El diseñador digital de sonrisas

La belleza y la estética están relacionadas con las medidas, proporciones, simetrías, ya importantes en las antigüedad, pero actualmente muchos más presentes en el valor tecnológico que la era digital ha perfeccionado drásticamente.

Los conocimientos científicos actuales ponen a disposición de los profesionales diversas opciones terapéuticas, la colaboración entre especialistas (ortodoncista, implantólogo, periodoncista, técnico, cirujano maxilofacial, cirujano plástico y médico estético) y la visión mencionada anteriormente, lo cual permite individualizar mejor el plan de tratamiento (Fig. 1).

Además, la posibilidad de consultar imágenes a través de videoconferencia con un programa como Skype confiere al odontólogo estético un rol de "director de orquesta" sin precedentes, eje cardinal de un nuevo modo de comunicar.

Actualmente, con el advenimiento de la odontología digital es difícil trabajar de forma ergonómica y con un alto nivel de calidad si no tomamos en cuenta precisos protocolos para crear un resultado standard predecible que debe ser consonante con un resultado clínico óptimo (Virtual planing).

El uso de software 2D y 3D asociado con el retoque fotográfico, la edición y el morphing de las imágenes digitales (Digital Image Editing) ofrece la posibilidad de elaborar datos y parámetros personalizados para cada exigencia específica clínico-estética del "Smile Makeover"; la tecnología digital, unida a la experiencia y sensibilidad del odontólogo, es fundamental para el éxito del Diseño de la sonrisa, ya que ofrece mayor predecibilidad al paciente en cuanto al resultado estético final y el proceso terapéutico prescrito consensualmente.

La combinación de las terminologías Odontología estética, Visión interdisciplinar, Odontología digital y predecibilidad me llevó a pensar que podría nacer una nueva figura profesional: el "Smile Designer" (Diseñador de Sonrisas), que cumpliría la función fundamental de comunicar con el paciente, protagonista indiscutible de la Odontología Estética, y con el equipo estético, en el que los actores son importantísimos en la formulación de la planificación virtual del tratamiento.

Personalmente, mi ideal es disponer de una herramienta única, en la que su empleo sea universalmente proporcional al modus operandi del Diseñador de sonrisas, lo cual espero que sea muy pronto posible. Desde hace mucho tiempo me he dedicado a usar y experimentar con diferentes tipos de software hasta crear un protocolo de estética digital para el diseño de sonrisas llamado Aesthetic Digital Smile Design (ADSD).

ADSD: Método y Protocolo
El ADSD fue concebido principalmente como una herramienta para mejorar la comunicación con el paciente, teniendo en cuenta que a través de las imágenes obtenidas con ese protocolo es posible observar en el monitor las fotografías de antes y después, el índice de previsión y la propuesta explícitamente con el paciente.

Otro punto clave es la innovación en la planificación estético-clínica en odontología estética, cosmética dental, prótesis dental en relación al análisis y proyección odontotécnica, que puede integrar también la diagnóstico y la planificación de un tratamiento de cirugía maxilofacial y cirugía plástica. El protocolo de ADSD (Fig. 2) requiere en primer lugar captar imágenes del paciente mediante fotografías digitales y vídeos (full frame); el vídeo principalmente es para revelar las fases dinámicas de la sonrisa relacionadas con la fisiología de la misma (mímica, fonación, dimensiones dento-labiales).

La importación de estos importantes datos a la carpeta estética digital del paciente complementa la historia clínica junto al examen objetivo intra y extraoral, que sucesivamente serán objeto de un análisis estético siguiendo unas guías. Por lo tanto, definimos esto como la tercera parte de la metodología que llamamos "Elaboración o procesamiento analítico", que es donde se procesa y analiza la composición estética de la sonrisa, la morfología del rostro y los puntos de referencia fundamentales o "Face Makers". El paso siguiente es la planificación virtual utilizando Digital Dental Image Editing (Fig. 3) o edición de imágenes consecutivamente del encerado diagnostico digital y analógico, maqueta digital, provisional estético, restauración final. La metodología digital se basa en gran medida en el retoque y la edición, lo cual resulta confiable para comunicar con imágenes del caso clínico, los ajustes funcionales, posibles cambios morfológicos, mucho más comprensibles y fáciles de entender para el laboratorio dental si están acompañadas de explicaciones o requerimientos específicos escritos o verbales.

Es muy importante poder interactuar con otros sistemas digitales, lo que aumenta la posibilidad de implementar ADSD a simulaciones digitales ortodónticas, digitalización de impresiones, CAD-CAM, etc, dando paso a una metodología multimedia.

Adquisición de imágenes digitales
Volviendo a la primera fase del Diseño digital de la sonrisa estética, que consiste en la adquisición e importación de fotografías del paciente, éstas deben tomarse preferiblemente con una cámara digital tipo réflex semi-profesional con buenas características, y, sobre todo con un buen sistema de iluminación (hoy en día hay muchas posibilidades para hacer un curso de fotografía odontológica y son muy útiles también los libros de fotografía, un tema tan hermoso com fascinante).

Debemos recordar que la fase de análisis de la fotografía es un elemento diagnostico clínico estético que formará parte de la historia clínica del paciente, que puede ser consultada por diferentes especialistas con una visión interdisciplinaria; teniendo en cuenta lo expresado anteriormente, el fotógrafo/odontólogo debe tomar las fotografías tratando de mantener la cabeza del paciente en una posición repetible en futuro para garantizar su topografía en relación con el diseño de la sonrisa.

La posición más correcta para retratar el rostro del paciente es el Plano Estético (Fig. 4), es decir, el plano perpendicular (frontal), el plano que está en el centro del ángulo que se forma entre el Plano de Frankfurt y el de Camper. La misma posición debe ser proyectada en ángulo recto a 45° y 90° (Figs. 4a, b, c, d); las fotos de perfil tienen también un papel importante en el análisis de la estética dento-facial del perfil en relación a las clases oclusales, relación interlabial, ángulos estéticos; los resultados de estudios derivados de la ortodoncia, cirugía maxilofacial y cirugía plástica estética. El ADSD también planea utilizar las medidas reales del sujeto fotografiado para establecer parámetros y configurar con escalas de valores en pixeles las medidas de una fotografía digital (Analogic Transfer System Comunication) (Figs. 5a, b, c, d)

Para hacer esto se pueden utilizar instrumentos de medición artesanales como escuadras o reglas metálicas (fácilmente lavable y esterilizables) o similares.

Personalmente, yo confeccioné un instrumento de medición llamado Face Analogic Transfer Support (FATS) (Fig. 5a), compuesto de una regla con medidas en milímetros y centímetros, que puede ser usado por el paciente como unos lentes. Además, teniendo que proporcionar nuevas tomas fotográficas de las pruebas de mock-ups, prototipos en pmma, etc, será oportuno usar dispositivos de soporte para craneostato, posicionado en el apoyacabeza de la unidad odontológica. Para obtener una medida más precisa y detallada de los elementos dentales y parámetros de las encías, se pueden usar medidores digitales cuyos extremos se alojan en la línea cervical y el margen incisal (longitud del elemento dental), o en el margen mesial y distal en relación a la línea del ecuador del diente (ancho del diente).

Estas medidas así transferidas serán útiles sobre todo en la comunicación odontologo-odontotécnico, cuya labor será muy importante para obtener un resultado ideal con este innovador método. Sin embargo, se debe tener en cuenta que las medidas expresadas en milímetros de la imagen digital, así como los diseños de los contornos dentales, son poco analizados por los pacientes, los cuales tienen preferencia por una imagen o una visión más "fotográfica" de la simulación de la primera fase. Pero las medidas traducida tridimensionales y los consecutivos mock-up presentados y analizados directamente en la cavidad oral del paciente, formarán parte del delicado enfoque psico-estetico del caso clínico, punto crucial de la odontología estética.

Análisis de estética facial y sonrisa
Respecto a la forma de fotografiar al paciente, debemos detenernos en el componente estético del rostro y de la sonrisa. Para poderla visualizar el resultado, el examen objetivo del análisis estético se realiza modificando la "longitud focal" que se utiliza desde la primera toma (Fig. 6). Para este tipo de parámetros podemos utilizar la siguiente clasificación:

- Macroestética (Análisis extraoral del rostro)
- Miniestética (Análisis extraoral de la boca)
- Microestética (Análisis intraoral dientes-encias).

En el Análisis estético de la sonrisa, podemos dividir sectorialmente las áreas específicas en el examen objetivo según cada odontólogo y cómo ha sido presentado por diversos autores en el pasado:

- Análisis Facial: análisis frontal / lateral, determinantes morfológicas, líneas de referencia horizontal/vertical, proporciones faciales vertical/horizontal, proporciones áureas, dimensión horizontal/vertical, análisis del perfil del rostro y análisis de los labios, nariz, ojos en relación a posición y tamaño (Fig. 7).

- Análisis Dental: composición dental, posición, dimensiones, proporciones, forma, contorno, márgenes, texturas, superficies, inclinación axial, ángulos interincisales, contactos interproximales y color (Fig. 8).

- Análisis Dentolabial: dinámica labial, linea de la sonrisa, amplitud de la sonrisa, vestíbulo labial, plano oclusal y las líneas media, interincisal y de las comisuras labiales (Fig. 9).

- Análisis Fonético: complementario al dentolabial, se refiere al registro de la fonación con particular atención a las consonantes y sus combinaciones, considerando la función de los músculos mímicos en relación a los dientes; también el análisis de la pronunciación y sonido de las letras "M" e "I" (a veces también la E) son de gran importancia para obtener y determinar la posición de los labios y la ubicación e inclinación de los incisivos superiores, parámetro decisivo con respecto a la edad y sexo del paciente, que además es importante tener presente cuanto los incisivos centrales sean el punto de luz que influye en toda la arquitectura de la sonrisa.

- Análisis Gingival: arquitectura, forma, paralelismo, simetría, cénit, papilas, biotipo y color.

En general, podemos afirmar que tomar en consideración todos estos importantísimos valores y parámetros requiere una elaboración detallada y una habilidad que no puede ser resumida en un texto simple, pero algunos autores han sabido científicamente resumirlos y ponerlos a nuestra disposición en libros y artículos de gran importancia cultural.

Edición digital de imágenes
El procesamiento digital de las imágenes puede ser realizado de diferentes maneras (Fig. 3), de acuerdo a las exigencias del diseñador de la sonrisa y con diferentes software que se pueden encontrar fácilmente en la web y cuyas peculiaridades son directamente proporcionales a la experiencia estética y práctica con los mismos.

Alguno de estos son freeware o programas de pago por uso previsto. El ADSD ofrece además del Diseño Digital Dental (DDD) (Figs. 11a, b) otros factores importantes de elaboración: la importación, adaptación y elaboración de formas dentales y tipos de dentaduras en forma de imágenes reales.

Para cumplir estas funciones es necesario constituir una verdadera biblioteca con imágenes dentales que llamaremos Digital Dental Photos Database (DDPD); ásta puede comprender:
- Dental Shape Library: puede ser el mejor sistema de base de datos en la que se puede incluir 5 tipos de formas de dientes en relación a la forma anatómica y color, fácilmente modificable dependiendo de la calidad y cantidad de luz presente en la fotografía. Las fotografías de los sujetos de esta biblioteca deben ser tomadas en proyección frontal, lateral a 45° y 90°, es decir, de perfil, para que puedan integrarse o incorporarse en el status iconográfico de ADSD. Las formas dentales allí contenidas tienen que ser correspondientes a la forma natural de las mismas, como son la triangular, oval, rectangular, con variables como cuadradas o trapezoidal (Fig. 13 g).

- Biblioteca de dentaduras: existen algunas bibliotecas en la web de bocas integrales, alineadas y estéticamente ideales, como por ejemplo digident.com, donde los elementos dentales son ya preformados en relación con la morfología de los márgenes incisales (flat, square, round).

- Personal Case Reports Database: es la recolección de nuestros casos clínicos personales referentes a prótesis, cosmética dental, precedentes, virtual wax-up, mock up y dentaduras sanas que los pacientes nos autorizan a retratar para ser empleados con este propósito. Incluso con nuestros laboratorios odontotécnicos podemos intercambiar estos datos. La idea de una "comunidad de imágenes ADSD" sería de gran beneficio científico.

Esta biblioteca tendría que estar constituida por imágenes con arcadas dentales completas (con vista de los molares) y parciales (8 elementos anteriores, 6 elementos anteriores); las mismas pueden ser arcadas superiores individuales, que es el objetivo principal del smile design; también de arcadas en oclusión normal que comprenda la arcada superior e inferior (útiles para el tratamiento y restauración de edéntulos parciales o totales). Las imágenes pueden incluir el borde gingival y las encías, para tener la posibilidad de integrarlas dependiendo de nuestras exigencias en la fotografía; de hecho, pueden integrarse al interior de la cavidad oral virtual o seleccionar individualmente cada elemento dental (Fig. 12) con el fin de poderlas adaptar dependiendo de la forma, alineamiento, protuberancias, curvas ideales, puntos de contacto y respetando el componente estético.

- Bibliotecas o Carpetas dentales preformadas para prótesis removibles, están disponibles en la web proporcionadas por las empresas líder en el sector como por ejemplo, Ivoclar, Heraeus Kulzer, Vitapan, Candulor, etc.

- Smiles Library, constituidas de fotografías con rostros de modelos sonrientes que, en alta resolución, pueden ser muy útiles; de hecho, las dentaduras pueden ser seleccionadas y extraídas de la imagen del rostro generalmente realizadas por fotógrafos profesionales al estilo de la fotografía de moda. Estas se pueden descargar de "pay-web photo sites" (123RF.com, Fotolia.com, Shutterstock.com, Fotosearch.com, etc).

Otro factor importante para la metodología de Smile design es la deformación/distorsión digital o Digital Dental Image Distorsión (DDID) (Figs. 13a, b, c, d, e, f, g), que permite alterar y modificar la morfología dental de los elementos. Esta característica es de gran utilidad para la construcción de los elementos del DDID, que no debe ser solo vectorial en largo y ancho (Figs. 14a, b, c), sino eficaz en diferentes direcciones, tanto en las líneas de contorno (outlines) como en las superficies dentales, punto principal de todas las lineas de transición. Este proceso a menudo es muy útil para analizar o verificar la luz que reflejan las superficies dentales caracterizadas por micro y macrotexturas y es muy eficaz para el análisis y elaboración de los puntos de contacto interproximales y de los ángulos interincisales.

También es eficiente en la caracterización morfológica de los márgenes incisales, líneas de transición, etc, que son frecuentemente puntos de referencia de la edad, sexo y personalidad del paciente (morfopsicología). Desde mi punto de vista, esta parte del Dental Digital Image Editing es la más importante, justamente porque no se puede plasmar en la boca del paciente una sonrisa preconfeccionada constituida por elementos perfectos, por lo que es necesario, utilizar la sensibilidad artística y el know-how odontológico para modificar, modelar, plasmar, deformar, aumentar, disminuir o eliminar todo lo que contraste con la armonía de las formas. (Figs. 15a, b, c, d, e).
En muchos casos clínicos estéticos, para proporcionar una verdadera Digital Dental Calibrated Transposition (DDCT), es útil transponer los elementos dentales necesarios a la simulación de movimientos ortodónticos, algunos de los cuales tienen un interés pre-cosmético o pre-protésico, pre-protésico para implantes, etc (Figs. 16a, b).

La transposición debe ser calibrada, es decir, se deben mover los elementos dentales hacia la posición deseada y mantener sin cambios las medidas/dimensiones anatómicas; esto permite efectuar un cálculo más predecible de la futura composición dental, no solo estética sino también funcional.

A menudo la relación entre casos clínicos estéticos ortodónticos y el espacio (mesialización/distalización) necesario para la colocación de implantes y/o prótesis, es especialmente importante para implantólogos, protesistas y ortodoncista. Estos especialistas deben organizar las imágenes radiológicas (Dicom, Tac 3d), que podrán ser objeto de interacción multimedial con ADSD. Sólo después de haber planificado la posición final de los elementos dentales, el Smile design podrá reflejar las mejorías estéticas modificando en un segundo momento las imágenes con DDID.

Lo mismo aplica a la integración de los datos de simulación ortodóntica provenientes de sofisticados software como por ejemplo ClinCheck, de Invisalign (Align Tech), que pueden ser implementados al protocolo de planificación virtual; la posibilidad que ofrece la elaboración 3D referente a los movimientos dentales para lograr un alineamiento ideal en una escala milimétrica y con la superposición del antes/después, permite realizar un plan de tratamiento virtual con la finalidad cosmética y prótesis dental integrada a la ortodoncia. (Figs. 17a, b, c, d).

Virtual Planning y Digital Wax Up
Después de una breve alusión a los fundamentos de este método, llegamos a la descripción paso a paso de ADSD.

- Importación de imágenes y adaptación: adquiridos los videos-frames de las fases dinámicas de la sonrisa e importadas todas las fotos intra y extraorales según las reglas expuestas anteriormente, el Smile Designer inicia, como si fuera un arquitecto, un mapeo real del rostro y de la sonrisa, observando las peculiaridades de acuerdo con la longitud focal. El análisis estético (macro, mini, micro) se concreta en relación a valores y parámetros que autores como Powell, Goldsmith, Rufenacht, Lombardi, Arnett & Bergmann, Chiche, Pinault, Ricketts, Fradeani y otros nos han regalado y que el odontólogo estético puede usar, como reglas, escuadras y transportadores. Las imágenes de todo el rostro del paciente proporcionan también la observación analítica del "retrato", por lo tanto, es importante el color del cabello, de la piel, el maquillaje femenino, la forma de ser, etc. Después de la importación, las imágenes se convertirán en objeto de la elaboración como se describe a continuación:

- Verificación de la orientación, exposición del sujeto fotografiado (Fig. 18a). Las imágenes importadas deben ser verificadas en base a la calidad de la toma, exposición, nitidez, etc, factores técnicos incluidos en el software, y algunos de ellos ya contenidos en el firmware de la misma réflex, pueden ser corregidos y mejorados. Practicar para adquirir un mayor dominio y conocimiento será muy útil al Smile designer.

La parte clave, más allá de las características cualitativas de la imagen, es que es absolutamente importante "orientar" el rostro del paciente; algunos software para MAC permiten el simple uso de los dedos para realizar una rotación de la imagen. Otro eficaz método con doble función es utilizar el "clipping grid": esta función ofrece la posibilidad de recortar la fotografía centrando la imagen que se va a utilizar en ADSD, lo cual permite alinear horizontalmente el plano bipupilar verificando inmediatamente las simetrías correspondientes al plano sagital. Existe otro método simple pero eficaz: aumentar el zoom en la foto, la pupilas resultan con más detalle y por lo tanto rotando la fotografía es posible tener como referencia el lado superior de la ventana del software, en el que se puede verificar el alineamiento pupilar. Sucesivamente será posible, deslizando la imagen hacia el alto, confrontar la boca y los elementos dentales, verificando inmediatamente el plano oclusal paralelo.

- Mapeo macroestético (rostro): tras establecer la posición del rostro, es esencial mapear el rostro y la sonrisa con líneas y áreas de referencia, verificando simetrías y asimetrías (Fig. 18b). Lo primero que hay que hacer es marcar los puntos de referencia y determinantes morfológicos (Face makers); estos tendrán que ser memorizados en el proyecto de la fotografía como puntos fijos anatomo-topográficos, sea de tejidos blandos extraorales o intraorales obviamente cerca de dientes y encías. A partir de ahora es esencial "guardar" los diferentes proyectos de ADSD. De este modo tendremos siempre a disposición los puntos cardinales de la anatomía topográfica con los que, en un segundo momento, proporcionaremos al rostro la dimensión vertical, horizontal y análisis con sección áurea (golden proportion).

- Mapeo Miniestético (boca y sonrisa): de la distancia focal macroestetica podemos acercarnos mayormente para seleccionar la zona periorale e intraoral donde es necesario efectuar la simulación virtual después de un atento análisis dento-labial (Fig. 18c).

Las fotos tomadas estáticamente con los labios cerrados en fase de relajación, medio-cerrados espontáneamente o sonriendo y pronunciando las letras "M" y "T", se podrán comparar con los fotogramas del video; con la registración de estos datos podemos evaluar el desempeño, movimiento, curvatura y dinámica del labio inferior respecto al grupo frontal superior, la posición relativa de los incisivos centrales, su exposición y la amplitud de la sonrisa delineada de los vestíbulos o carrillos bucales.

Todos estos factores son determinantes para el diseño de la sonrisa. Con los labios cerrados también es importante verificar la relación entre los bermellones de los labios (analizados frontalmente y de perfil) y las dimensiones labiales, útiles para definir la dimensión vertical del rostro, eventuales pérdidas o excesos de sustancia, bruxismo, maxilares atróficos, alineamiento dental, micro/macrodontia, maloclusiones o la simple pérdida de turgencia labial, actualmente de atenta observación estética no solo clínica, sino también por influencia de los medios de comunicación.

Frecuentemente el enfoque multidisciplinario del caso estético requiere una primera consulta con el cirujano plástico para definir la estética del "perfil labial", la cual podría expresarse a favor de una eventual intervención de cirugía plástica de los labios o algún retoque de los mismos; remitir el paciente para una evaluación clínica completa del estado dental/esquelético y a su vez realizar un análisis estético de todo el perfil del rostro y sus ángulos (Triángulo estético de Powell, Perfil, Línea de Rickets, etc). El análisis estético dento-facial se convierte así en un pilar fundamental, donde las consultas entre especialistas del Face Aesthetic Medical Team (Fig. 1) deben ser descodificadas de la mejor manera posible para un buen diagnóstico y plan de tratamiento, resultado de una visión multidisciplinaria, teniendo en cuenta que los tejidos blandos del tercio inferior del rostro se apoyan y se mueven deslizándose sobre estructuras duras (huesos y dientes), que son el soporte esquelético del rostro.
En este sentido, el método ADSD puede ayudar a analizar lateralmente el espesor de los tejidos duros y, sobre todo, la posición de los dientes anteriores, su inclinación y perfil de emergencia óseo-gingival; de hecho, es posible elaborar una verdadera Edición de imágenes digitales analíticamente en una base milimétrica confinada a los puntos de referencia que ofrece el mapeo de la cara de perfil. La simple superposición de las imágenes y la implementación de protocolos y/o exámenes complementarios (simulaciones ortodontícas virtuales 3D, vto, cefalometrías, dental design en relación al espesor de carillas, overlay, coronas protésicas, recontouring, etc) pueden crear y/o elaborar planificaciones virtuales donde será posible predecir la futura posición de los labios y vestíbulos.

- Mapeo Microestético (intraoral): el análisis de la iconografía del rostro incluye fotografías tomadas con el uso de retractores o separadores labiales (microestética); el protagonista de este tipo de imagen será el primer plano de la boca en el que los detalles y parámetros están relacionados con las líneas horizontales y verticales previamente trazadas en el rostro del paciente. El plano oclusal idealmente paralelo a la línea bipupilar, y las líneas verticales principales, es decir, la línea media de la cara, interincisal de los dientes, área subnasal, etc, serán los verdaderos "protagonistas" de nuestro proyecto virtual. Así, el mapeo intraoral se presenta como una ampliación de lo que ya está dibujado en la cara; en la práctica, en el desktop de nuestra computadora tendremos el "mapa" en donde se distinguen las áreas y las regiones que comprenden límites, relieves y depresiones características de la morfología dentofacial.

En este momento sólo tenemos que dibujar líneas (Outlines) (Figs. 11a, b) encima de las fotos intraorales, pasando por los márgenes gingivales, papilas, márgenes interproximales incisales, perfilando los elementos dentales centrales, laterales y caninos (DDD). Si se desea realizar un dibujo absolutamente simétrico, las líneas y contornos pueden ser duplicados de una enmarcada en modo de espejo; con este modo será posible obtener la posición de los dientes contralaterales. Entre las líneas para ajustar el diseño, será muy útil crear una en relación con la "curva estética ideal" que tendrá un valor directamente proporcional a la posición del plano oclusal.

Pegar y/o sobreponer las imágenes obtenidas del Dental Digital Photo Database o establecer un módulo de trazado de outlines. En muchos casos no es necesario dibujar los elementos dentales, ya que las imágenes de los mismos son clonables, deformables, transportables y posicionables de modo especular en la arcada dental (DDCT).

Posicionar los elementos dentales mediante la reducción de la opacidad, con el fin de poderlos colocar con mejor visibilidad en la posición deseada. La opacidad es una opción para visualizar mejor las imágenes subyacentes mientras se usan instrumentos de sobreposición de las imágenes; está presente en todos los software o programas de fotoretoque y es fácilmente regulable.

Adaptar y distribuir los elementos dentales en el espacio (dimensionar y alinear) a través del uso de imágenes convertidas en semi-transparentes en opacidad, y así comparables con la original (Fig. 18d).

Guardar las imágenes en donde la semi-transparencia permita calcular la sobreposición (Figs. 20a, b), punto de salida y llegada, además de poder ver la composición dental sub-labial (sobreponiendo las imágenes microestéticas a aquellas mini y macroestéticas, pudiendo así observar arriba y abajo de los tejidos blandos labiales y periorales); indicar y memorizar en la foto el tipo de medida escogida para la escala de conversión del software con el fin de que los datos sean similares a la realidad clínica. Si las medidas fueron reportadas anteriormente con la escala analógica/digital, se podrán obtener óptimas indicaciones en relación a los puntos de referencia. Por ejemplo, la ubicación de los incisivos centrales maxilares pueden indicar la distancia entre el margen incisal o cervical y el subnasion o la línea bipupilar. Entonces, se debw recordar indicar y memorizar en la fotografía la unidad de medida elegida para la escala de conversión del software de modo que los datos sean iguales o lo más parecido posible a la realidad clínica del sujeto fotografiado.

Verificar y modificar la arquitectura gingival en relación al componente estético y tejidos orales. El posicionamiento de los cénit (nivelación de las encías), papilas y parábolas cervicales son un valor absoluto en el análisis estético para la planificación; por otra parte, son características particularmente sensibles debido a las posibilidades terapéuticas que deben ser consultadas con el periodoncista.

Una vez terminada la ubicación de los dientes y encías, deformar morfológicamente hasta el perfeccionamiento anatómico o finalización estética personalizada (DIDD), circunscrita en la Composición Dental Estética (Fig. 18e).

Cada paso de edición de imágenes relacionado con la simulación deberá ser guardado para que no se pierdan datos que podrían tener que ser modificados en un segundo momento; lo mismo debe hacerse con los formatos JPG o similares en el archivo del paciente cambiando la imagen en modo secuencial; tener diferentes fases del tratamiento y diferentes proyectos permite un análisis más confiable y revisable por el diseñador y el equipo estético, permite una mejor forma de comunicar al paciente las diferentes posibilidades terapéuticas y resulta ser esencial para verificar la colocación del prototipo analógico.(Figs. 20c, d) (Figs. 20e, f).

En este punto tenemos a nuestra disposición el Digital Wax Up (encerado digital) que podemos transferir al odontotécnico con el fin de poder confeccionar un verdadero encerado diagnóstico que, a su vez fotografiado, podrá insertarse en la cavidad oral virtualmente. Debe tenerse en cuenta que cuando sea posible transformar un archivo ADSD en CAD, la fase CAM producirá inmediatamente un producto o artefacto para acortar el tiempo y sincronizar los métodos implementando estos protocolos. Por lo tanto, disminuyendo la opacidad de la imagen y trabajando las transparencias podemos verificar si las indicaciones y las registraciones virtuales son conformes a las analógicas del modelo.

Si todo corresponde en el curso de la elaboración, se pueden esbozar más cambios para después continuar con el mock up directo o indirecto.

Posicionado el prototipo estético en la cavidad oral, visto y evaluado junto al paciente, se corrigen algunas personalizaciones y se funcionaliza desde el punto de vista de la oclusión, de las expresiones faciales, y de la relación dento-labial claramente detectables con las pruebas fonéticas. En esta fase, aparte de permitir al paciente mirarse en el espejo, es muy útil utilizar de nuevo la cámara para registrar la fisiología de la sonrisa relacionada con la fonación y expresión facial, que se convertirá en objeto de un nuevo análisis tridimensional "live" del paciente. Mientras más información se le envíe al odontotécnico, más fácil será intercambiar información referente al trabajo en curso, mientras el odontólogo está en el consultorio y revisar y estudiar los vídeos con imágenes fijas dialogando telefónicamente o a través de video conferencia. Poder disipar cualquier duda dará mayor serenidad al equipo odontológico, lo cual se traduce en un éxito clínico cuya armonía estética estará claramente demostrada en la sonrisa de nuestros pacientes.

Una vez aprobado el mock up con el consentimiento del paciente, que debe ser el primer espectador y crítico del video, se podrá tomar una nueva impresión con material o escáner intraoral (impresión óptica). Es fácil descubrir que el paciente logra, durante la reproducción del video, observar a sí mismo y ver particularidades que con el uso del espejo no toma en cuenta; en primer lugar ve el perfil y observa imágenes que no son estáticas, justamente por el dinamismo correspondiente a la espontaneidad y naturalidad.

Efectuar o realizar Digital Smile Morphing paso a paso con el fin de percibir y transmitir una simulación real correspondiente a la planificación virtual; esta fase es de gran interés y efecto para el paciente porque el morphing, siendo secuencial de las fases en curso, parece un video. Este procedimiento se lleva a cabo con la sobreposición de las imágenes elaboradas desde la primera fase analítico-estética, hasta llegar a los prototipos funcionales insertados en la cavidad oral antes de la restauración definitiva.

Desde la fase analógica del prototipo, se pasará al digital, confeccionando un artefacto o producto cosmético/protésico mediante CAD-CAM (cuya imagen podrá ser usada de nuevo en el virtual planning) (Figs. 21a, b).

En el caso de trabajos particulares donde se utilizaron técnicas de implantología asistidas por software, se podrá de nuevo disponer de un segundo prototipo en Pmma, plantillas quirúrgicas diagnósticas, implantes, etc.

El acto final de la implementación de ADSD al protocolo CAD-CAM es el posicionamiento en la cavidad oral del trabajo definitivo (Figs. 22a, b); el resultado de estas sinergías tendrá que confirmar la previsibilidad relacionada con la integración de las estructuras protésicas finales con los parámetros de integración estética y biocosmética.

Conclusiones
El análisis detallado de la sonrisa es indispensable para formular un diagnóstico clínico estético. El programa Aesthetic Digital Smile Design es un modo simple y económico de exponer al paciente un plan de tratamiento predecible, que le permite visualizar inmediatamente o en la segunda cita, los cambios estéticos y funcionales.

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* Artículo adaptado de la conferencia impartida por el Dr. Bini en la sesión "Odontología Estética del tercio inferior del rostro", durante el 15° Congreso Internacional de Medicina Estética Agorà-Amiest, celebrado en Milán (Italia). Contacto: info@studio-bini.com 

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