Implantes zigomáticos en la práctica común de la odontología

  IMPLANTOLOGIA ORAL  

El manejo del paciente edéntulo total o parcial es un gran reto para la odontología, ya que el paso de los dientes a los implantes dentales es filosóficamente muy difícil, teniendo en cuenta que en las escuelas de odontología siempre nos han inculcado el concepto de que hay que cuidar al máximo la estructura dental. Pero, ¿qué sucede cuando un paciente llega a los 70 años, con solo unos pocos dientes y prótesis removibles, sabiendo que tendremos que someterlo a procedimientos que tal vez su cuerpo ya no tolere? ¿No debíamos haber tomado decisiones antes, cuando aún existía hueso y la salud estaba en mejor estado? Al final, hay que tomar decisiones bajo cualquiera de los conceptos que tengamos.

Así, iniciaremos hablando de los tratamientos comunes que se le ofrecen al paciente atrófico severo o a quien está perdiendo los dientes, que en nuestro concepto es más difícil de manejar que el que llega a la consulta con una prótesis y maxilares ya en proceso de reabsorcion.

Entre las técnicas clásicas para el manejo del paciente edéntulo, podemos destacar la regeneración ósea, injertos en bloques tomando tejido de sitios intra o extraorales, regeneración ósea guiada con membranas de teflón, elevación de senos maxilares. Estas técnicas han sido ampliamente estudiadas y tienen tasas de éxito óptimas, pero plantean estas inquietudes: ¿Es esto lo que los pacientes desean? ¿Todos los pacientes son óptimos candidatos para estos tratamientos? ¿Qué sucede con las comorbilidades asociadas?

"Es tan complejo el manejo de paciente atrófico como el que tiene enfermedad periodontal o caries, en donde finalmente se deciden las extracciones y el manejo de implantes”. 

Además de lo anterior, hay que considerar los tiempos, la temporalización, los múltiples procedimientos, las fallas. Y, ¿qué pasa si al paciente le dijéramos que, independientemente de si tiene hueso disponible o no, existe una técnica que en solo horas y sin injertos de hueso puede volver a hablar, comer y reír sin complejos?

Existen muchas técnicas disponibles que suplen estas necesidades, desde el famoso All-on-4 del Dr. Paulo Malo, al uso de implantes pterigoideos del Dr. Thomas J.Balshi o las técnicas alrededor de las fosas nasales del Dr. OT Jensen, entre otras.

Pero, ¿qué pasa cuando dependemos solo del hueso residual de los alveolos y no se logra la fijación primaria, se fracturan las tablas óseas y se pierde un implante utilizando estas técnicas? Para nosotros, la única solución en los planes A, B ó C, son los implantes zigomáticos.

Es importante que no se tome esto como un concepto mercantilista, ya que se trata de una técnica vital para los doctores dedicados a la práctica de la implantología, y más aún para quienes manejan el adulto mayor o el paciente atrófico severo.

Los implantes zigomáticos fueron originalmente descritos por Branemark y usados en pacientes con deformidades por traumas o tumores. Hoy, han ganado mucha relevancia y se deberían tener en los consultorios de todos aquellos que hacen casos complejos y de quienes manejan fallas y complicaciones, las cuales aumentan por la falta de conocimiento de la técnica, anatomía, pobre calidad del hueso, sobrecargas, bruxismo, falta de planeación y, lo más importante, no estar preparado para un cambio del plan quirúrgico con implantes zigomáticos.

No poder concluir un tratamiento planeado, abandonar un plan quirúrgico o enfrentar una complicación sin tener los materiales necesarios o, peor aún, el entrenamiento en el manejo de estas técnicas, hace que el paciente pierda la confianza en el doctor, lleva a sobrecostos e incluso a problemas médico-legales.

Las situaciones más comunes en las que indicamos los implantes zigomáticos son:

1. Cuando encontramos hueso muy medular y no logramos fijación primaria.
2. En situaciones adversas y accidentes durante la preparación de los lechos implantarios que eviten la colocación del implante. Ejemplo: fracturas de tablas óseas, pérdida de fijación primaria intra-operatoria.
3. En fallas de los implantes que podría resultar en mayor atrofia, defectos severos del seno maxilar.
4. En atrofias severas, en las cuales planeamos 1, 2 o varios zigomas, lo cual es más predecible y sencillo para nosotros, pues sabemos para dónde vamos y a qué nos estamos enfrentando.

Teniendo en cuenta lo anterior y siendo conscientes a través de los años de práctica del manejo de complicaciones de fallas, nuestras y de otros colegas, vemos la necesidad de describir los procesos de planeación y toma de decisiones en los pacientes edéntulos o que están perdiendo los dientes. Asimismo, hacemos un llamado de atención a la comunidad inmersa en la implantología, y especialmente quienes manejan adultos mayores, pacientes que pierden todos sus dientes o con atrofias severas, para que tomen un entrenamiento en esta técnica tan predecible y con tan altas tasas éxito en manos expertas.

Es tan complejo el manejo de paciente atrófico como el que tiene enfermedad periodontal o caries, en donde finalmente se deciden las extracciones y el manejo de implantes.

Todo inicia en la planeación y en la toma de decisiones para nuestros pacientes:

Y, ¿cómo planeamos?

Siempre que vamos a colocar implantes en el maxilar superior, aparte de la historia clínica completa, los montajes en articuladores, hay que hacer una tomografía que incluya órbitas y huesos malares, pues el plan A de una cirugía se puede alterar en cualquier momento y debemos estar preparados para un plan B, y muchas veces un plan C, que son los implantes zigomáticos.

Al planear el caso, se decide la fabricación de la prótesis transicional, la cual sea fija o híbrida, la llevamos lista a la cirugía, se carga sobre los implantes de forma directa, pulimos y adaptamos en laboratorio "in-house".

Algo importante es hacer un "check list" con lo siguiente:

1. Medir dimensión vertical, ya sea que la vamos a conservar, disminuir o aumentar.
2. Mirar la línea de sonrisa y planear las adecuadas reducciones óseas en pro de ocultar siempre bajo el labio la línea de transición.
3. Mirar la proyección del labio para reducir hueso vestibular o aumentar la proyección con la prótesis.
4. Tener en cuenta las parafunciones del paciente, como bruxismo, y en la mayoría de los casos colocar toxina botulínica en los músculos maseteros para evitar que el excesivo apretamiento pueda provocar fallas; en todos los casos colocamos placas oclusales estabilizadoras en el postquirúrgico.
5. En caso de existir enfermedad periodontal y decidir colocar implantes inmediatos, hacemos una fase previa de higiene oral e iniciamos antibióticos tipo amoxicilina más ácido clavulónico, al menos 3 días antes del procedimiento para así reducir la carga bacteriana.
6. Como se dijo antes, la técnica más sencilla para nosotros es planear para implantes zigomáticos, pues tenemos medidas, planeación correcta, entendimiento por parte del paciente y generalmente lo realizamos en quirófano bajo anestesia general, y en especial para los casos de atrofias severas y que requiera 4 implantes.

Para los casos de 2 zigomas y 2 implantes anteriores, normalmente planeamos la cirugía bajo anestesia local y sedación intravenosa, y en caso de requerir un plan B, se realiza bajo el concepto de un alto en el camino, medición, planeación, preparación, anestesia y solución.

Por ejemplo, si se presentó una dificultad intraoperatoria que evitó seguir el procedimiento normal en un caso de All-on-4, tomamos la decisión de incorporar en el proceso implantes zigomáticos, normalmente 1 ó 2; revisamos la tomografía, medimos la distancia de la cresta al hueso malar, sacamos el instrumental de zigoma, implantes y aditamentos protésicos, anestesiamos de manera extraoral el área zigomática, reforzamos esta área también intraoral, reflejamos el colgajo con una relajante hacia el pilar maxilo malar, disecamos la zona de la inserción del masetero al malar, retraemos con instrumentos básicos de cirugía maxilofacial e iniciamos una técnica combinada intra-extramaxilar, en la cual realizamos una osteotomía con fresa de diamante de toda la pared anterior del seno y no más ancha que el implante.

Además, guiamos la posición del implante, llegamos a la unión del seno maxilar y el hueso malar para asegurarnos poder ver el pilar en donde va a ir el implante, retraemos la mucosa, tratando de dejarla intacta y preparamos, dejando prácticamente todo el implante sumergido en el seno, y especialmente la plataforma (Figura 1). Así, evitamos la mucositis que se pueda presentar con técnicas extramaxilares puras y la no deseada emergencia palatina de los implantes en la técnica original de Branemark.

 

Figura 1. Nótese la técnica combinada intra/extramaxilar de los implantes zigomáticos, la cual evita que las plataformas emerjan en el paladar, lo invadan y, a la vez, evita estar en posición muy externa a la pared del seno y que se pueda exponer, provocando mucositis.

Luego conectamos los Multi-Unit protésicamente guiados, tratando que salga la emergencia por las caras oclusales de los molares o un poco hacia palatino, y los anteriores siempre hacia palatino del diente, para evitar el aflojamiento de éstos al estar en íntimo contacto con las chimeneas o las barras.

Luego se procede a cargar la prótesis en boca, se prepara el acrílico de alto impacto y se procede inmediatamente a la conversión en laboratorio "in-house", para lograr una prótesis fija sin paladar y que el paciente no se la tenga que retirar. Todo esto en pocas horas; en nuestras manos, el procedimiento toma normalmente en cuatro horas de principio a fin (Figura 2).

Figura 2. Aspecto final de la prótesis transicional realizada "in-house"; nótese la terminación convexa para evitar retención de alimentos.

Conclusión

La odontología de hoy necesita especialistas que puedan solucionar problemáticas que viven muchos pacientes, y en especial quienes llegan a vivir esta enfermedad tan grave y vergonzosa llamada edentulismo. Más que ofrecer tratamientos que a veces son innecesarios, se debe hacer un llamado de atencion a las escuelas de odontología para mejorar el entrenamiento y conocimiento de estos tópicos, permitiendo que se brinde más calidad de vida a los pacientes, interviniendo menos y asegurando mayores tasas de éxito.

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1. El Doctor Santiago González Ossa, DDS, OMS, Cirujano Maxilofacial, que ejerce en Manizales, Colombia, es conferencista nacional e internacional en el manejo de atrofias severas de los maxilares y, junto al doctor Arango, imparte un curso de entrenamiento certificado sobre estas técnicas con cirugías en vivo. Contacto: doctorsantiagogonzalez@hotmail.com; Instagram: @IMPLANTTEK

2. El Doctor Carlos Eduardo Arango González, DDS, odontólogo y especialista en rehabilitación oral, ejerce en Manizales, Colombia.