REVISIÓN  

En la práctica odontológica pueden surgir inconvenientes que imposibilitan o dificultan continuar con el tratamiento en la forma en que ha sido planificado. Una de las complicaciones que pueden presentarse es la relación con el bajo o nulo efecto de los anestésicos locales (AL) aplicados. Dicho fracaso puede comenzar a intuirse cuando no se perciben los efectos esperados una vez transcurrido un lapso de tiempo prudencial, según los estudios de Gay y Berini , comenzará a constatarse en los primeros cinco minutos posteriores a la aplicación. Señalan los mismos que, a los 15 minutos, el efecto ya ha de ser el máximo.

Tras la persistencia de la sensibilidad, la mayoría de los profesionales repite sin más la técnica y la sensibilidad; sin embargo, esto en muchas ocasiones no soluciona el problema. Ante tal situación es importante analizar los factores que influyen en el adecuado efecto de los anestésicos locales, clasificables según el operador o el paciente.

Factores que dependen del operador 

• Elección del anestésico local

Es importante conocer las propiedades del anestésico a utilizar, teniendo en cuenta la eficacia del mismo. Para ello, se deben evaluar los factores que aseguran que un anestésico local sea eficaz (Figura 1).

 

• Técnica incorrecta

Nos referimos al hecho de depositar la anestesia en un lugar equivocado, principalmente en el bloqueo mandibular. Esto sin duda es debido en cierta medida al desconocimiento de la anatomía de la región ³ .

Factores que dependen del paciente 

• Patológicos

Se atribuye la etiología de este fenómeno al bajo pH que presenta el tejido inflamado, lo que inhibe la penetración de la anestesia hacia la membrana de la célula nerviosa y evita su estabilización. Además, un tejido infectado posee un mayor aporte sanguíneo, lo que hace que la absorción y metabolización de la anestesia se vea acelerada ³ .

• Variaciones anatómicas anómalas

El porcentaje de fracasos del bloqueo del nervio dentario oscila entre el 10% para autores como Vinckier, del 5 al 15% para Wong y Jacobsen, o Lew, que cifra un fracaso algo más elevado, entre el 15 y el 20% de los bloques practicados Sin embargo, todos están de acuerdo en la causa principal del fracaso de la anestesia locorregional tras un bloqueo troncal, principalmente del nervio dentario inferior, se debe a la existencia de variaciones anatómicas en las estructuras de la región craneal ³ . 

• Psicológicos

Suele suceder en pacientes muy ansiosos o aprensivos, que han pasado por experiencias desagradables en tratamientos anteriores, en quienes el miedo y la desconfianza son aparentes. 

• Genéticos

Actualmente, las investigaciones se dirigen al estudio genético de posibles mutaciones que estarían involucradas en el efecto anestésico local.

Mecanismo de acción de los anestésicos locales 

Los anestésicos locales (AL) son compuestos que bloquean de manera reversible la conducción nerviosa, apreciándose la acción anestésica sobre cualquier membrana excitable, pudiendo actuar en un punto indeterminado de la neurona, centro o grupo neuronal, incluso en la membrana muscular y en el miocardio . 

Actúa deprimiendo la propagación de los potenciales de acción en las fibras nerviosas, dado que bloquean la entrada de Na + a través de la membrana, en respuesta a la despolarización nerviosa, bloqueando dichos canales. Cuando la concentración de la droga cae por debajo de la concentración efectiva, el proceso se torna reversible y se suspende el bloqueo.

La conducción nerviosa se produce como consecuencia de un aumento de la permeabilidad de la membrana, que así permitiría el ingreso del catión de sodio, la salida de K + y la posibilidad de un cambio en la polaridad de la misma frente a la presencia de un estímulo. Los anestésicos locales actuarán bloqueando tanto la generación como la conducción del potencial de acción, interfiriendo el aumento de la permeabilidad al Na + ⁴ .

Desarrollo 

Tanto las complicaciones derivadas de los antecedentes del paciente como las consecuencias de la mala elección o mal manejo del AL, son situaciones que se pueden prever. La resistencia a la anestesia local en algunos pacientes fue un interrogante que se ha querido querido en los últimos años. Pero, ¿acaso hay un factor que tanto el profesional como el paciente desconocen?

Un nuevo estudio genético puede ponernos en vías de descubrir la respuesta.

En el año 2016, la junta de revisión de Mayo Clinic revisó el estudio de secuenciación del exoma de una familia con resistencia a la anestesia local.

Incidentalmente, se identificó una mujer de 37 años con resistencia clínica aparente a los AL, luego se presentó una cirugía electiva que involucraba su extremidad superior. Para ese procedimiento, la paciente identificó insensibilidad total a la anestesia local, pese a que para este proceso se detectó ultrasonido para confirmar su diseminación. La paciente informó de un historial de bloqueos de nervios con AL fallidos colocados por su odontólogo y bloqueo fallido con AL colocado por un cardiólogo antes de la cateterización cardíaca. La mujer informó también de una historia familiar de resistencia a AL en su madre y media hermana materna.

Para el estudio realizado en Mayo Clinic, estos miembros de la familia y el padre (no afectados) proporcionarán información demográfica, médica y muestras de tejido. Las mujeres de la familia, al tener una historia positiva de resistencia a AL, indican una posible etiología genética ⁵ .

Secuenciación del  exoma  de la familia 

Los participantes del estudio brindan muestras de ADN a través de un kit de saliva Oragene para la secuenciación de todo el exoma.

La secuenciación de todo el exoma de los cuatro miembros de la familia se realizó para identificar las variantes genéticas compartidas por las tres mujeres que tenían resistencia a AL (madre y hermanas), pero que no compartían con el padre (miembro de la familia no afectado ) (Figura 2).

 

Resultados de la secuenciación

La variante genética que se identificó fue una mutación en la codificación del gen SCN5A. Es decir, solo se identificó una variante en un canal de sodio que es susceptible a la inhibición de los AL.

En la familia estudiada, la resistencia a modificaciones está asociada con la variación genética en los canales de sodio dependientes de voltaje. La causa de la resistencia es desconocida; sin embargo, la variación genética es un mecanismo propuesto ⁵ .

Las mutaciones en el gen SCN5A  

La mutación del gen SCN5A ha sido muy estudiada por su acción en los cardiomiocitos, pero su papel en el sistema nervioso se desconoce ⁵ .

Desde 1995, he encontrado que varios cientos de mutaciones en este gen causan arritmias hereditarias, como el síndrome del QT largo, el síndrome de Brugada, la enfermedad de la conducción cardíaca o el síndrome de muerte súbita del lactante.

El gen SCN5A se expresa predominantemente en cardiomiocitos. La expresión extra cardíaca incluye las células excitables del sistema límbico y varias subpoblaciones de células no excitables, como astrocitos, microglia, linfocitos T, células endoteliales, fibroblastos, macrófagos y células cancerosas.

Las alteraciones genéticas en el gen SCN5A pueden afectar la estructura, función o nivel de expresión del canal de sodio a través de diversos mecanismos funcionales ⁶ .

Conclusiones

Este artículo ofrece una serie de sugerencias e indicaciones para evitar en lo posible los casos en los que la anestesia no tiene el efecto previsto en el paciente (Figura 3).

A la luz de las nuevas investigaciones, resulta interesante interactuar con los nuevos conceptos de genética y su posible aplicación en el diagnóstico y tratamiento de algunas patologías o procedimientos clínicos en odontología.

A la hora de evaluar el fracaso del efecto de los anestésicos locales, no solo debe reemplazar la técnica y las críticas anatómicas, patológicas y psicológicas, sino también la posible falla genética.

En este caso, se expone una investigación que da como resultado el registro de un gen cuya mutación afecta la eficacia de la AL. Esta podría ser la razón por la cual la unión de AL al canal de sodio se vea afectada, al igual que su resultado clínico.

Las limitaciones de la citada investigación son que sólo se estudió una familia con resistencia a la AL y que la mutación identificada se puede correlacionar con la resistencia a la anestesia local sin ser causante.

Se necesita trabajo futuro para probar las variantes genéticas en más pacientes con resistencia a la anestesia local y éstas deberán probarse in vitro para confirmar dicha resistencia.

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Autores 

1. Profesores regulares adjuntos, Cátedra de Odontología Integral Adultos, Facultad de Odontología, Universidad de Buenos Aires, Argentina.
2. Docentes, Cátedra de Odontología Integral Adultos, Facultad de Odontología, Universidad de Buenos Aires, Argentina.

Correspondencia: sgkohen@gmail.com; www.esteticadentalkohen.com.ar

Agradecimiento especial a Ayelen Costa.

Bibliografía 

1. Gay Escoda C, Berini Aytés L. Anestesia Odontológica. Madrid. Ed Avances, 1997.
2. Manual de Anestesia Local. Stanley F. Malamed. Elsevier España 2013, Barcelona.
3. Herrera D, Torres D, Gutierrez JL. Fracaso de la anestesia local en odontología. Revista SECIB On Line 2008;2:11-23.

4. Smerilli AL, Sacot NJ. Anestésicos Locales: Historia, Acción Farmacológica, Mecanismo de Acción, Estructura Química y Reacciones Adversas. Revista de la Facultad de Odontología (UBA) 2004; vol. 19, Nº 46.

5. Clendenen S, Porter S, Robards C, Clendenen N, y col. Secuenciación del exoma completo de una familia con resistencia a la anestesia local - Minerva Anestesiologica 2016 Octubre; 82 (10): 1089-97.
6. Elena Zaklyazminskya, Sergei Dzemeshkevich. El papel de las mutaciones en el gen SCN5A en las cardiomiopatías. Biochimica et Biofysia Acta 1863 (2006): 1799-1805.