Fotobiomodulación en Odontología (11)

María Jesús Pérez Rodríguez

vie. 25 noviembre 2022

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El Láser en Odontología 11 – Este es el undécimo artículo de una Edición Especial de Dental Tribune sobre el Láser en Odontología.

— EL LASER EN ODONTOLOGIA —

Serie de 12 artículos de Dental Tribune

La luz láser produce efectos biológicos que sirven para modular procesos inflamatorios y reducir síntomas como el dolor, el edema o el trismo. Este artículo de la Presidenta de la Sociedad Española de Láser y Fototerapia en Odontología, María Jesús Pérez Rodríguez, presenta una revisión de la literatura científica sobre las indicaciones en la práctica clínica de la Fotobiomodulación, y los dispositivos más adecuados para realizar esta terapia de forma efectiva.

Los dispositivos láser y LED son herramientas que nos ayudan a mejorar nuestros tratamientos, disminuyendo el dolor, la inflamación y mejorando la cicatrización. La consecuencia directa es una reducción del tiempo de tratamiento y una pronta recuperación del paciente.

El primero que acuñó el término de LLLT (Low Level Laser Therapy) fue el médico húngaro Endre Mester (1903-1984), que es considerado “el padre de la Fotobiomodulación”. Sus primeros estudios se remontan a 1967, cuando describió el crecimiento del pelo en ratones afeitados en el área irradiada con un láser de rubí de baja potencia, en contraposición con el área no irradiada.

Hasta 2001, los dispositivos más empleados en medicina para terapias de baja potencia en especialidades como traumatología, dermatología, fisioterapia y odontología eran láseres cuyas longitudes de onda estaban en el espectro del rojo e infrarrojo, con longitudes de onda entre los 630 nm y los 1064 nm del infrarrojo lejano.

En 2004 se publicaron los primeros estudios sobre LED de la NASA, en los que el uso de LED junto con oxígeno hiperbárico mejoró en gran medida el proceso natural de la cicatrización de heridas, devolviendo más rápidamente a los pacientes al estado de actividad previo.

Esto ha hecho que los dispositivos LED se hayan introducido en la terapia de Fotobiomodulación (PBM), con la ventaja que son más económicos que el láser; algunos de ellos cuentan con dosimetría controlada que, como veremos, es uno de los hándicaps a la hora de intentar protocolizar en fotobiomodulación.

Hay varios factores que influyen en el éxito clínico de la fotobiomodulación, entre las que están las variaciones anatómicas, la localización precisa, la situación clínica y la variación individual. Para que los resultados sean más predecibles es necesario hacer una valoración de éstos y tener una comprensión de los fundamentos biológicos y químicos de la PBM.

"La consecuencia directa de la fotobiomodulación es una reducción del tiempo de tratamiento y una pronta recuperación del paciente".

Actualmente se habla del desarrollo de ingeniería tisular con fotobiomodulación mediante láseres terapéuticos, lo que permitirá que nuestro cuerpo repare o reemplace tejidos lesionados. Este proceso biológico se basa en una tríada de andamiaje, células y señales, en la que la estimulación de células diana a través de una combinación de señales moleculares, mecánicas y físicas mediante la PBM, produce una diferenciación y síntesis de proteínas y liberación de factores de crecimiento a nivel celular y tisular. La PBM tiene un papel fundamental en la regeneración de tejidos, la inhibición de la inflamación y la reducción del dolor¹.

Este artículo ofrece una revisión de la literatura científica archivada en PubMed, Google Scholar y Scopus sobre el término fotobiomodulación (PBM), que incluye los dispositivos más empleados y sus indicaciones en la práctica clínica. Se han seleccionado artículos sobre procedimientos clínicos, de los cuales hacemos una breve referencia, destacando el área de aplicación, el dispositivo empleado y el resultado de los autores. La publicación de artículos relacionados con los términos de la búsqueda ha aumentado en los últimos años y sólo en el primer cuatrimestre de 2022, ya se habían publicado 73 artículos al respecto.

Figura 1. Cronograma que muestra el aumento de artículos sobre Fotobiomodulación publicados en PubMed en los últimos cinco años.

1. PBM y exodoncia de terceros molares

La extracción de terceros molares mandibulares y sus complicaciones ha generado un número importante de investigaciones, centradas en disminuir los riesgos y complicaciones postoperatorias. Se han propuesto numerosos métodos para evitar las mismas, como farmacología, terapia con láser, acupuntura y concentrados plaquetarios para mejorar la calidad de vida de los pacientes en la primera semana postextracción.

En este estudio², los investigadores han empleado, el láser de arseniuro de galio y aluminio (GaAlAs) (AMD Picasso, Dentsply Sirona, EE UU) con una longitud de onda de 810 nm, potencia de 0,5% ± 20% W y densidad de energía de 4 J/cm². El procedimiento de PBM fue aplicado en el sitio quirúrgico inmediatamente después de la cirugía. La fibra del láser se colocó intraoralmente a una distancia de 1 cm del alvéolo dental extraído. Luego, la punta se hizo circular continuamente alrededor del alvéolo dental (en un área de 2 cm de diámetro) durante 30 segundos. La energía total liberada fue de 12,8 J. Para el grupo de control, se aplicó el mismo procedimiento, pero la punta del láser no se activó. Cada paciente fue irradiado tres veces con PBM, inmediatamente después de la cirugía y 1 y 2 días después de la cirugía.

Los parámetros del láser utilizados en este estudio son efectivos y pueden usarse como guía para el manejo del nivel de dolor, la inflamación y el trismo después de la extracción dental con PBM. Los resultados clínicos sugieren que puede haber un vínculo entre una disminución en los niveles de IgA salival y una disminución en los procesos inflamatorios después de la irradiación con PBM, lo que significa que PBM tiene el potencial de reducir la inflamación y ayudar a la cicatrización después de la extracción quirúrgica de los terceros molares retenidos.

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2. PBM y tratamiento endodóntico

El láser de diodo se puede utilizar en endodoncia tanto por su efecto bactericida dentro del sistema de conductos radiculares como para acelerar la reparación del tejido óseo perirradicular mediante fotobiomodulación.

La PBM utiliza energía de baja intensidad para inducir proliferación celular y mejorar la diferenciación de las células madre. Las longitudes de onda de la luz roja o del infrarrojo cercano son las más utilizadas (600-1100 nm). Se ha demostrado que el uso de una fluencia en el rango de 0.04-50 J/cm² es apropiado para generar una respuesta biológica óptima³.

"La ingeniería tisular con fotobiomodulación mediante láseres terapéuticos permitirá que nuestro cuerpo repare o reemplace tejidos lesionados".

Los autores de estos dos casos revisados a los 6 meses con CBCT, aplicaron 6J/cm², creando un efecto bioestimulante, así como la aceleración de la reparación y la neoformación ósea con la recuperación del espesor de la cortical lingual y la fenestración en vestibular. Esto se explica debido a que la energía de baja intensidad estimula la liberación de los factores de crecimiento implicados en la formación de células epiteliales, fibroblastos, colágeno, y a la proliferación vascular, así como a la disminución de la respuesta inflamatoria. Esto generó un aumento de los osteocitos que mejoraron la reparación ósea y formación de tejido óseo, acelerando la regeneración de los defectos.

De la resolución de los casos podemos inferir que el efecto del láser de diodo de 940 nm podría ayudar a acelerar la cicatrización de los tejidos afectados por la periodontitis apical. Se debe tener en cuenta que la aplicación de LLLT es un complemento a la terapia de endodoncia convencional y no un reemplazo.

3. PBM y pulpotomías en dientes primarios

Este estudio tenía el objetivo de evaluar las tasas de éxito clínico y radiográfico de la pulpotomía con hidróxido de calcio (CH) y bioestimulación, y compararlas con las pulpotomías con CH, formocresol (FC), agregado de trióxido mineral (MTA) sin PBM en molares primarios⁴.

La pulpotomía es un tratamiento pulpar vital que se realiza en caso de caries o exposición mecánica de la pulpa coronal, siempre que la pulpa radicular aún esté sana. Hay varias técnicas y materiales de recubrimiento utilizados para la pulpotomía, pero el método estándard sigue siendo controvertido en la actualidad. El agente de recubrimiento ideal debe ser biocompatible con la pulpa y los tejidos circundantes; promover la cicatrización de la pulpa radicular; ser bactericida, fácil de usar, económico; y debe permitir el proceso fisiológico de reabsorción radicular.

Los autores emplearon un semiconductor de baja intensidad (Doris Diode Laser, CTL 1106 MX; Varsovia, Polonia) de PBM. Este dispositivo genera radiación continua de 820 nm de longitud de onda con potencia regulada. El diámetro del haz del dispositivo es de 2,5 mm y la sonda tiene un ángulo de 45°. La intensidad de energía dada a cada muñón pulpar se ajustó a 2,5 J/cm² aplicando una potencia de salida de 10 mW durante 12 s, colocando la sonda láser a 1 mm del tejido objetivo con un área de tamaño de punto de 0,047 cm².

Las acciones efectivas sobre la pulpa dental incluyen acelerar la cicatrización de heridas, preservar la vitalidad. El uso de PBM a los parámetros citados ha aumentado el éxito de la pulpotomía CH de una manera clínicamente comparable a MTA y FC. Además, en el éxito radiográfico, CH + PBM mostró resultados superiores en comparación con la pulpotomía CH sin PBM, al no reducir la inflamación del tejido pulpar.

4. PBM y reducción del dolor en ortopedia facial

La expansión maxilar rápida (RME) es el tratamiento de elección para la corrección de la deficiencia maxilar transversal y la mordida cruzada posterior en sujetos en crecimiento. Este tratamiento generalmente se realiza utilizando un dispositivo expansor maxilar anclado al diente⁵.

El grupo control fue tratado con irradiación LED en el momento del posicionamiento del un regulador de presión electrónico (EPR) con la lámpara de luminoterapia ATP38 (Biotech Dental, Salon-de-Provence, Francia). Este dispositivo consiste en un sistema multiplaca que emite luz policromática fría con una combinación de longitud de onda de 450 a 835 nm. Para los fines de esta investigación, el esquema de fotobiomodulación utilizado, de acuerdo con las indicaciones del fabricante, implica 6 min de irradiación obteniendo 48 J/cm² de fluencia, medida igual a la suma de las fluencias creadas por la fuente de luz (16 J/cm²) de cada uno de los tres paneles activos (16 J/cm² × 3 = 48 J/cm²). Estos estándares se basan en una distancia especificada de 4 cm de los paneles laterales de las mejillas y del panel lateral de los labios. Se usaron 3 ciclos consecutivos de PBM porque 48 J/cm² son más bajos que el rango de fluencia usado para ortodoncia PBM, para un tiempo total de 18 min y 144 J/cm² de fluencia (48 J/cm² × 3 ciclos) con 1 min de suspensión entre cada ciclo.

"La fotobiomodulación tiene un papel fundamental en la regeneración de tejidos, la inhibición de la inflamación y la reducción del dolor".

La diferencia de este dispositivo radica en que consta de paneles LED, con 7 longitudes de onda que se combinan, según una dosimetría perfectamente controlada por un programa informático.

De hecho, la lámpara de luminoterapia ATP38 permite una irradiación simultánea de todas las suturas circunmaxilares en tiempos clínicamente aceptables, difícil de conseguir con otro tipo de dispositivos láser. El parámetro de dependencia del operador, que ciertamente puede representar un sesgo para la evaluación estadística y una restricción de reproducibilidad del estudio en sí, fue eliminado por la estandarización del protocolo de irradiación.

La ventaja radica en el control de la dosimetría, teniendo que ocuparse el clínico de la colocación de los paneles a la distancia de trabajo recomendada de 40 mm.

Figura 2. La lámpara de luminoterapia ATP38 se utiliza para reducir el dolor en ortopedia facial.

5. PBM y enfermedades mucosas autoinmunes

Una amplia gama de enfermedades autoinmunes pueden afectar la cavidad oral, aunque las más comunes son el liquen plano oral (OLP), el penfigoide de las membranas mucosas (MMP), el pénfigo vulgar (PV) y la epidermólisis ampollosa adquirida (EBA). Además, las lesiones orales pueden ser la primera y ocasionalmente la única manifestación clínica de varios trastornos inmunológicos que afectan la piel y la superficie mucosa⁶.

La PBM es un tratamiento que utiliza un láser continuo o un diodo emisor de luz (LED) con una longitud de onda de entre 600 a 1000 nm aplicado con el propósito de conseguir analgesia, estimulación de la reparación de tejidos y/o reducción de la inflamación, terapia que muestra varias ventajas sobre las terapias para OLP actuales, como la no invasividad y la ausencia de efectos secundarios.

En esta revisión, la mayoría de los láseres empleados en los casos y series de casos eran láseres de diodo de entre 810 nm y 940 nm, si bien fue muy difícil protocolizar las dosis y número de sesiones empleadas.

La PBM de las lesiones gingivales autoinmunes ha demostrado una reducción significativa del dolor y una mejoría de los puntajes clínicos de las lesiones intraorales después de la terapia, sin mostrar diferencias significativas en comparación con los corticoides tópicos.

6. PBM y mucositis en niños con leucemia

La patobiología de la mucositis se divide en cinco fases: iniciación, en la que las especies reactivas de oxígeno destruyen el ADN. Después de eso, la generación de mensajes y la amplificación de la señal ocurren a través de la producción masiva de citocinas proinflamatorias como la interleucina (IL)-1 beta, el factor de necrosis tumoral-alfa y la IL-6. Luego, la ulceración debido a la apoptosis de las células basales, y, finalmente, la curación⁷.

El grupo de prueba incluyó a veintidós pacientes que recibieron PBM en los que se usó el láser de diodo portátil Dr. Smile Simpler, además del tratamiento sintomático. El mismo examinador llevó a cabo el examen, la evaluación del grado de mucositis oral (MO) y la irradiación de todos los pacientes. Cada paciente en el grupo de prueba recibió 4 sesiones de irradiación durante 4 días consecutivos para los sitios de lesiones de MO con una longitud de onda de 980 nm, una potencia de 1,5 W durante 30 s y una densidad de energía de 4,5 J/cm² en modo continuo y sin contacto.

La PBM es una herramienta prometedora en el tratamiento de la MO en niños que reciben quimioterapia para la leucemia linfoblástica aguda cuando se usa además del control de la MO de rutina. Redujo significativamente la puntuación del dolor e hizo que el proceso de curación fuera más rápido. De este estudio destacamos la relevancia de la PBM en la prevención de la mucositis en la oncología pediátrica, como un método seguro y no invasivo para los niños.

7. PBM e hipersensibilidad post-blanqueamiento

Los principales agentes utilizados para el blanqueamiento dental son el peróxido de hidrógeno y el peróxido de carbamida. Estas moléculas tienen un bajo peso molecular y penetran en el esmalte y la dentina, provocando la descomposición de los productos químicos orgánicos adheridos a los dientes. A través de reacciones óxido-reductoras, las moléculas pigmentadas se quelan, absorben más luz y se difunden desde la estructura de la dentina, promoviendo un efecto blanqueador. Sin embargo, la difusión de los radicales de oxígeno no se limita a la dentina, también interactúa con el tejido pulpar.

Al interactuar con las células de la pulpa dental, los radicales de peróxido de hidrógeno promueven reacciones inflamatorias y los pacientes refieren dolor agudo. A pesar de ser temporal y de corta duración, una respuesta dolorosa a un estímulo externo conduce a la hipersensibilidad dental. La hipersensibilidad dental es un efecto secundario frecuente durante y después del blanqueamiento dental en el consultorio con una alta concentración de peróxido de hidrógeno (superior al 35%). Se han propuesto varios tratamientos para evitar la sensibilidad inducida por el blanqueamiento dental en la consulta, como la fotobiomodulación con terapia láser de baja intensidad⁸.

La irradiación LED se aplicó antes del blanqueamiento. Para este proyecto se elaboró un dispositivo específico, que no tenía luz indicadora ni hacía ruido. Dieciséis diodos emisores de luz puntuales irradiaron toda la arcada dental simultáneamente. Los focos LED se colocaron perpendiculares a los dientes cervicales y se mantuvieron en posición con ayuda de una cubeta individual de silicona. La energía irradiada fue de 4 J/cm², con una potencia de 160 mW, densidad de potencia de 16 mW/cm², con longitud de onda de 940 nm. El área irradiada fue de 1 cm². El tiempo de irradiación fue de 10 min.

La PBM podría ser una alternativa capaz de reducir el daño y la inflamación relacionados con el blanqueamiento en el tejido pulpar, minimizando el riesgo y la intensidad de la sensibilidad dental derivada del blanqueamiento.

8. PBM y trastornos temporomandibulares

La Academia Americana de Dolor Orofacial (AAOP) define el Trastorno Temporomandibular (TTM) como una serie de condiciones clínicas que involucran a los músculos masticatorios, la articulación temporomandibular (TMJ) y las estructuras asociadas del sistema estomatognático⁹.

Se manifiesta por diferentes signos y síntomas, siendo el dolor la principal característica y el mayor motivo para buscar tratamiento. Por lo tanto, los TTM se consideran la principal causa de dolor no dental en la región orofacial El dolor puede manifestarse en la región de la ATM (cara, cabeza, cuello y orejas), durante la apertura y el cierre de la mandíbula; además de limitaciones en los movimientos mandibulares, ruidos articulares y dificultades en el habla, masticación y deglución

La LLLT activa correspondió a la aplicación bilateral del láser de baja intensidad de Arseniuro de Galio-Aluminio (GalAs) (Pulse Line Laser de IBRAMED). El protocolo utilizado consistió en la modalidad de aplicación puntual, en cinco localizaciones en la ATM: polo lateral, puntos superior, anterior, posterior e inferior de la posición condilar; y en los sitios dolorosos afectados en los músculos masetero, temporal, esternocleidomastoideo y trapecio.

Con una longitud de onda de 830 nm (infrarrojo) e irradiación con dos objetivos distintos en fases: la primera (1ra a 5ta sesión) con una dosimetría de 6J y fluencia de 51 J/cm², con el fin de obtener analgesia del cuadro doloroso y la segunda (de la 6ª sesión) con dosimetría de 4J y fluencia de 34 J/cm², para bioestimular las ganancias funcionales promovidas por la logopedia. La LLLT inactiva se produjo de forma simulada proporcionando un efecto placebo.

9. PBM y disfunción del gusto post-Covid

Entre los síntomas más comunes de la Covid-19 se encuentra la disfunción gustativa, que tiene una presentación clínica variada. Además de que su fisiopatología aún no está clara, no hay suficiente información sobre la eficacia y seguridad de los tratamientos disponibles. Este estudio tenía como objetivo informar sobre una serie de casos en los que se usó PBM para el manejo del deterioro del gusto relacionado con Covid-19¹⁰.

Luego se propuso a los pacientes PBM en la mucosa de la lengua . Se utilizaron dispositivos Therapy EC (DMC, São Paulo, Brasil) y Laser DUO (MM Optics Ltda, São Paulo, Brasil) a 660 nm, en modo contacto, con 100 mW de potencia y 2 J por punto . Se iluminaron un total de 7 puntos en el dorso y 3 puntos en cada borde lateral de la lengua. La PBM parece ser una modalidad terapéutica prometedora.

10. PBM con un dispositivo “at home” de la parálisis de Bell

La parálisis de Bell (PB) fue descrita por primera vez por Sir Charles Bell (1774-1842) como un trastorno idiopático del nervio facial periférico que causa parálisis repentina de los músculos faciales monolaterales. La incidencia de PB es de alrededor de 20 a 30 casos por cada 100.000 personas al año, independientemente de la edad y el sexo¹¹. Un diagnóstico rápido y una pronta intervención terapéutica parecen ser vitales para lograr un resultado óptimo.

Se han propuesto dos tipos farmacológicos principales, esteroides y antivirales, para mejorar la recuperación de la PB, elegidos en base a la hipótesis de su etiopatogenia, que consiste en inflamación e infección viral, y también por la razón de que, en la saliva y el fluido endoneural del nervio facial de pacientes con PB, se observó la presencia del virus del herpes simple.

Recientemente, se ha sugerido también la fotobiomodulación para el tratamiento de la parálisis facial, demostrando una disminución inmediata del dolor así como un efecto antiinflamatorio.

El dispositivo B-Cure Laser Pro abre la posibilidad del uso razonable y ambulatorio de la fotobiomodulación en distintos procedimientos odontológicos.

El protocolo fue tratar la enfermedad con un “PBM autoadministrado”, en el que la paciente recibió el dispositivo y las instrucciones para su uso. El mismo día, la paciente inició el tratamiento aplicándose el dispositivo láser (B-Cure Laser Pro, Good Energies Ltd., Haifa, Israel) por su cuenta. Este dispositivo es un láser de clase II según la clasificación ANSI, que emite en la porción del espectro del IR cercano (808 nm) con un haz de orientación LED verde para indicar la zona irradiada de 4,5 cm²; su potencia de salida de 250 mW se emite en micropulsos con una frecuencia de 15 kHz (energía por minuto de 14,4 J y fluencia por minuto de 3,2 J/cm²).

El tratamiento se realizó dos veces al día mediante aplicaciones cutáneas, cada 15 minutos (fluencia total: 48 J/cm²), poniendo el dispositivo en contacto con la piel del lado derecho en la zona correspondiente a la glándula parótida.

Este dispositivo abre la posibilidad del uso razonable y ambulatorio de la fotobiomodulación en distintos procedimientos odontológicos.

Figura 3. El dispositivo B-Cure Laser Pro abre la posibilidad del uso ambulatorio de la fotobiomodulación para distintos procedimientos odontológicos.

Conclusiones

La fotobiomodulación es un tratamiento coadyuvante a nuestras prácticas odontológicas, que mejora los procesos inflamatorios, reduce el dolor y acelera la cicatrización de los procedimientos quirúrgicos.

Las longitudes de onda más adecuadas para el tratamiento de PBM son las que oscilan en el espectro del rojo y el infrarrojo cercano, que van de 630 a 1100 nm.

Los dispositivos más utilizados son los láseres de diodo con sus distintas piezas de mano, en longitudes de onda de 810 a 940 nm, si bien los LED en estos rangos de las longitudes de onda se están haciendo un hueco en la práctica clínica. Se necesitan más estudios multicéntricos para diseñar protocolos con PBM.

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La Dra. María Jesús Pérez Rodríguez es Licenciada en Medicina y Cirugía, Doctora en Odontología, Máster en Láser en Odontología (MLO/EMDOLA) Práctica privada en Benavente, Zamora. Directora de Clínica Odontic. Presidente de la Sociedad Española de Láser y Fototerapia en Odontología.

Ver Bibliografía debajo

Serie de artículos de Edición Especial sobre Láser en Odontología

	01. Beneficios del uso del láser — Javier de Pisón
	02. Introducción al uso del láser — Antoni España
	03. Aplicaciones del láser en Cirugía Bucal — Antoni España
	04. Rejuvenecimiento del labio superior — Kathrin Trelles y Mario Trelles
	05. Utilización del láser en Implantología — Daniel Abad
	06. El uso del láser en Periodoncia — Alfredo Aragüés
	07. Terapia Fotodinámica — Marta Pascual
	08. Láser en Odontología Conservadora — Josep Arnabat
	09. Láser en Endodoncia — Jaime Donado
	10. Láser en Prótesis Dental — Hernán Giraldo
	11. Fotobiomodulación en odontología — María Pérez
	12. Láser en Ortodoncia - Diana Montoya
13. EDICIÓN ESPECIAL de DENTAL TRIBUNE sobre Láser en Odontología Incluye todos estos artículos, promociones, descuentos y extras

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Bibliografía

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