persona a persona en consultorios, clínicas y hospitales. Así como realizamos mediciones de glucosa, hemoglobina glucosilada o la tensión arterial, sería ideal poder realizar también en el consultorio pruebas rápidas de COVID-19.

Para terminar, una luz se avizora al final de este túnel de confinamiento. Recientemente, se dio a conocer una buena noticia: en Estados Unidos anunciaron que se ha probado exitosamente una vacuna prototipo en ratones, capaz de neutralizar al coronavirus, y que en unos meses se probará en humanos. Dicha fórmula se llama PittCoVacc,y se trata de una vacuna en parche que produce anticuerpos específicos para el SARS-CoV-2 y que constituye una esperanza de cara al futuro de la medicina genómica y la prevención personalizada.

Estrategias de prevención

  • Factores culturales y conductuales: influyen en la posibilidades de contención, hábitos higiénicos y alimentación saludable.
  • Factor de experiencia: ayuda a prevenir y contener cuando los primeros brotes son detectados.
  • Factor de evidencia: es el desarrollo biotecnológico para el diagnóstico temprano.
  • Factores tecnológicos: “smart health communities”, Internet de las cosas (IoT), y Big Data (ALIPAY, códigos QR de movilidad y geolocalización de enfermos).

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El doctor Agustín Zerón, Especialista en Endoperiodontología recertificado por el Consejo Mexicano de Periodoncia, es Director en Jefe de la Revista ADM (Asociación Dental Mexicana).

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