Xerostomía en paciente adulto mayor: repercusiones en el manejo dental (10)

Décimo artículo

EDICION ESPECIAL SOBRE ODONTOGERIATRIA 

Serie de 12 artículos sobre la especialidad de Dental Tribune

La sequedad de boca presenta una incidencia alta en pacientes de edad avanzada y sus efectos y secuelas pueden afectar negativamente su calidad de vida. El papel del odontólogo en el reconocimiento temprano de los síntomas y signos clínicos más típicos de esta entidad, así como el conocimiento de las causas más comunes, es esencial para un diagnóstico correcto y un tratamiento adecuado. Al instaurar, además, las medidas preventivas correspondientes, se minimizan las complicaciones orales y mejora, al mismo tiempo, el estado de bienestar general del paciente.  

Introducción

Con el concepto de sequedad de boca se abarcan dos entidades médicas, la xerostomía y la hiposalivación. Se entiende como xerostomía la sensación subjetiva de sequedad bucal, y está clasificada como un síntoma. Por el contrario, en la hiposalivación se produce una disminución objetiva de secreción de saliva, a consecuencia de una alteración de la función de las glándulas salivales.

Estas dos entidades suelen estar relacionadas ya que la reducción del flujo salival suele ser la causa más común de xerostomía, particularmente si ésta supera el 50%. Aun así, encontraremos pacientes con xerostomía, pero con una producción normal de saliva y pacientes con hiposalivación, pero sin síntomas de xerostomía¹.

Se considera una secreción normal de saliva la producción de 0.3 a 0.4 ml por minuto sin estimulación, y 1.5 a 2 ml por minuto mediante estimulación. La saliva actúa como un factor de protección de la cavidad oral y ayuda al funcionamiento normal de la misma, la digestión, la deglución y el habla, gracias a su función lubricante y de defensa.

El papel del odontólogo en el reconocimiento temprano de los síntomas y signos clínicos de la xerostomía es esencial para un diagnóstico correcto y un tratamiento adecuado.

Además, la percepción adecuada del gusto es facilitada mediante una mezcla de las partículas de la comida con la saliva, ya que, gracias a una correcta dilución, alcanzan así las papilas gustativas. Los componentes de amilasa y lipasa empiezan la digestión. Es importante también en la formación del bolus alimenticio, ayudando a su movilidad y reduciendo posibles fricciones entre las estructuras orales (dientes, lengua, mucosa oral y labios) y entre éstas estructuras y otros elementos foráneos (alimentos y prótesis). Sus propiedades antimicrobianas y de tampón contribuyen al mantenimiento de la integridad de los tejidos blandos y duros^2,3,4.

Epidemiología

La xerostomía es especialmente frecuente en pacientes geriátricos. Algunos estudios sugieren una prevalencia del 17 al 39% en personas mayores de 65 años y es más común en mujeres^2,3,5. Este síntoma, muchas veces inespecífico, puede llegar a afectar tanto la salud bucal del paciente, como su estado general de salud e impactar así, negativamente, en su calidad de vida^6,7.

Es por tanto esencial entender las causas más comunes de xerostomía que pueden afectar particularmente a esta franja de la población, así como sus posibles investigaciones y tratamientos. Es importante también saber reconocer los cambios clínicos que se producirán tanto en mucosas orales como en tejidos duros para poder realizar un diagnóstico temprano y evitar posibles secuelas.

Este artículo tiene como objetivo revisar las causas más comunes de la sequedad de boca en el paciente adulto mayor, las investigaciones para el diagnóstico y posibles tratamientos actuales. Revisaremos también, los síntomas y signos clínicos típicos de esta entidad médica y sus repercusiones en el manejo dental.

Causas más comunes de la sequedad de boca  

Estudios previos han sugerido que la xerostomía se incrementa con la edad. Sin embargo, la conclusión más aceptada en la actualidad es que no hay descenso generalizado en la función glandular salival con el paso de los años y que en la mayoría de los casos esto ocurre por enfermedades sistémicas de base o por un uso de número de fármacos elevado^3,5,7.

Del 10 al 33% de los pacientes con hepatitis C pueden presentar una inflamación crónica de las glándulas salivales, lo que produce hiposalivación.

Enfermedades sistémicas

La sequedad bucal está relacionada con varias enfermedades sistémicas, pero en particular con la enfermedad de Sjögren. De carácter autoinmune y curso crónico, esta enfermedad se caracteriza por una inflamación e infiltración linfocítica de las glándulas exocrinas lacrimales y salivales, produciendo síntomas de sequedad ocular o xeroftalmia y oral o xerostomía en su forma primaria. En el Sjögren secundario, además, se produce la asociación con una enfermedad del tejido conectivo, principalmente o bien con la artritis reumatoide, o el lupus sistémico eritematoso, y menos frecuentemente con la esclerodermia o dermatomiositis⁸.

Se estima que la infección por hepatitis C se da en un 3% de la población. Del 10 al 33% de estos pacientes pueden presentar una inflamación crónica de las glándulas salivales, lo que producirá hiposalivación³.

Otras enfermedades asociadas con la xerostomía y que son comunes en pacientes de edad avanzada, incluyen la diabetes, la fibrosis cística, la insuficiencia cardiaca, la depresión y el Alzheimer. Causas menos comunes, pero para tener en cuenta, incluyen la sarcoidosis, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, y la fibrosis cística^1,2,5.

Por fármacos

Se trata de la causa más común en este grupo de pacientes. Existen más de 400 tipos de fármacos que pueden causar sequedad de boca. El flujo salival disminuye cuando dos o más fármacos anticolinérgicos son tomados simultáneamente. Ya que se estima que el 85% de pacientes de edad avanzada toma de 3 a 4 fármacos diarios, no es de extrañar que la prevalencia sea alta.

Típicamente, antihipertensivos, tranquilizantes e hipnóticos, antidepresivos y antipsicóticos, anticonvulsionantes y diuréticos son los fármacos más xerostómicos utilizados por esta cohorte^1,2,3,5.

Radioterapia

La radioterapia de cabeza y cuello es considerada la tercera causa más común y puede producir un tipo de hiposalivación muy severo, causando secuelas importantes. Los síntomas suelen aparecer en los primeros días, incrementando durante el tratamiento oncológico y pudiendo ser irreversible debido a una destrucción directa de las glándulas salivales mediante las radiaciones ionizantes acumuladas. La terapia de radiación con intensidad moderada (IRMT), el uso de amifostina o pilocarpina o la transferencia de glándula salival son técnicas sugeridas para proteger y prevenir los efectos secundarios de esta forma de tratamiento⁶.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas por xerostomía o hiposalivación pueden dividirse en síntomas y signos.

Síntomas orales

La mayoría de los pacientes con sequedad de boca reportan una necesidad constante de ingerir líquidos, incluso durante la noche, lo que puede afectar la calidad de un sueño reparador. Algunos usan caramelos o goma de mascar durante el día para poder mantener así húmeda la cavidad oral. Describen también problemas en la deglución y el habla, pudiendo esto afectar sus interacciones sociales. Se altera el gusto que adquiere un sabor metálico y se produce una sensación de quemazón o uremia, particularmente en la lengua, pudiendo alterar el patrón nutricional del paciente. La lengua se pega al paladar y los labios se agrietan. Se puede producir halitosis. Si son portadores de prótesis, estas pueden causar fricción y dolor por posibles úlceras traumáticas, ya que la mucosa oral esta más seca y lisa.

Signos orales

Cuando estos pacientes acuden a consulta, varios son los signos que nos deben hacer sospechar que estamos ante un posible caso de hiposalivación.

Alteraciones en los tejidos blandos

Mucosa oral

La mucosa oral aparece atrófica, lisa, brillante o seca. La lengua esta lobulada o lisa y brillante y los labios agrietados. El espejo de exploración se pega a la mucosa yugal o a la lengua (Figura 1).

Infecciones

Se pueden producir infecciones de origen bacteriano en las glándulas salivales mayores, aunque típicamente afecta a la glándula parótida causando sialoadenitis o parotitis (Figura 2). Esta infección ascendente se caracteriza por dolor, inflamación de la parótida con posible tumefacción facial y en ocasiones fiebre. Puede tratarse con antibióticos, analgésicos y se recomienda mantenerse hidratado.

Otra infección frecuente es la candidiasis oral. La sequedad de boca produce una alteración de la flora oral, descendiendo la capacidad antifúngica y produciendo un aumento de este comensal que, dadas las condiciones adecuadas, puede convertirse en patógeno. Su presentación clínica consiste en placas blanquecinas que se desprenden, eritema y atrofia, así como sensación de ardor o uremia (Figura 3).

En portadores de prótesis puede aparecer estomatitis protésica (Figura 4). Se da queilitis angular en las comisuras de los labios, particularmente si el paciente se presenta con una disminución de la dimensión vertical. Debido a la falta de saliva, las prótesis pueden causar fricción e incluso úlceras traumáticas. Algunos pacientes no toleraran su uso.

Problemas periodontales

La sequedad de la boca favorece el acúmulo de placa gingival, lo que predispone a la gingivitis, ya que el mecanismo de limpieza natural disminuye.

Alteraciones en los tejidos duros

La incidencia de caries, particularmente de caries radiculares, aumenta en pacientes con xerostomía ya que al disminuirse la producción de saliva se pierden los distintos mecanismos de función anticariogénica de la misma. A esto puede añadirse la dificultad, en algunos pacientes de edad avanzada, de mantener una correcta higiene bucal.

En conclusión, esta constelación de síntomas y signos compromete no solo la integridad biológica y el estado de salud bucal del individuo que lo sufre, pero también su calidad de vida y bienestar general, por lo que es importante no ignorarlos e investigarlos y tratarlos adecuadamente.

Investigaciones y diagnóstico

Debemos tener en cuenta que algunos de estos pacientes no presentaran queja alguna, ya que existe la creencia equivocada tanto por ellos mismos como por parte de sus cuidadores, de que muchos de estos síntomas son propios de la edad o bien de sus estados médicos^1,2,7. Es de crucial importancia pues, que, como profesionales de la salud, seamos capaces de reconocer estos signos para realizar una anamnesis, exploración e investigaciones correctas y consecuentemente tratar la sintomatología y prevenir las posibles secuelas.

Xerostomía

Una vez reconocidos los signos ya descritos, y ante la sospecha clínica de un caso de xerostomía, la principal herramienta para el diagnóstico es mediante la anamnesis. Cuestionarios ya preestablecidos con preguntas directas como “ha sentido sequedad de boca de manera diaria en los últimos tres meses”, “necesita ingerir líquidos para tragar la comida”, “se despierta en medio de la noche con necesidad de beber agua” o “la cantidad de saliva en boca es mucha, poca, o no lo nota” nos ayudarán a establecer el diagnóstico⁵.

Si existen signos de hiposalivación, se medirá el flujo total mediante la sialometría, un ejercicio simple y rápido que se puede realizar con estímulo o sin, este último siendo el más comúnmente utilizado en la práctica.

Factores locales como el uso de tabaco, ingesta de alcohol o café, así como el uso de dispositivos médicos para la apnea, o el simple hecho de respirar por la boca deben ser apuntados en la historia clínica ya que contribuirán negativamente a la sensación de sequedad.

La historia médica debe dirigirse principalmente a valorar el estado general del paciente, con un especial hincapié en la posibilidad de presencia de artritis, hipertensión, depresión o diabetes, así como valorar el número de fármacos consumidos y la posibilidad de la disminución de éstos mediante una consulta con su médico de cabecera.

Una vez completada la anamnesis, se realizará una exploración extraoral e intraoral detallada. Mediante la inspección y palpación de las glándulas salivales mayores, se investiga la posibilidad de parotitis, la enfermedad de Sjögren o incluso tumores malignos. Al exprimir las glándulas se observa si se expulsa saliva a través de los conductos de Stenon y Wharton. Esta maniobra, de fácil acceso y realización, nos dará una idea del tipo de saliva, lo que ayuda a descartar patologías como infecciones ascendientes o pérdida de funcionalidad.

La exploración intraoral debe ser cuidadosa y detallada. Típicamente, apuntaremos los signos clínicos que se presenten en cada caso, empezando por los tejidos blandos, en los que se puede ver una lengua lobulada, el espejo se pega a la mucosa yugal, existen restos de debris o aparecen signos de infecciones por cándida en casos avanzados. Es importante también examinar el estado periodontal y dental, la presencia o ausencia de caries, particularmente las radiculares y la posible pérdida de piezas dentales, así como el tipo de prótesis y si están bien ajustadas^1,2,3,5,9.

Si existen signos de hiposalivación, se medirá el flujo total mediante la sialometría. Este ejercicio, simple y rápido, mide la cantidad de saliva producida en un determinado tiempo y se puede realizar con estímulo o sin, este último siendo el más comúnmente utilizado en la práctica. En una sialometria no estimulada, se le pide al paciente que espute la saliva que va produciendo durante 15 minutos en un contenedor vacío para luego medir la cantidad. Es importante que el paciente no haya fumado, comido ni ingerido ningún tipo de líquidos al menos 30 minutos antes de realizar la prueba. Una producción normal es de 1.5 ml en 15 minutos.

Otras técnicas complementarias incluyen la sialografía, gammagrafía y biopsia de las glándulas salivales menores ante la sospecha del síndrome de Sjögren o bien estudios inmunológicos y hematológicos para descartar otras patologías sistémicas de base como las ya descritas anteriormente⁵.

Manejo del paciente con sequedad de boca

El tratamiento de los pacientes con sequedad de boca debe ser de carácter integral y está enfocado a paliar los síntomas de la xerostomía, tratar los posibles problemas dentales, periodontales y de las mucosas adecuadamente e instaurar medidas preventivas para evitar el desarrollo de posibles secuelas de salud oral. Si existe una disminución del flujo salival o hiposalivación, se deberá estimular la función restante mediante sialagogos⁹. Por último, si existe un proceso patológico médico de base, éste deberá ser abordado correctamente, derivando al especialista en cuestión dependiendo del tipo de enfermedad a tratar.

El uso de sustitutos de saliva o saliva artificial ayuda a mantener la cavidad oral y sus mucosas húmedas.

Paliar los síntomas de la xerostomía

Varias medidas básicas como sugerir al paciente que incremente la ingesta de líquidos mediante sorbos de agua durante el día, evitar el consumo de cafeína, tabaco y alcohol ayudan a paliar los síntomas de la xerostomía. Con un plan de dieta personalizado en cada caso, se recomienda también evitar productos ácidos e irritantes que pueden causar no solo molestias en las mucosas sino también producir desmineralización en los dientes. La identificación de los posibles fármacos xerostómicos, así como la consideración junto al médico responsable de una posible revisión, reducción de dosis o cambios de éstos es importante y debe tenerse en cuenta.

El uso de sustitutos de saliva o saliva artificial ayuda a mantener la cavidad oral y sus mucosas húmedas. Estos productos se presentan en forma de geles, enjuagues y espráis, variando en su composición y sabor. Como todos producen unos efectos muy transitorios, se requiere de una aplicación constante. Esto puede dificultar un óptimo cumplimiento de su uso por parte del paciente^1,2,3,5,9.

Tratar problemas dentales, periodontales y de las mucosas

Tanto la presencia de caries, como posibles infecciones (micóticas y/o bacterianas) deberán ser diagnosticadas y tratadas adecuadamente. Un programa personalizado de higiene oral ayuda a controlar el crecimiento de la placa bacteriana dentogingival. Se aconseja el uso de pastas dentífricas fluoradas, enjuagues con productos antimicrobianos y limpiezas profesionales regulares con motivación, e instrucciones de higiene oral adecuadas. En esta fase educativa se debe incluir tanto al paciente como a los posibles cuidadores. Los portadores de prótesis removibles deben retirárselas durante las horas de sueño, limpiarlas correctamente e introducirlas en una solución de clorhexidina lo que ayuda a evitar el desarrollo de infecciones por cándida. Existe también una vasta variedad de productos destinados a una correcta higiene protésica que deben ser valorados dependiendo de la situación y necesidades de cada individuo. No debemos olvidar la importancia de una dimensión vertical adecuada para minimizar la posible aparición de queilitis angular.

Estimular la función restante: sialogogos

Tratamiento local

El uso tópico de parafina, goma de mascar con xilitol y sin azúcar o pastillas designadas para mejorar la xerostomía ayudan a estimular el flujo de la saliva de una manera local. Sin embargo, un estudio Cochrane acerca de las intervenciones tópicas para el manejo de la sequedad de boca concluye que no existe evidencia suficiente para confirmar su efectividad¹⁰.

Tratamiento sistémico

Pilocarpina

La pilocarpina es un fármaco parasimpaticomimético que actúa como agonista de los receptores muscarínicos M3 de la acetilcolina. Su uso está aprobado en casos de xerostomía inducida por radioterapia y en el síndrome de Sjögren.

Por sus propiedades, este fármaco estimula la secreción de todas las glándulas exocrinas, tanto las salivales y lacrimales como las de la sudoración y las glándulas mucosas respiratorias. También favorece la contracción de los músculos suaves, la movilidad del tracto gastrointestinal y urinario, los ductos biliares y bronquios, llegando a producir efectos secundarios que hacen que algunos pacientes no la toleren y tengan que abandonar el tratamiento. Estos incluyen sudoración, epífora, enrojecimiento facial, aumento de la frecuencia urinaria, broncoespasmo, diarrea, hipotensión y bradicardia. Para tratar de minimizar tales efectos, se introduce el fármaco de manera lenta y progresiva hasta alcanzar la dosis máxima de 30 mg diarios. Muchos pacientes notarán una mejoría terapéutica a partir de los 10mg y las dosis más toleradas suelen ser entre 10 y 20 mg².

Dado su efecto colinérgico, está contraindicada en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardiaca, asma, epilepsia, hipertiroidismo, glaucoma, úlcera gástrica y la enfermedad de Parkinson.

Cevimelina

La cevimelina es un agonista colinérgico con efecto en receptores muscarínicos que ha demostrado ser efectiva en pacientes con síndrome de Sjögren y presentar menos efectos secundarios que la pilocarpina. La dosis terapéutica es de 30mg cada 8 horas².

Otros tratamientos

Algunos estudios has sugerido tratamientos alternativos como la acupuntura, la electroestimulación con resultados limitados^1,3,5,9. 

Prevención de las secuelas

En la mayoría de los casos, la xerostomía o hiposalivación no son prevenibles, ya que sus factores causantes no son evitables como en el caso de la radioterapia y muchas veces polifarmacia por no poderse cambiar los fármacos, o bien no pueden ser erradicados, como en el caso de la enfermedad de Sjögren.

Se aconseja visitas regulares al odontólogo para tratar posibles caries incipientes o bien realizar radiografías dependiendo del riesgo de cada individuo. La necesidad de aplicaciones de barnices de flúor, el uso de enjuagues antimicrobianos, la presencia de nuevas o repetidas infecciones y posibles ajustes en la dieta que debe ser revisada periódicamente, como mínimo cada tres a seis meses.

La frecuencia e intensidad de las aplicaciones de flúor depende del grado de hiposalivación de cada paciente. Típicamente, un paciente con una hiposalivación severa, debería utilizar un enjuague fluorado de forma diaria, y realizar aplicación de gel durante 4 minutos una vez por semana, así como considerar una aplicación de barniz de manera profesional. Se aconseja también enjuagues de clorhexidina una vez al día una semana al mes. Un incremento del uso de la clorhexidina puede causar resistencia microbiana a esta composición, a la vez que tinciones exógenas en las piezas dentales. La dieta debe ser personalizada a cada paciente y ajustada de modo que se reduzca el riesgo de caries dental: evitar picar entre comidas, alta ingesta de bebidas azucaradas y carbohidratos ayuda a disminuir tal posibilidad.

Los episodios repetidos de candidiasis deberán ser tratados con antimicóticos como la nistatina, el miconazol o el fluconazol. Las infecciones bacterianas ascendientes con amoxicilina o clindamicina. No debemos olvidar tener una mayor cautela ante tumefacciones de las glándulas salivales persistentes (más de un mes) en pacientes que sufran el síndrome de Sjögren, ya que existe un mayor riesgo de desarrollar un proceso maligno, particularmente el linfoma de células B en esta cohorte⁸. Si esto ocurre, es importante preguntar al paciente la presencia de otros síntomas como la pérdida de peso no deseada, astenia o fiebres y sudoración nocturna exageradas. La derivación urgente a su especialista o al cirujano maxilofacial es crucial, ya que así se podrán hacer las investigaciones y tratamientos necesarios sin demora.

Conclusión

La sequedad de boca, tanto xerostomía como hiposalivación es común en pacientes de edad avanzada y sus efectos y secuelas pueden afectar gravemente a su calidad de vida. Es, por tanto, de vital importancia, que el odontólogo sea capaz de reconocer esta entidad para poder así, minimizar los síntomas mediante un tratamiento adecuado. Además, al instaurar las medidas preventivas correspondientes se limitan las complicaciones orales y mejora, al mismo tiempo, el estado de bienestar general del paciente.

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Autores

La doctora Ana Poveda-Gallego es Jefa académica y profesora asociada en el Departamento de Medicina Bucal, Escuela de Odontología, Universidad de Birmingham (UoB). Profesora de Postgrado y Máster de Gerodontología, Facultad de Odontología, Universitat Internacional de Catalunya (UIC Barcelona).

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“Mirando a Miró”. Las imágenes que ilustran este número monográfico pertenecen a “Mirando a Miró”, ensayo fotográfico de Javier de Pisón sobre la obra escultórica del artista Antoni Miró. Esta serie de esculturas de Miró, realizadas entre 2008 y 2011, tiene doble cara (anverso y reverso o positivo y negativo), están hechas en acero corten, y se exhibieron en Altea, Alicante, como parte de las exposiciones "De mar a mar"(2022) y “Arte a la intemperie” (2023).

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Referencias

1. Barbe AG. Medication-Induced Xerostomía and Hyposalivation in the Elderly: Culprits, Complications, and Management. Drugs Aging. 2018 Oct;35(10):877-885.
2. Ulloa B J Patricio, Fredes C Felipe. Manejo actual de la xerostomía. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2016;76 (2):243-248 .
3. Porter SR, Scully C, Hegarty AM. An update of the aetiology and management of xerostomía. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004 Jan;97(1):28-46.
4. V de Almeida Pdel, AM Grégio, MA Machado, AA de Lima, LR Azevedo. Saliva composition and functions: a comprehensive review. J Contemp Dent Pract 2008, 9 (3, pp. 72-80.
5. Plemons JM, Al-Hashimi I, Marek CL; American Dental Association Council on Scientific Affairs. Managing xerostomía and salivary gland hypofunction: executive summary of a report from the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc. 2014 Aug;145(8):867-73.
6. Kielbassa AM, Hinkelbein W, Hellwig E, Meyer-Lückel H. Radiation-related damage to dentition. Lancet Oncol, 7 (4) (2006), pp. 326-335.
7. Haugen L, Biological and physiological changes in the ageing individual. Int Dent J 1992,42: 339-348.
8. Serrano J, Lopez-Pintor RM, Gonzalez-Serrano J, Fernandez-Castro M, Casanas E, Hernandez G. Oral lesions in Sjogren's syndrome: A systematic review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2018 Jul 1;23(4):e391-e400. doi: 10.4317/medoral.22286. PMID: 29924754; PMCID: PMC6051685.
9. Fox PC. Xerostomía: recognition and management. Dent Assist. 2008 Sep-Oct;77(5):18, 20, 44-8; quiz 50-1. PMID: 18982854.
10. Furness S, Worthington HV, Bryan G, Birchenough S, McMillan R. Interventions for the management of dry mouth: topical therapies. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 12. Art. No.: CD008934. DOI: 10.1002/14651858.

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AUTOR

1	Introducción del número: el arte y la ciencia de la Odontogeriatría	Belisa Olmo González
2	Gerodontología para el paciente vulnerable institucionalizado o en domicilio	Belisa Olmo, Manuel Ribera
3	Importancia de evaluar el rápido deterioro de la salud oral entre los adultos mayores	Leonardo Marchini
4	Elaboración de prótesis parciales removibles en pacientes ancianos	Rosa Moreno
5	La dependencia en la atención sanitaria y dental en gerodontología	Fuensanta López, Susana Martínez
6	Fitoterapia en la tercera edad	Claudia Elena
7	Tratamiento preventivo en el paciente adulto mayor	José Carmelo Ortola
8	Relación de la enfermedad periodontal con enfermedades sistémicas en el paciente adulto mayor	Patricia Truchuelo, Luis Sánchez-Labrador
9	Lesiones de la mucosa oral en odontogeriatría	Sonia Egido, Berta Rivas
10	Xerostomía en paciente adulto mayor repercusiones en el manejo dental	Ana Póveda
11	Uso de la sedación consciente con óxido nitroso en Gerodontología	Victor Gil, Angela Galeotti
12	La cirugía bucal en el paciente adulto mayor	Pedro Luis Ruiz Sáenz, Juan Santos Marino